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前庭神经切除术

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1 拼音

qián tíng shén jīng qiē chú shù

2 英文参考

vestibular neurectomy

3 手术名称

前庭神经切除术

4 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/梅尼埃病的手术

5 ICD编码

04.0301

6 概述

Frazier(1904)首次经颅后窝切除第8对脑神经以消除眩晕;Dandy(1932)报道624例前庭神经切除断术治疗眩晕,切断前庭神经感受器传入神经,可改善梅尼埃病的症状,消除眩晕,但并非针对病因,而属对症性手术治疗。

7 适应

前庭神经切除术适用于:

1.凡有不能控制的眩晕而听力良好,经内淋巴囊手术失败的病人,可考虑行颅中窝或迷路后前庭神经切断。内淋巴囊手术最佳有效率为60%~70%,而前庭神经切除术有效率在90%以上。本手术不解决迷路积水,术后听力仍波动,最后导致减退或丧失,因此早期不宜行此术。

2.不完全的迷路切除术后持续伴有位置性眩晕,存在残留的迷路功能,冰水灌注仍可引出眼震,切断前庭神经可获良好效果。

3.非典型周围性眩晕,即病变位于迷路内、前庭神经或前庭神经节范围内缺血或微型听神经瘤,只行迷路内手术不足以控制症状,为阻断前庭末梢的异常冲动,则应行前庭神经切除术。

4.凡是患有不能控制的周围性眩晕,行乳突根治术半规管瘘管引起眩晕,中耳或镫骨手术后持续性眩晕,脑外伤后或突发性耳聋引起的眩晕,经保守治疗无效者可行前庭神经切除术。

8 麻醉体位

气管插管全麻,头转向对侧,术耳朝上,对侧耳枕于头圈上。

9 手术步骤

1.经迷路前庭神经切除术  适于保守治疗和内淋巴囊减压术无效者,耳聋严重,前庭功能障碍者。

(1)切口:耳后沟后1.5cm做弧形切口,切开皮肤,皮下组织,并剥离骨膜,放置牵开器。

(2)钻磨乳突:按乳突根治进路,开放鼓窦、乳突腔及上鼓室,使乳突腔轮廓化。

(3)开放迷路:为便于手术,可取出钻骨及锤骨头,用电钻磨开骨迷路,暴露外、前、后半规管腔(图9.3.1.3-1),开放前庭,暴露前庭内壁,前半规管壶腹为有用的标志,可追踪上前庭神经,前庭内壁后上方的筛状区为上前庭神经进入处,分布于上、外半规管壶腹及椭圆囊。

(4)打开内听道:以筛状区白点为标志,在显微镜下用钻石钻向前向内钻磨,将内听道上、后、前骨壁磨薄,钩除已磨成薄壳的内听道骨壁,暴露内听道脑膜,磨内听道底骨质时,小心磨开面神经迷路段骨质,在明视下保护面神经,追至内耳门,勿损伤脑膜,在脑膜上做小切口,可看到上前庭神经,向上暴露垂直嵴(Bill隔),垂直嵴的前方为面神经,须明确分清上前庭神经和面神经,小心分离其间粘连,再向下暴露横嵴和下前庭神经,此时脑脊液溢入术野,轻轻吸出,待其减少或停止漏出后再进行手术。

(5)切断前庭神经:面神经位于内听道横嵴前上方,应予保护,其下方为蜗神经;后方的上下分别为前庭神经上、下支。小脑前下动脉分支一般不向内耳道底伸入,此动脉损伤出血应用双极电刀凝固止血。用小钩将面神经与前庭神经分开,若在横嵴之下切断前庭下神经,剪除包括前庭神经节在内的一段前庭神经。重度耳鸣且听力丧失严重者行蜗神经切断,则可见面神经居内听道的上方。同时可检查脑桥小脑三角有否肿瘤(图9.3.1.3-2)。

(6)关闭术腔:神经切断后,用游离颞肌瓣或腹部脂肪覆盖内听道,防止发生脑脊液漏,用肌骨膜瓣或明胶海绵填充乳突腔,按层次缝合。

2.迷路后前庭神经切断术  保留3个半规管从迷路后暴露脑桥小脑三角,适于有实用听力而不能控制眩晕发作的病人,可进行前庭神经切断术,此进路优点是损作简单,损伤听神经及面神经的危险性小,缺点为视野小,不能切除前庭神经节有神经瘤浸润者。

手术步骤同经迷路前庭神经切断术,做耳后切口,完成常规乳突凿开术,保留外耳道后壁,认清并磨出面神经垂直段的轮廓,用钻石钻磨除乙状窦表面骨质及后颅窝骨板,暴露颅后窝脑板及乙状窦,可压迫乙状窦使其后移,后半规管位置恒定,在外半规管后方突出约2mm,用钻石钻头磨出其轮廓,但勿磨出蓝色,在后半规管和乙状窦之间切开脑膜进入颅后窝,放入颅后窝自动牵开器,压迫和牵引乙状窦,使脑桥小脑三角暴露更好,关键是能暴露乙状窦而无大量出血。切开脑膜前半小时静注20%甘露醇250~500ml,减少脑组织体积(图9.3.1.3-3)。

