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气管狭窄切除术

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1 拼音

qì guǎn xiá zhǎi qiē chú shù

2 英文参考

excision of tracheal stenosis

3 手术名称

气管狭窄切除术

4 气管狭窄切除术的别名

气管狭窄切除吻合术;excision of tracheal stricture;excision of tracheostenosis

5 分类

外科/气管手术/非肿瘤性气管疾病的外科处理

6 ICD编码

31.7901

7 概述

气管狭窄先天性和后天性两种。根据狭窄的形态,又将先天性狭窄分为全段、短段和漏斗状狭窄。后天性狭窄主要是由于气管本身的炎症外伤、原发或继发性肿瘤及医源性等原因所引起,也可因气管周围的恶性肿瘤压迫或浸润气管壁所致(图5.5.1.1-1,5.5.1.1-2)。

气管狭窄常被误诊哮喘,呼吸时有喘鸣音,似海鸥鸣叫声,有刺激干咳,或痰中带血。胸部正位X线片由于气管与纵隔及脊柱阴影重叠,显示往往不够满意。气管及肺门斜位断层片可显示出气管狭窄的范围及程度。CT扫描可了解气管断面内、外的病变情况。纤维支气管镜检查可直接看到气管腔内狭窄的长度及管腔的大小,并可采取活体标本组织学检查,亦可测量出病变准确的长度以帮助设计手术方案(图5.5.1.1-3,5.5.1.1-4)。

8 术前准备

1.气管手术属污染性手术,容易继发感染。术前应作痰细菌培养及药敏测定,在手术前3d~1周开始应用有效、敏感抗生素

2.训练患者在低头、下颌固定的姿势进行咳痰和进食。

3.已有颈部气管切开者,对切口周围的急性炎症,应予以治疗控制

4.做好各项检查,确定病变性质、制订出详尽的麻醉及手术方案。

5.准备好术中气管远端通气插管,必要时准备好体外辅助循环装置。

9 麻醉和体位

一般采用单腔气管内插管静脉复合麻醉。仰卧位,手术过程中要保证充分供氧和呼吸道的通畅。

1.狭窄程度较轻者,可常规快速静脉诱导行气管插管。在切断气管前,将气管导管退至切口以上的近端,切断气管后,从术野迅速将消毒的气管导管插入远端气管进行通气(图5.5.1.1-5)。在完成了吻合的2/3周径时,拔除该导管,将原气管导管推送至吻合口远端气管内继续供氧(图5.5.1.1-6)。

2.狭窄程度严重伴有Ⅲ度呼吸困难者,可在表面麻醉下行清醒插管。若导管能通过狭窄部到达远端,则再施行全身麻醉。若导管不能通过狭窄部,则只能固定导管在病变上方。

3.气管狭窄严重,术前插管困难者,可经股动静脉插管进行体外辅助循环,以渡过经口插管的呼吸困难阶段。

4.已行气管造口者,可通过造口插管。

10 手术步骤

10.1 1.手术径路

(1)颈段气管切除,经颈部领式切口可切除气管达5cm,并可同时作Montgomery喉上松解术。

(2)切除胸段气管时,可作胸骨正中切口。上段气管切除,常纵形劈开胸骨上半段,至第4肋间予以横断。根据病情,可再加上颈横切口,即胸骨正中切口加颈横切口(图5.5.1.1-7)。也可将胸骨全长切开,术野暴露更好,适用于各段气管的手术,包括隆嵴及双侧主支气管。正中切开后,将胸腺切除,显露左无名静脉。如切除上段气管,可将甲状腺峡部予以切断(图5.5.1.1-8)。结扎切断左无名静脉后,用牵引带将无名动脉及左颈总动脉向两侧牵开,即可显露出下段的气管,再将升主动脉和上腔静脉予以游离牵开,即可到达隆嵴部(图5.5.1.1-9)。

(3)后外侧剖胸切口,主要用于主动脉弓上缘以上气管的病变,一般多经右胸第4~5肋间或肋床进胸。因左侧有主动脉阻挡,操作困难,且有可能发生气管主动脉瘘,所以经左胸者较少。

(4)乳房下横切口,横断胸骨,多用于主支气管病变需行隆嵴切除者。

10.2 2.气管游离松解

为了缩短气管两断端的距离,减少吻合口的张力,须对气管行游离松解术。

(1)喉松解术常用于上段气管切除术,术后可能引起吞咽困难症状。Montgomery法主要是切断甲状舌骨韧带(图5.5.1.1-10)、甲状舌骨膜(图5.5.1.1-11)及两侧的舌骨上角(图5.5.1.1-12),此法可延长3个软骨环。

