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器官移植术的麻醉

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1 拼音

qì guān yí zhí shù de má zuì

器官移植术的麻醉

2 肾移植术麻醉

2.1 肾移植术病人的特点(同种异体)

1、多为急、慢性肾炎患者,肾功能衰竭到不可逆的阶段或是独肾或双肾遭到意外的损伤

2、体质弱,多靠间断透析维持生存。

3、常合并有高血压贫血尿毒症电解质紊乱及酸碱平衡失调

4、年龄以15-45岁的手术效果好,老、细的肾移植成活率较低。

2.2 麻醉前准备

1、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。

2、术前24小时进行血透析,使血钾降到正常范围(3.5-5.5mmol/l),血尿素降到60mg%以下,血肌酐降到10mg%以下。

3、术前血红蛋白不应低于80g/l,严重贫血者应输去白血细胞血,不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应

4、高血压患者应适当应用降压药,以改善心功能。

5、术前应用免疫抑制药,以预防排异反应:

(1)术前1-2日口服硫唑嘌呤(azathioprine,imuran)3-5mg/kg.d;去氢皮质素(predinisone)0.5mg/kg.d。但应注间硫唑嘌呤大量应用时可致白细胞减少,而易感染

(2)术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重,避免过量以致出现血小板减少和出血倾向。

2.3 麻醉用药的选择

1、以下药物不宜使用:

(1)主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物,直接损害肾脏者,如苯巴比妥。

(2)影响血流动力学和肾循环,间接损害肾功能者。

(3)有抑帛呼吸或其它副作用而加重体内生化改变者。

2、药物不经体内分解从肾排出少于15%者可以使用。

3、应选用经肝脏解毒作用时间短又不影响肾功能的药物,如速可眠、安定等。吗啡哌替啶经肝代谢,对肾小球滤过率稍有影响,宜少用。

4、阿托品东莨菪碱对肾功能无影响。异丙嗪氯丙嗪抑制抗利尿激素的分泌,使尿量增加。氟哌啶有抗肾上腺素的作用,能促进肾脏血液灌流、稍有降压作用,可以选用。

5、吸入麻醉药中的氯仿甲氧氟烷对肾脏有直接损害,属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用,但应避免深麻醉。

6、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害,属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用,但应避免深麻醉。

6、氟烷环丙烷能使心肌儿茶酚胺敏感性增高,乙醚能促进儿茶酚胺释放,故应慎用或不用

7、硫喷妥钠睡眠时间与尿毒症的程度呈正比。硫喷妥钠易使血透析之动静脉栓塞

8、芬太尼、氟哌啶等安定镇痛药在体内分解后再经肾排出,故用之无顾虑。

9、吗啡、哌替啶、乙醚、氧化亚氮免疫抑制作用有益。

10、肌肉松弛药中三碘委胺酚全部未经分解即经肾脏排出,不宜使用。其它肌松药如维库溴胺、泮库溴铵阿曲库铵皆适用于肾移植术。琥珀胆碱有使血钾升高的作用,因尿毒症病人常常伴有高血钾,且透析后的病人的假性胆硷脂酶下降,干扰胆硷分解,故应慎用。

2.4 麻醉方法

1、全身麻醉:静脉诱导,n2o-o2-吸入麻醉药加肌松药维持麻醉。

(1)优点:

①能供给满意、无痛的手术条件。

②良好的肌肉松弛作用。

③保证呼吸道通畅和充分供氧。

④国外主要采用全麻。国内对不适于硬膜外阻滞者采用全麻。

(2)缺点:

①全身麻醉对生理影响较为复杂。

②具有气管插管之不利因素,如插管反应、术后肺部并发症增加等。

2、神经阻滞:

(1)蛛网膜下腔阻滞:由于手术时间较长、术中血液动力变化较大、病人体南弱,蛛网膜下腔阻滞的可控性不及硬膜外阻滞方便,故基本不选用。

(2)硬膜外阻滞:

①优点:

a.无全身麻醉的缺点。

b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。

c.根据病人脊柱长度可选用单管法(t12-l1)或双管法(t11-12-l2-3)。可分次小量给药,可控性较强。上界平面达胸8-9,下界达骶4-5。

d.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌,又有利于扩张血管作用。

②缺点:

a.阻滞平面过高时能引起血压下降,在低血容量时更不易维持血压平稳。

b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此,术前应纠正凝因障碍,穿刺和置管要轻巧。

2.5 麻醉管理

1、术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定

2、恰当补液:如24小时尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入量。应按体表面积蒸发量计算补液,预防肺水肿心衰的发生。

3、在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白血球血。

4、血浆白蛋白能增加胶体渗透压,使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内,能使水肿减轻或消失,对肾衰、水肿的病人有较好疗效,可小量(20ml)应用。