乙状窦向后牵引,切开脑膜后暴露脑桥小脑三角(图9.3.1.3-4),可看到三叉神经、面神经、听神经、舌咽和迷走神经,前庭神经和听神经像一根神经,在显微镜下二者之间裂缝可以看清,切断前庭神经之前先将其分离开,在脑桥小脑三角区面神经依附在蜗神经的后面,与在内听道的位置相反,从内听道到脑干面神经从上面转到下面,蜗神经从后面转到靠近脑干时的前下方(图9.3.1.3-4)。

可用神经刺激确认面神经,刺激前庭神经远端可引起轻度面肌运动,因冲动可通过前庭、面神经吻合支传到面肌,刺激蜗神经不产生面肌运动。前庭神经与蜗神经颜色不同,前者更灰暗,有作者用脑干电反应测听(ABR)来监测蜗神经。明确面神经、蜗神经和前庭神经解剖关系后,用尖刀、显微手术剪,或氦氖激光束切断前庭神经(图9.3.1.3-5),应防止损伤供应脑干的前下小脑动脉,严密止血后缝合脑膜,乳突腔填以脂肪,防止脑脊液漏,缝合皮肤,包扎。

3.乙状窦后前庭神经切除术  适于乳突气化不良、乙状窦前移不宜采用迷路后径路者,其优点同迷路后进路,操作简单,损伤听功能及面神经的危险性小,缺点为不能切除前庭神经节,有形成神经瘤之虞。

距耳后沟2cm做弧形切口深达骨膜,弧的顶切线为乳突后缘垂直线,切口上端不超过颞线,下端不低于乳突尖,弧弦线不超过3cm,分离骨衣(图9.3.1.3-6)。

枕骨鳞部骨质切除约2cm×3cm,为避免损伤茎乳孔,最好用电钻磨除颅骨,切除颅骨之前,剥离子伸到颅骨与静脉窦之间,将两者分开,轻轻向下推压,静脉窦如有损伤,可用明胶海绵压迫。骨窗上缘达横窦,前缘近乙状窦。

硬脑膜做“凵”形切口,切开时须避免损伤横窦。为便于缝合硬脑膜,硬脑膜切口的边缘与骨窗缘应保留一定距离,切开硬脑膜前快速静滴20%甘露醇250ml,探查时用脑棉保护小脑,脑压板轻轻压迫小脑即可探查到脑桥小脑三角,后续手术步骤同迷路后进路。在切断位于上部前庭神经之前,用显微手术刀分离面神经和前庭神经吻合支(图9.3.1.3-7),然后切断前庭神经上、下支,按层缝合脑膜及皮肤。

4.经颅中窝前庭神经切断术

(1)切口:切口始于自然发际耳轮基底前0.5~1cm,从颧弓平面向上伸展7~8cm,置自动牵开器,除颞浅动脉结扎外,其他小血管电凝止血(图9.3.1.3-8)。

切口深达颞肌筋膜平面时,用剥离器沿颞线分离,做2cm×5cm带蒂颞肌筋膜瓣,瓣基在颞下窝即颧弓深面,从骨面将颞肌筋膜瓣连同骨膜翻起。肌瓣两旁肌肉放入自动牵开器扩开,术野的下部须暴露颧弓根(图9.3.1.3-9)。

(2)翻起骨板:用电钻或气钻在颞骨鳞部开3cm×3cm方形骨窗,其下缘尽量靠近颧弓根及其延长线。骨窗边缘磨透后将骨瓣撬起,保存生理盐水中备用,待手术结束时放回原位(图9.3.1.3-10)。

(3)掀起脑膜:在颅骨切缘用剥离子分开中颅窝脑膜,去除过高的骨缘,置入自动牵开器,用双极电凝彻底止血。在颅中窝底部要认清3个标志:①棘孔--是脑膜中动脉进颅口,是掀起脑膜最前界标志;②岩大浅神经自膝状神经节分出,在面神经裂孔处穿出,行经在脑膜和颅中窝底部之间,位于脑膜中动脉的后下方;③弓状隆起,掀起脑膜后可见到弓状隆起有时不明显,岩大浅神经与岩嵴平行较易辨认,从膝神经节向前,可跟踪到面神经裂孔(图9.3.1.3-11)。脑膜从后向前掀起,在后端要认清岩嵴,岩嵴沟内有岩上窦,应避免伤及。Pulec报道,约有15%病例面神经的膝神经节无骨板覆盖,在显微镜下从后向前分离可避免掀起岩大浅神经。