(2)Grillo术后颈部气管下牵法

(3)Narodik的“Z”形气管切开成形术,可纠正气管的弯曲和增加长度。

(4)纵隔游离松解术。

(5)游离松解肺门,分离切断下肺韧带。

(6)气管楔形切开,在切开部加代用品缝补。

(7)喉头周围皮下游离,纵隔游离松解,加上术后头部取最大前倾位固定,对气管、隆嵴切除成形术的吻合口可取得良好的减张效果。

10.3 3.气管切断

(1)显露气管后,先于狭窄段以远0.5cm处切断气管。切开后,从术野向远端气管内插入通气导管,维持呼吸,然后在病变上0.5cm处,横断气管,去除病变气管段。

(2)切断气管,有横切、斜切、经软骨环及软骨间切等方法。但根据气管壁的血管结构和软骨环形态,以经软骨环间横切为佳。

(3)切断气管时,可先用圆刀切一小口,然后经软骨环间剪断,气管膜部可留稍长一些,减少膜部张力,以利吻合打结。

(4)切断主支气管或叶支气管与切断气管的方法相同,在切断左下叶支气管时,注意背段支气管口距上叶开口十分接近,应避免损伤

(5)端侧吻合时,侧孔要够大,制作侧孔时,利用主动脉打孔器,十分方便。

(6)吻合口两端大小不等时,可以缩缝较大一侧或切开较小一侧的膜部使其匹配。

10.4 4.吻合

(1)在两断端距切缘上、下1~2cm处,分别在左、右侧壁上缝7号丝线备作牵引,然后进行吻合。

(2)采用3-0可吸收、无创伤缝线进行全层缝合。

(3)颈部气管应先缝合后壁,再缝前壁;胸段气管可先缝合前侧壁,后缝膜部。打结时应先将两断端侧壁的牵引线交叉拉紧,如果略有张力,应将前3针缝线一次打结,使两端固定,然后再一边缝合一边打结(图5.5.1.1-13)。

(4)吻合要做到切缘整齐、黏膜对合紧密。进针以垂直刺入气管壁为宜,针距为0.3cm,口径不一致时,可适当加宽大口径一侧的针距,缩小小口径侧针距。缝线结打在管腔外。

(5)为促进吻合口愈合、减少吻合口漏气、防止缝线断端磨破血管,可用带蒂胸膜心包大网膜等被覆吻合口(图5.5.1.1-14)。

(6)为减小吻合口张力,防止术后头后仰拉裂吻合口,可将下颌与前胸皮肤用粗线缝合,使颈部固定在前屈位,2~4周后拆除(图5.5.1.1-15)。

11 中注意要点

1.吻合时要对合良好,无张力,局部血运良好,无扭转成角。

2.缝线结扎不宜过松或过紧,过松不牢固,过紧影响血运。吻合完毕要试验是否漏气,有则缝补。

3.松解游离气管时,在气管鞘内钝性分离,可避免损伤喉返神经

4.注意气管切除的安全长度,一般认为切除长度最好在4cm以内,超过6cm时则重建气管比较困难。

12 术后处理

1.气管手术后排痰困难,极易继发感染,故必须加强雾化吸入保持呼吸道充分湿化和通畅,必要时用纤维支气管镜吸痰。根据术前的药敏测定,适当延长有效抗生素的应用时间。

2.术后颈部前屈固定的时间不应少于2周。固定线拆除后,2~3个月内应避免突然的颈后仰及抬头动作。

3.术后气管切开易使呼吸道内分泌干燥结痂,影响通气,而且因从造口频繁吸痰,易损伤呼吸道及吻合口,诱发感染,甚至引起出血,造成窒息死亡。因此,必须特别强调气管切开的护理,最好避免作气管切开术

4.气管手术后,特别是作喉松解术者,往往吞咽有困难。如喉返神经有损伤或周围组织水肿压迫该神经,造成声带麻痹,再加颈部前屈固定,则吞咽更加困难。因此,术后暂停经口进食,给予鼻饲或静脉高营养

5.为减轻吻合口水肿,抑制肉芽组织生长,应给予抗生素及激素雾化吸入。

13 并发症

13.1 1.吻合口狭窄

主要由于肉芽肿及瘢痕形成所致。使用可吸收线可避免吻合口肉芽形成。如使用尼龙线或细丝线时,应采用黏膜下缝合法,术后加用小量皮质激素。

13.2 2.吻合口瘘

多由于吻合口缺血、张力过大或感染所致,应避免上述因素。一旦发生,早期应再次重新吻合。如果时间较长,应在引流的基础上考虑其他补救措施。

13.3 3.术后出血

特别是无名动脉破裂大出血是致命的,可发生于吻合口在主动脉弓上方,未加保护,缝线磨破动脉壁者。为避免这一严重并发症的发生,应常规在吻合口处覆以带蒂心包、胸膜、胸腺或大网膜等。

治疗气管狭窄切除术的穴位


相关文献

开放分类:手术胸外科手术气管手术非肿瘤性气管疾病的外科处理
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  • 评论总管
    2019/10/19 5:59:45 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:02:01 (GMT+08:00)
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2019/10/19 5:59:45