切开复位减压内固定术

目录

1 拼音

qiē kāi fù wèi jiǎn yā nèi gù dìng shù

2 英文参考

open reduction decompression and internal fixation

3 手术名称

切开复位减压内固定术

4 别名

切开减压复位内固定

5 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/胸腰段脊椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

6 ICD编码

81.0402

7 概述

胸腰段脊柱脊髓损伤特点对手术治疗的要求(Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment)

1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1,是胸腰连接处,损伤机会多,此处发生的截瘫约占外伤性截瘫的一半。此部位活动范围大,脊椎损伤后常引起脊柱不稳定,需要内固定以恢复稳定。常用后方内固定有RF,AF,其螺钉与连接杆间有角度,可协助使椎体骨折复位。前路固定有Z钢板等,较Kaned装置易于安装,且均有钛质者,不妨碍MRI检查。

2.脊椎骨折脱位应予整复,整复之目的为恢复脊柱正常生理曲度及使脊髓解除压迫,脊椎骨折脱位的变形有3个方面,即脱位、脊柱后弓角加大与椎体压缩,因此复位的标准包括:①脱位完全复位;②脊柱后弓角恢复正常,在胸腰段为10°以内;③压缩椎体前缘高度恢复应达80%。欲达此标准虽可应用内固定器复位,但最好使脊柱过伸达45°。过伸在30°时,虽脱位可完全复位,但脊柱后弓角常未恢复正常,椎体前缘张开达不到80%。故此手术复位时,手术台面需过伸达45°(图3.27.1.3.1-0-1)。

3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圆锥与腰骶神经根。圆锥受压而致大小便括约肌及排出功能障碍。神经根损伤比脊髓损伤恢复率较高,对圆锥及神经根受压的不全截瘫病人,减压手术有较好的恢复机会。胸腰段脊柱脱位可严重损伤脱位上方脊髓,脊椎损伤可伤及根动脉,在无侧支循环的情况下,可引起该动脉供养的脊髓坏死。此两种伤的截瘫平面均高于骨折脱位平面,其发生率可高达30%。还有的病人,胸腰段脊髓损伤可影响脊髓前动脉等脊髓血供,致下胸段脊髓长段缺血,发生脊髓萎缩。经MRI检查和选择性脊髓动脉造影可以诊断。临床神经学检查截瘫平面高出脊髓损伤平面数节以上,且下肢成为软瘫,可作为诊断依据。此几种情况均表明脊髓损伤严重恢复之可能甚小,可作为手术治疗的参考。对此种病人,应以脊椎损伤情况作为选择手术的依据。

4.胸腰段脊椎损伤,最常见为压缩骨折、骨折脱位与爆裂骨折三种,均有椎体后缘或后上角压迫脊髓,需要侧前方减压(图3.27.1.3.1-0-2)。

5.关于植骨融合。胸腰段骨折脱位或骨折伴后方韧带损伤,复位后虽可愈合,但后方韧带断裂成为瘢痕愈合,如无椎体间骨桥形成,常可发生脊柱不稳定,因此在急性伤行切开复位内固定时,应行植骨融合。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.3.1-1,3.27.1.3.1-2)。

8 适应症

切开复位减压内固定术适用于:

1.胸11~腰1骨折脱位伴截瘫。

2.胸腰段压缩骨折伴后方韧带断裂,不稳定伴截瘫。

9 禁忌症

超过2周的陈旧性骨折脱位将难以复位。

10 术前准备

1.必须有清楚的X线片,确定脊椎损伤类型,如有无关节突交锁,有无爆裂骨折及骨折片移位。骨折脱位亦可伴有爆裂骨折,于复位后应探查脊髓前方有无骨折片压迫。

2.对脊髓损伤程度,应根据临床神经学检查与X线片所见进行估计,以决定是否探查脊髓。如为脊椎脱位不严重,伴有完全截瘫或严重不全瘫,只要全身情况许可,就应行急诊手术。