(4)磨开内听道:用钻石钻磨除岩大浅神经到膝状神经节表面骨质,直至暴露膝状神经节,沿膝状神经节暴露面神经迷路段,面神经迷路段的行径几乎平行于前半规管,内听道位于岩大浅神经、面神经裂孔与后面的弓状隆起之间,磨除此区骨质可打开内耳道。为定位准确,可轻轻磨弓状隆起,一直到显露前半规管蓝线,但不能开放半规管。Fisch等测量内听道与前半规管成45°~60°角,用小号钻石钻头磨除其上面的骨质,通常为5~10mm厚,将内耳道上壁磨成1cm×1cm大骨窗。内听道上壁骨质厚度变异很大,约5~10mm之间,骨质去除后可见内听道脑膜因面神经紧贴脑膜,最好在整个内听道上壁留一层薄骨片,等到其他骨质去除后再打开(图9.3.1.3-12)。

(5)开放内听道:小钩去除内听道上壁的残余薄骨片,掀开器向前后方向扩大内听道骨窗,用小刀切开内听道全长硬脑膜,便可见大量脑脊液流出,流速减慢后,掀起硬脑膜,可看到听神经与面神经,再向外暴露内听道外侧端即可见到垂直嵴(Bill隔),此为面神经和前庭上神经的骨性分隔,前上的面神经与后面前庭神经之间有吻合支相连,内听道底横嵴将前庭神经分为上下两支,内方粗大而富有血管的是前庭神经节,蜗神经盖于此二神经之下,在面神经与前庭神经之间有前下小脑动脉(图9.3.1.3-13~9.3.1.3-15)。

(6)前庭神经切断术:在16~25倍手术显微镜下,鉴别面神经的位置是在内听道的最上方。用小钩和特制小刀分离出前庭神经,特别要分开并切断前庭、面神经之间吻合支,小钩勾起前庭上神经,另手用小刀或小剪切断之,同样方法切断前庭神经下支,小镊子提起前庭神经两个近侧断端(图9.3.1.3-16),可看到前下方蜗神经并分离之,将包括有粗大前庭神经节在内的一段前庭神经干予以切断,若耳聋、耳鸣严重,蜗神经也可切除一段(图9.3.1.3-17),避免以后发生神经纤维瘤

(7)关闭伤口:用游离或带蒂颞肌瓣填塞内听道缺损,回复颞叶,放回颞骨鳞部骨板,缝合颞肌、皮下组织和皮肤,皮下置引流管,接一捏扁的橡皮冲洗球负压吸引,无菌包扎。

10 术后处理

病人于术后24h内应在监护室内观察,重点监护:①定期测生命指标,维持循环呼吸功能正常;②术后眩晕明显,有向健侧之眼震,注意观察眼震强度及持续时间;③注意呕吐及防止吸入性肺炎;④因水肿或出血引起颅压升高,注意观察瞳孔。出现头痛复视,应迅速查明原因并适当处理;⑤术后24h拔除引流条,7d拆线;⑥防止静脉血栓形形形成,术后24~48h即可做四肢主动及被动活动,术后3~4d起床;⑦保持伤口清洁青霉素320万U,静滴2/d,以后酌情减量以防止感染;⑧防止褥疮;⑨做前庭功能康复训练,提高前庭系统稳定性。

11 述评

1.伤口感染  在严密消毒和术后大量抗生素应用的情况下,感染机会已明显减少,但有皮下血肿应立即采取预防措施,如止血、加压包扎。

2.脑脊液漏和脑膜炎  由于蛛网膜下隙和乳突气房相通,可形成脑脊液漏,主要发生于手术经迷路进路时,手术结束前用肌肉或脂肪移植仔细填塞开放的乳突气房,封闭瘘口。虽然封闭严密亦可发生脑脊液漏,可采用半卧位脱水利尿及促进伤口愈合等方法,使其自然停止。若脑脊液漏严重,可采用腰穿放脑脊液或再次手术封闭瘘口。

发生脑膜炎的机会很少,一旦术后发生不明原因的高热,应做腰穿查明原因,若为细菌性脑膜炎应针致病菌敏感抗生素静滴治疗。

3.颅内血肿  经颅中窝手术,可能会出现硬膜外血肿,将硬脑膜缝合固定于骨瓣边缘并放置硬脑膜外引流管,可避免硬脑膜外血肿发生。若病人术后意识改变,或同时伴对侧肢体运动障碍,同侧瞳孔扩大时,应想到硬脑膜外血肿脑疝的可能性,若经脑CT确诊,应立即手术取出血肿,进行彻底止血。

4.脑水肿  脑水肿可发生在术后48h之内,因手术可导致脑水肿,脑水肿又阻碍静脉回流意识障碍和自主神经功能紊乱是发生脑水肿的征象,脑CT可发现脑室变窄,认真进行复苏,应静脉给予大剂量甲泼尼龙地塞米松治疗。

5.听神经及面神经损伤  听神经损伤较难恢复;面神经损伤常为暂时性的,可用激素治疗,若为面神经折断可行面神经吻合、移植等手术。

相关文献

开放分类:手术内耳及听神经、面神经手术梅尼埃病的手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/11/14 4:06:42 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:24 (GMT+08:00)
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