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气管切除术

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1 拼音

qì guǎn qiē chú shù

2 英文参考

tracheal resection

3 手术名称

气管切除术

4 气管切除术的别名

resection of trachea

5 分类

外科/气管手术/气管良性及恶性肿瘤的手术治疗

6 概述

自Rob 1949年进行了气管壁部分切除之后,相继有人将气管切除,采用自身或合成材料修补、重建。但由于术后纵隔感染、气管瘘、狭窄等并发症,未能广泛开展。1950年Belsey首先进行了长度2cm的气管段切除、对端吻合,获得成功;1964年Grillo报道了气管长度可被切除一半的系统手术方法;1975年Pearson介绍了上段气管肿瘤切除至环状软骨的经验。20世纪80年代后,我国上海胸科医院等单位相继报道了气管切除的临床经验。目前气管外科仍处在一个切除、成形、利用自身材料重建的时代。

气管手术方法的选择:气管切除与对端吻合,各种不同方式的气管游离与松解,是气管外科的主要操作技术。良性气管肿瘤主要是根据其病理性质、基底部的宽度、术后复发的可能性等方面考虑手术的选择。肿瘤累及气管长度在1~2cm者,一般行气管段切除对端吻合。基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等可在气管镜下切除,然后激光处理基底部,随后气管镜定期观察有无复发。

气管恶性肿瘤,只要估计肿瘤能够切除,气管可以安全重建,均应手术。手术死亡率4.2%~6.3%,术后并发症和死亡率与年龄、切缘阳性淋巴结肿大无关。

继发性气管肿瘤的处理:切除受侵的气管及喉,不仅可缓解气道梗阻、出血,甚至有可能获得长期生存的临床效果。有些病例癌肿仅侵及气管黏膜外一小部分,可行气管部分切除、带蒂肌瓣修补。若仅仅只做气管外修剪剔除、术后加作放疗,远期存活远不如切除好。Grillo报道52例甲状腺癌侵及气管上段病例,其中34例作了肿瘤切除,27例作了气管重建,7例作了颈部清扫。手术死亡率在7.4%左右,长期存活时间平均为5年9个月。重建组中7例出现肺转移,但病情进展缓慢,平均存活时间达4.2年。可见,甲状腺癌侵犯气管行根治性切除的价值,即使切缘阳性,亦可获得比较满意的长期缓解效果。

根据气管肿瘤的部位、性质、大小和范围可采取不同术式的气管切除。

7 手术步骤

7.1 1.气管良性肿瘤切除术

气管良性肿瘤手术方式的选择,主要是根据肿瘤基底部大小,有无复发和恶性变的可能性而定。瘤体小、带蒂的良性肿瘤,如果不至于造成术中窒息,可在气管镜下摘除,再用激光处理基底部以减少复发。若条件不允许,可术前准确测定肿瘤所在位置,然后根据肿瘤大小,纵行切开气管壁,将瘤体蒂部连同黏膜一并切除,取出肿瘤,用可吸收缝线全层、间断缝合气管壁切口

7.2 2.气管窗形切除术

气管内良性肿瘤基底较宽时,可将肿瘤连同一部分气管壁一并切除,纵行缝合管壁即可。如气管壁缺损范围较大,纵行缝合可能造成管腔狭窄,横行缝合则可使剩余管壁折叠成角,有造成气道梗阻之弊,故需切取一片心包缝补在缺损处。有时,气管恶性肿瘤的范围较广,无法根治性切除,但须姑息性切除以解除梗阻时,亦可采用此法修补,术后再辅以放射治疗,也能取得一定的效果。

7.3 3.气管袖式切除术

气管袖式切除术是将肿瘤所在的气管段切除,然后行对端吻合。此术式可以保留远侧端健康肺组织,特别适宜于老年、心肺功能较差的患者。一般认为气管切除的安全长度为4cm,若术中并用气管游离,喉、肺门松解以及术后保持颈屈曲位,气管切除的长度几乎可接近全长的一半(8~10个软骨环)。