3.为了达到良好复位,应选择适合的手术台,即当病人俯卧于手术台上时,手术台面上半部可以升起与下半部呈50°,使脊柱过伸。

11 麻醉和体位

切口皮肤及椎板局部浸润麻醉。俯卧于手术台,使脊椎脱位部位于手术台上半部,升起轴的上方,两髂嵴垫薄枕使腹部空虚。

12 手术步骤

12.1 1.切口显露

以骨折脱位为中心,上下共显露4~5个椎板。

12.2 2.复位

对无关节突交锁的脱位及压缩骨折或爆裂骨折,可直接行过伸复位,使手术台上半段逐渐升高使脊柱过伸,同时助手与术者分别提拉脱位椎棘突及上下位椎椎板。如复位不好,可反复提拉(脱位椎)——下压(原位椎)——再提拉——再下压,循环数次,多可复位,一般手术台过伸30°可使脱位复位。但欲达到后弓角消失及压缩椎体张开,则需过伸45°。术中观察达到复位标准的根据是:①上下3个棘突间隙等宽;②关节突关节完全复位;③3个椎板在同一平面(脱位椎板居中)。

对有关节交锁的复位,其复位方法同颈椎者,但需两把骨膜起子插入脱位关节突之间,先将脱位下关节突撬到下位椎上关节突之后(同时提拉其棘突),再行过伸复位。

对于爆裂骨折的复位,如术前CT有骨折块向后移位时,可行椎弓根螺钉和螺杆撑开固定(图3.27.1.3.1-3)。

12.3 3.椎板切除探查减压及处理脊髓

椎板切除、探查、脊髓冷疗等适应证选择及方法同颈、胸椎,如脊髓前方有压迫,可经一侧椎弓根行侧前方减压或使骨折块复位,方法同胸椎。

12.4 4.内固定

椎弓根螺钉内固定于骨折椎的上下各一椎拧入椎弓根螺钉。显露预定上螺钉脊椎的横突及上关节突后外侧,以横突中线与上关节突外侧面交叉点为进钉点,此处常有副突可将其咬除,皮质打孔后,以手锥或引导锥或小刮匙,向椎弓根内钻刮,最好不用尖钻以防钻破椎弓根皮质,用刮匙法则不易刮出椎弓根皮质之外,刮进或钻进之方向是与棘突中线呈10°角,与该椎体的上缘骨板平行(图3.27.1.3.1-4)。

12.5 5.避免椎弓根螺钉位置偏差

为避免椎弓根螺钉位置偏差,可先插入1根克氏针,经透视或拍片确定位置正确后,再拧入椎弓根螺钉。然后过伸复位,上连接杆,放平手术台(图3.27.1.3.1-5)。

12.6 6.植骨融合

对脱位严重,后方棘上棘间及黄韧带断裂病人,愈合后有脊柱不稳定之虞,可将脱位间隙融合。将脱位间隙两侧关节突关节打去关节面,表面做出粗糙面,两个横突也做粗面,从髂后上棘取与两横突距离等长的骨片,宽约1.5cm及几块薄片,将长骨片植于两横突上,如横突够大可以1枚螺钉固定,否则可不固定,将骨片盖于关节突及横突粗糙面上(图3.27.1.3.1-6)。

对行椎间盘突出切除者,可刮除纤维环行椎体间植入咬下的碎骨。

12.7 7.关闭切口

留置负压引流管,逐层缝合。

13 术中注意要点

1.使骨折脱位完全复位,消除过大后弓角,需使手术台面过伸45°。

2.固定的关键是确定椎弓根螺钉的位置,应在C形臂X线机指导下确定进钉位置及方向。

14 术后处理

1.对截瘫病人按截瘫护理。于48h除去引流。

2.起床时间视术后摄X线片,如复位良好,椎弓根螺钉固定正确,应可以起坐或下床。但有时螺钉强度不好,最好用腰围保护。如截瘫并无恢复,亦可卧床2个月,待植骨及骨折愈合后起床。

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