1 手术名称
髂腰肌松解延长术
2 别名
髂腰肌延长术
3 分类
骨科/痉挛性瘫痪手术/痉挛性屈膝畸形的手术治疗/髋屈曲畸形的矫正
4 ICD编码
83.7716
5 概述
髂腰肌松解延长术用于髋屈曲畸形的矫正。
在脑瘫病人中，髋关节屈曲挛缩畸形较常见，多伴有内收或内旋畸形，主要是由于屈髋肌挛缩，臀大肌力减弱所致，不正确的姿势也是引起畸形因素之一，髋屈曲畸形的存在可影响膝关节负重功能（图3.24.2.5.2-0-1）。主要是影响膝关节的伸直，膝关节如长期处于屈曲位，则可发生膝后软组织挛缩，形成膝屈曲畸形。膝关节不能伸直则足也放不平，久之即形成马蹄足畸形。这种联合畸形也常由于阔筋膜张肌、髂胫束挛缩引起。因此，髋屈曲挛缩畸形得不到纠正，则可发展成为膝屈曲畸形及马蹄足。这时患者不能直立行走，常采取足尖位步行，因此形成蹒跚步态。因此，对痉挛性脑瘫应及早治疗。一般主张11～12岁以下的病儿应采取软组织松解术，神经肌支切断术以解除痉挛预防和治疗畸形。对成年人则需软组织松解术联合截骨矫形术才能收到较好的效果。当然，当前应严格掌握手术适应证，详细分析产生畸形的主要原因及畸形发展规律以及与其他各关节间相互制约的关系。制定完整的治疗方案，除手术治疗外，还应配合其他综合性功能康复方法。如智力训练、语言训练、日常生活功能训练及物理疗法和矫形支具的应用等。Roosth从病因着手，认为缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌靠近髋关节前侧，在30°～40°以内的挛缩主要是这些肌肉痉挛、挛缩所引起。因此，他提出将这些肌肉松解延长。Bleck指出45°以上的屈曲挛缩，髂腰肌和内收肌挛缩也是主要的。因此，他提出行髂腰肌松解延长、内收肌和闭孔神经肌支切断矫正畸形，解除痉挛，但在脑瘫病人中，髋部软组织畸形如得不到及时纠正，则可继发骨质结构畸形。如股骨颈前倾角过大，髋内、外翻及髋半脱位等。目前认为对轻度髋屈曲挛缩畸形只行髂嵴剥离术，将缝匠肌、阔筋膜张肌及股直肌及部分臀中肌从髂嵴附丽点剥离，在骨膜下沿髂骨外板向下推即可达松解之目的。对严重髋挛缩可行髂嵴剥离术联合股骨上端前成角截骨术以同时矫正骨质结构畸形。对伴有髋脱位的病人，Phelps将其分为三类：第1类是对髋外翻行内收截骨术，骨连接后，带支架练习步行；第2类是内收肌痉挛或挛缩，提出早期行内收肌切断，固定于外展位，然后用支架练习步行；第3类是股薄肌挛缩，行股薄肌中间切断，固定于外展位，然后带支架练习步行。Bleck建议对年龄小的伴有髋脱位时只做软组织松解，将内收肌腱、股薄肌于起点切断，闭孔神经前支切断，术后行骨牵引，则可逐渐复位。对年龄大的他主张做粗隆下内收截骨术。对高龄髋脱位，行软组织松解，髋臼造盖和粗隆下截骨矫形术，可同时矫正多种畸形，则效果较好。
手术相关解剖见下图（图3.24.2.5.2-1～3.24.2.5.2-2）。
6 适应症
髂腰肌松解延长术适用于步行时髋处于内收位，不能被动外旋，被动伸髋只能达5°者。
7 禁忌症
其他屈髋肌均麻痹者。
8 麻醉和体位
选用腰麻或硬膜外麻醉，小儿可选用全麻。平卧位。
9 手术步骤
9.1 1.切口
起自髂前上棘，沿髂腰肌向内下走行，止于小粗隆下方，长10～15cm，切开皮肤和皮下组织。
9.2 2.肌腱松解
游离缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌，将其从附丽点切下，钝性分离，将缝匠肌拉向内侧，股直肌拉向下内方，阔筋膜张肌拉向外侧，将大腿外旋于股直肌后外侧就可看到附丽在小粗隆上的髂腰肌腱，用手摸清其后缘，插入血管钳将肌腱挑起，用刀于小粗隆处将髂腰肌附丽点从骨膜上切下，任其自然回缩，然后将它的游离端与股直肌近端相缝合。这样即可达到髋松解作用，又可保留其屈髋功能。然后将缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌在髋伸展位与深筋膜相缝合，检查无挛缩的纤维带后，将髋关节伸直。
9.3 3.缝合切口
等渗盐水冲洗伤口，彻底止血，依次缝合皮肤和皮下组织。
10 术中注意要点
1.在分离缝匠肌时，防止损伤股外侧皮神经，将其牵向内侧加以保护。
2.在分离股直肌与髂腰肌时防止损伤旋股外侧动、静脉，必要时将其结扎切断。
11 术后处理
1.术后患肢皮肤牵引3周，臀部垫以扁枕，防止髋挛缩复发。
2.3周后可下床锻炼髋关节屈伸功能。