7.4 4.纵隔气管造口术

纵隔气管造口术主要用于气管肿瘤可以切除而不能作对端吻合,或有气道梗阻致呼吸困难严重,却又不适于行气管切除重建的患者,是解除呼吸道梗阻的一种急救措施。患者仰卧位,在纤维支气管镜引导下,用较细导管越过气管狭窄部位通气,或术前先用激光烧灼肿瘤表面,使管腔扩大后再插管。如果情况紧急,可给予高频通气供氧,经颈部、胸骨正中或右后外侧切口,显露颈部及纵隔气管,切除有病变气管段后,缝合关闭喉侧气管残端,旷置于纵隔。于远侧气管断端内插入通气导管,气管断端周边缝置牵引线,通过胸骨凿孔牵出,将气管断端缝合固定在前胸壁的肌肉皮肤上。若肿瘤已侵及胸骨,则须切除有病变的胸骨,取带蒂胸大肌修补胸骨缺损部,从肌皮瓣中央戳孔,引出气管残端,缝合固定在肌瓣和皮肤上。由于术后易发生呼吸道分泌物潴留及肺部感染等并发症,该造口术的实际应用并不多,仅限于气管切除过长无法重建,或患者情况不允许其他更多操作的病例。

7.5 5.气管代用品(人工气管)

在过去的半个多世纪里,大量的动物实验试图采用不锈钢、塑料玻璃、硅胶、炭素等合成材料替代较长的气管段,但全部失败。主要原因是置入品脱落或移动引起纵隔血管出血、肉芽组织形成导致吻合口狭窄和梗阻。因此,迄今为止尚无满意的人工气管应用于临床。

7.6 6.隆嵴切除重建术

气管隆嵴切除重建是指隆嵴部或邻近区受肿瘤侵犯时,将隆嵴连同病变一并切除,行主支气管或支气管与气管吻合重建呼吸道。手术涉及到术前方案的制定,术中麻醉插管及通气的管理,气管隆嵴与相邻组织器官的游离与切除,肺动脉、支气管动脉与喉返神经的保留,隆嵴重建的设计与吻合,吻合口的匹配、减张缝合与加强缝合,术后纤维支气管镜吸痰与吻合口愈合情况的观察,呼吸道湿化与管理等,问题较多,手术难度较大,是气管外科最复杂的一种术式。但若能严格掌握适应证和具备一定的设备条件、手术技巧与临床经验,在准备充分的情况下完全可以很好地完成此类手术。隆嵴切除重建,根据切除的范围、大致有三个类型:①气管切除范围较小的隆嵴重建术(图5.5.2.1-1)。②气管切除范围较长,气管可与右或左主支气管吻合,在气管侧壁再开口与另一主支气管吻合(图5.5.2.1-2)。③气管切除范围较长,气管与右或左主支气管端端吻合,然后再行主支气管与对侧的主支气管的端侧吻合(图5.5.2.1-3)。以切除范围较小的隆嵴重建术为例,叙述如下。

手术步骤:

(1)切口:常用右后外侧切口,经第4肋间或第5肋床进胸。

(2)显露后纵隔:将肺向前下牵拉,显露后纵隔,切开纵隔胸膜,结扎切断奇静脉

(3)游离隆嵴:用粗丝线牵开迷走神经,游离出气管下部及隆嵴,用牵引带将气管及左右主支气管分别牵起(图5.5.2.1-4)。

(4)切断主支气管:先将气管内导管送入瘤体占位较小的右主支气管内维持通气,再将左侧主支气管切断,经术野插入另一消毒的气管导管通气(图5.5.2.1-5)。

(5)切除隆嵴:将原气管导管内的分泌物吸除干净,松开气囊,慢慢将该管自右主支气管退至气管内肿瘤以上,切断右主支气管(图5.5.2.1-6),然后再切断肿瘤上方的气管,切除气管隆嵴(图5.5.2.1-7)。

(6)重建新隆嵴:先从左右主支气管的内侧软骨部,用3-0的可吸收缝线将二者缝在一起形成新的隆嵴(图5.5.2.1-8)。

(7)吻合气管与主支气管:将左主支气管的外侧壁与气管进行吻合,继而缝合气管与左、右主支气管的前壁,最后缝合膜部(图5.5.2.1-9)。当吻合至全周的2/3左右时,拔除经术野插入左主支气管内的导管,将原气管内导管送入左主支气管内,继续吻合剩余部分(图5.5.2.1-10)。吻合时尽量作外翻缝合,将结打在管腔外。

(8)吻合完毕,将左主支气管内的插管退回至气管吻合口以上(图5.5.2.1-11),于纵隔吻合口周围注入少量盐水,嘱麻醉师向气管内缓缓加压充气,检查吻合口有无漏气,必要时用周围组织覆盖吻合口。

7.7 7.隆嵴及右肺上叶切除术

肿瘤累及隆嵴及右肺上叶支气管开口,或伴有右肺上叶不张时,宜选用此种术式。

手术步骤:

(1)切口:右后外侧切口,经第5肋间或肋床入胸。

(2)作气管隆嵴及右肺上叶切除(图5.5.2.1-12),气管与左主支气管行端端吻合,右中间段支气管与左主支气管行端侧吻合(图5.5.2.1-13)。

7.8 8.隆嵴及右全肺切除术

肿瘤侵及隆嵴及较多的右主支气管,或中心型肺癌累及气管和上叶、中间段主支气管以下时,作此切除术。

手术步骤:

(1)右后外侧切口,经第5肋间或肋床进胸。

(2)游离隆嵴及右主支气管,切除隆嵴及右全肺(图5.5.2.1-14)。

(3)气管与左主支气管行端端吻合术(图5.5.2.1-15)。

7.9 9.隆嵴及左全肺切除术

肿瘤侵及隆嵴及左主支气管和上、下肺叶时,宜行此手术。

手术步骤:

(1)左后外侧切口。为显露气管,往往须切断2~3支肋间动脉,必要时适当解剖锁骨下动脉根部及动脉导管韧带,以便将主动脉弓向前牵起,使气管下段及隆嵴得以充分显露,右主支气管、食管亦应适当游离,保证术野显露良好。

(2)切除左全肺,切断气管及右主支气管,移除隆嵴(图5.5.2.1-16)。行气管与右主支气管端端吻合(图5.5.2.1-17)。

8 中注意要点

1.游离气管时,一定要在气管鞘内解剖、显露气管,但不可将气管剥得干干净净,以免造成气管缺血。另外应先将喉返神经用粗线牵开,保护其免受损伤

2.吻合前应在气管两断端缝合牵引线,以备吻合打结时牵引减张用。同时切断下肺韧带,以便肺门上移减小吻合口张力。

3.吻合口对合要好,吻合后不要成角。如果两断端口径大小不一致时,应采取口径大的一侧垂直切断,口径小的一侧斜行切断,必要时大口径侧可适当做纵向楔形切除、缩缝后吻合。

4.掌握好切除的安全长度,避免吻合口张力过大。

5.恶性肿瘤切除的范围要尽可能够大,气管、支气管的切缘术中应作冷冻切片病理检查,以保证切缘干净。

6.气管及支气管周围止血必须彻底。即使流入远端支气管内的血液很少,亦会影响术中通气或发生术后肺不张

7.虽然可吸收线可以在管腔内打结,但仍以腔外打结为宜。可能时,作黏膜下缝合。

8.如果气管切除较多时,应将下颌缝合固定于胸前壁。

9 术后处理

1.加强雾化吸入,保持呼吸道湿化、通畅,尽可能将痰排出。必要时,行纤维支气管镜检查,既可吸除分泌物,又可观察吻合口愈合情况。

2.保持胸腔引流管通畅,促使肺及早膨胀。

3.短时间应用激素,以减轻吻合口水肿,防止肉芽及瘢痕形成。

4.应用广谱抗生素;如保留气管插管时,可鼻饲或静脉输入高营养

5.患者取颈屈头低的Pearson位,防止头部过伸将吻合口拉裂。

6.吻合口凝血块、痰痂的处理:由于吻合口创面渗血、不光滑、线头裸露或分泌物黏稠未能及时清除,均可附着于吻合口周围,堵塞气管腔,造成呼吸困难,甚至窒息。因此,术后1周内必须及时用纤维支气管镜吸除呼吸道血性分泌物。

10 并发症

1.吻合口漏气  如不严重,仅表现为皮下气肿而不继续加重,可严密观察,多于数日后自愈。如果漏气量大,已形成明显的吻合口瘘,还在1周之内,可重新吻合。若时间较长,则先行胸腔引流,控制感染,以后根据情况再作瘘修补或肺切除术

2.吻合口狭窄  早期吻合口狭窄,如果由于吻合口水肿所致,可用皮质激素治疗,1周后会逐渐消退。若为吻合口对合不良、扭曲、成角或软骨断片突入管腔较多所致,则须要再次手术矫正。晚期多由于瘢痕狭窄、肿瘤复发或纵隔肿大的淋巴结压迫引起,往往须切除余肺。否则,会发生肺不张并发肺内感染。

3.喉返神经麻痹  多因肿瘤侵犯或手术损伤所致。大部分为单侧声带麻痹,术后出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状。一般需半年左右呛咳可逐渐消失,声音可恢复至近于正常。

4.气管吻合口血管瘘  多由于吻合口瘘后感染腐蚀邻近血管所致,也有报道因为吻合口缝线磨破邻近血管引起。无论什么原因,一旦发生,多数来不及救治。

相关文献

开放分类:手术胸外科手术气管手术气管良性及恶性肿瘤的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/10/16 23:03:35 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:01:59 (GMT+08:00)
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2019/10/16 23:03:35