5、术中尽可能不用血管活性药,尤其不宜使用强α受体激动药。必要时可用多巴胺恢压敏等有舒张肾血管作用的升压药。

6、合并有心、血管疾病者,术中应监测ecg,以便及时发现心律失常。高血压、低血压、缺摒、电解质紊乱皆可引起心律失常,应及时针对原因纠正之。

7、特殊药物的应用:

(1)预防排异反应:肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000-1500mg。

(2)血管吻合完毕开放循环时快速静脉滴注甘露醇100-200ml,如移植肾排尿少时再给速尿40-80mg静脉滴注。如果移植肾功能较差时则只给速尿,不用甘露醇,以避免发生甘露醇肾病

8、作好紧急意外处理,如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。

9、自家肾移植者,多因单侧肾动脉狭窄而患高血压症。其肾功能较好,也不存在排异问题,故麻醉并无困难。硬膜外阻滞或全身麻醉皆可选用。

10、供肾者的麻醉:

(1)要求安全舒适。

(2)肾摘下之前应静脉注入适量(1mg/kg)肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。

3 肝移植手术的麻醉

3.1 特点

1、多为晚期肝病,肝功能很差。

2、肝脏对缺血耐受很差,常温下缺血超过15分钟肝细胞酶活性即消耗竭。

3、肝移植手术难度大、时间长、出血多(1000-10000ml)。

4、病人常伴有肝功能不全、腹水氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱及凝血机制障碍等。

5、对麻醉药耐受差。

3.2 麻醉前准备

1、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。

2、麻醉前用镇静药(安定或咪啶安定)及干燥剂(阿托品或东莨菪硷)。

3.3 麻醉方法

1、全身麻醉:

(1)尽可能不选用主要在肝内进行生物转化的药物。

(2)γ-oh 80mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管,吸入麻醉药维持。

(3)安定5-10mg、氯胺酮1mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管,吸入麻醉药维持。

(4)局部喷雾表面麻醉插管,吸入麻醉药维持麻醉。

2、全麻插管复合连续硬膜外阻滞。

3.4 麻醉管理

1、病肝分离期:自手术开始到阻断肝脏的全部血流。肝动脉血流为0.3l/min、门脉血流为1.2l/min、下腔静脉为1.5l/min,共计3l/min。如co为5l/min,肝循环阻断后,静脉回心血量立即减少一半以上,则co明显减少,血压下降。此时需要快速补充血容量,预防低血容量休克代谢性酸中毒

2、无肝期(anhepatic phase):自病肝循环阻断到供肝血循环部分建立。此段时间约为40-70min。可出现全身代谢的改变:

(1)酸中毒:肝脏全部血管断流后,co下降、低血压、组织灌流量下降、乳酸堆积。应根据血气分析结果补充nahco3

(2)血糖下降:肝脏为糖原主要贮存处,无肝期出现低血糖,应按0.5g/kg.h补充葡萄糖

(3)凝血障碍:因完全丧失纤维蛋白合成的能力,且纤维蛋白溶解酶的活性增强,故出血极为严重,平均15min渗血约1000ml。此期应输入新鲜血。

3、移植肝部分循环建立期:即肝上下腔静脉及门脉吻合完毕,移植肝的大部分血液与受体相通,可出现以下生理变化:

(1)代谢性酸中毒:重建循环后的移植肝细胞内的h+溢出可使酸中毒加重,故在重建循环后经下腔静脉汉出的血应放出100ml,以冲出h+,并根据血气分析情况补充nahco3

(2)高血钾:肝脏离体后可大量释放钾,而移植后对钾有摄取能力。如移植后血钾仍不下降,说明移植肝损害严重,必须及时纠正高血钾。在重建循环后半小时左右血钾高峰即下降。

(3)体温下降:移植肝重建循环后,体温可下降1-1.5℃,1小时后体温开始回升,必要时可采取复温措施。

(4)凝血机制的变化:移植肝建立循环后,广泛渗血即可完全停止。数小时后又可出现凝血倾向。

4、恢复期:指全部血管吻合完毕,肝上下腔静脉开放,移植肝血循环完全建立。

(1)预防心衰:移植肝血循环完全建立后,回心血量突然增加,cvp上升,应减慢输液速度,预防循环负荷过重。

(2)代谢性酸中毒加重:因下半身积存代谢产物进入循环,应继续纠正酸中毒。

(3)低血钾:肝功能恢复,k+可重新回到细胞内,而出现低血钾。应及时监测,适当纠正。

(4)体温下降:移植的低温灌注肝可使体温下降,故应注意保温。

(5)低血糖:因移植的肝糖原已耗竭,应补充葡萄糖(0.5mg/kg.h)。

(6)定时查血气分析及监测血电解质。

(7)应用免疫抑制药物及控制感染。

3.5 麻醉后的处理

应在icu继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化,并根据情况给以适当处理。

4 心脏移植手术的麻醉

心脏移植手术的麻醉基本上与其它心脏手术麻醉方法相同,以下是与其它心脏手术不同之处。

4.1 术前准备

1、访视病人:了解心脏功能、生化检查超声心动图、心导管和造影的结果。

2、维护心功能:洋地黄的应用,利尿,吸氧等。

3、免疫抑制药的应用:口服环孢素a或硫唑嘌呤。

4、术前药应减量:因心脏储血功能差,可选用安定或咪唑安定、吗啡及东莨菪硷。

5、预防性抗生素的应用。

4.2 监测

1、监测项目与其它心内直视手术相同。

2、经左颈内放置双腔中心静脉导管,用于监测cvp及给药。右颈内静脉留作术后心脏活检用。

4.3 麻醉诱导

1、先经静脉缓慢、间断注入芬太尼(150mg)、泮库溴铵(0.05mg/kg),如血压、心率在给药后30-60秒内无大波动则可继续注入芬太尼直到病人完全麻醉,便可进行气管内插管。

2、吸氧,正压通气的压力不超过(20cmh2o)。

3、准备好多巴酚丁胺备用,出现低血压时可随时静脉滴注(3μg/kg.min)。

4、严格无菌操作,所用气管导管、喉镜都应消毒,操作时应戴无菌手套。

4.4 麻醉管理

1、手术开始到心肺转流(cbp)这段时间,应维持血压、心率平稳,配正性肌力药及血管收缩药备用。

2、转流后切除病心,植入供心,进行大血管吻合,此段时间处理与心内直视手术相同。

3、全部(包括左右心耳、主动脉、肺动脉)吻合完毕,开放主动脉后,即维持静脉泵入异丙肾上腺素(0.005-0.1μg/kg.min),使心率维持到100-110次/min。

4、cbp应缓慢撤除。

5、预防右心衰,心脏充盈压应缓慢增加。

6、持续静脉泵入小量(2.5μg/kg.min)多巴胺,有利于改善肾脏灌注。

7、心脏表面安置起搏器。

4.5 麻醉后处理

1、与其它心内直视手术相同。

2、争取早期拔除胸腔引流管(术后一天)、气管插管(术后6小时),以减少感染的机会。

3、持续静脉泵入异丙肾上腺素,维持到术后4-5天,以辅助去神经支配的心脏。

4、继续应用免疫抑制药。

5、定期取心肌活检复查。

4.6 可能出现的并发症:

1、出血;

2、感染;

3、移植心脏衰竭、心律不齐

4、偶有移植心脏窦房结功能低下,需要永久植入起搏器;

5、长期并发症、感染、排异反应;

6、需要第二次移植心脏。

5 肺移植术或心、肺移植术的麻醉

5.1 麻醉前准备

1、与心脏移植手术大致相同;

2、免疫抑制药的应用:口服环孢素a10mg/kg、硫唑嘌呤2mg/kg。

3、预防性应用抗生素。

4、麻醉前用药:镇静药(安定或咪唑安定、阿片类药物)、干燥药(东莨菪硷)。

5.2 麻醉诱导

1、严格无菌操作同心脏移植术

2、芬太尼、肌松药缓慢诱导与心脏移植手术相同。

3、单肺移植术应插入双腔气管插管,保证健侧肺正常通气。

4、双肺移植术及心、肺移植术选用较粗的气管内插管,以便术后需用纤维支气管镜检查气管吻合情况。

5.3 麻醉管理中应注意的问题

1、去神经支配的心脏,右心室收缩力弱,易引起低心排综合征。故在移植供心后,立即给以适量异丙肾上腺素(0.005-0.01μg/kg.min),以维持心脏功能。

2、去神经支配的肺,对吸入刺激物不能引起咳嗽反射,故应注意保护肺,防止肺不张或感染。

3、除去迷走神经后,粘液腺及纤毛功能丧失,对气管内异物的清除能力亦消失。

4、去淋巴的肺,可能影响体液的回流,因此对液体负荷及缺氧的耐受性极差。故术中应控制输液量,避免缺氧及肺水肿的发生。

5、有严重肺动脉高压者,应避免引起肺动脉压增高的因素,哪麻醉过浅、气道阻塞、缺氧、高碳酸血症及应用氯胺酮等。正压通气时应调节潮气量在较低水平(6-8ml/kg),以避免胸内压过高对循环的不利影响,并相应增加呼吸频率,维持paco2在正常或稍低水平。

6、气管吻合后应检查吻合口是否漏气,并进行肺通气。开始应避免气道压过高,潮气量应小(6-8ml/kg),可应用peep(5cmh2o)使肺泡张开。吸入40%-60%的氧气,以利于肺膨胀。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/12/1 20:29:18 | #0
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本页最后修订于 2010年1月18日 星期一 18:29:08 (GMT+08:00)
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