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前列腺手术

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1 拼音

qián liè xiàn shǒu shù

2 英文参考

Operation on prostate

3 前列腺局部解剖

前列腺是一纤维性腺体,有弹性,位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间,前面为耻骨联合,后面为直肠。其间有后尿道穿过,射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。前列腺状如去顶的圆锥,上下径约2.0cm,前后径3.0cm,左右径约4.0cm(图7.5.2.3-0-1~7.5.2.3-0-3)。

前列腺的前面稍隆起,后面通过直肠壁可触及,上方有一明显的中央沟。前列腺可分为5个叶:两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。横切面上前列腺分内、外二层。外层较厚,由较长的分支腺体组成,是前列腺癌的好发部位;内层较薄,由粘膜下腺和粘膜组成,是前列腺增生发生部位。内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.3-0-4,7.5.2.3-0-5)。当前列腺增生时,来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节,增生结节进行性生长,压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.3-0-6)。手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。增生腺体的大小质地相差甚大,根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。

上述分叶源于1912年Lowsley对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。1972年Mc Neal对前列腺结构的再研究显示:前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成,位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成,约占前列腺全部体积的1/3。腺体部分可分为中央带及边周带。在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状,称为中央带;中央带周围为边周带。这两个带之间除了有明显的界限外,腺体的组织结构也有所不同,中央带腺管分支复杂,细而密,上皮细胞密集;边周带腺管分支简单粗大,上皮细胞稀疏。除上述两部分外,在精阜近端尿道周围有一部分组织称为过渡带,约占前列腺的5%(图7.5.2.3-0-7)。

3.1 筋膜

前列腺由盆腔筋膜固定,基底部稍可活动。来自盆腔白线的筋膜层形成二根耻骨前列腺韧带,在韧带之间和下方是前列腺静脉丛(Santorini’s Plexus)。耻骨后前列腺切除术必须切断此韧带。

前列腺和精囊后方由荻氏(Denonvillier)筋膜的前、后层覆盖(图7.5.2.3-0-8),前后层之间有疏松组织连着,后层来自原始的间质,围绕直肠。荻氏筋膜前层在前列腺和精囊的底部变致密并增厚,向下伸延到直肠尿道肌处。根据外观发亮的特点,容易和后层相区别,手术时前后层易于分离,对显露前列腺和精囊的后面,避免直肠损伤有重要意义。荻氏筋膜前层是阻止前列腺炎和癌肿向后扩散的重要屏障,也是前列腺癌经会阴前列腺和精囊切除术的重要外科标志。除荻氏筋膜外,前列腺还由第二层重要的筋膜——前列腺筋膜或盆内筋膜脏层所覆盖。在前面和侧面此筋膜与前列腺真包膜相连接,阴茎背静脉的最大分支和前列腺静脉丛在此筋膜下行走,后方该筋膜与前列腺分开,和围绕直肠的肛提肌相毗邻。供给前列腺的血管神经均通过此筋膜。

在直肠和前列腺尖部有一条直肠尿道肌束连着,这一结构短而不确定,实际上是肛提肌的中隔,但经会阴显露前列腺时,必须切断它,使直肠回缩,才能进入荻氏筋膜的前后层。

3.2 血供

前列腺主要动脉来自髂内动脉的下分支,亦称前列腺膀胱动脉,在膀胱颈的下方进入前列腺,分成尿道组和包膜组。尿道组动脉供应膀胱颈和尿道周围部分的腺体,此组动脉随年龄而增大,尤其在前列腺增生时。在前列腺剜除时,此组动脉的主要分支在膀胱颈的后侧方,易于损伤,可引起严重出血。包膜组动脉在骨盆侧壁行走,在后侧面抵达前列腺,供应前列腺外侧部分腺体(图7.5.2.3-0-9)。

前列腺静脉回流入前列腺静脉丛,此静脉丛位于前列腺的前面和侧面。在耻骨前列腺间隙接受阴茎背静脉,最后汇入髂内静脉。显露膜部尿道和前列腺尖时,必须小心处理这些静脉。阴茎背深静脉穿过尿生殖膈,分成3个主要支:浅支、左、右侧静脉丛(图7.5.2.3-0-10)。浅支行走于耻骨前列腺韧带之间,位于膀胱颈和前列腺上方中央,此静脉在经耻骨后手术径路就能看见,和膀胱有交通支,进入盆内筋膜。浅支位于盆内筋膜的外侧,其主干和侧静脉丛被盆内筋膜遮蔽。侧静脉丛在后侧面行走,与阴部、闭孔和膀胱静脉丛有丰富的交通支。这些静脉丛与其他静脉系统错综连接,形成膀胱下静脉,进入髂内静脉。由于静脉和静脉丛丰富的吻合,结构脆弱,手术时不慎撕裂这些静脉,可引起难以控制的出血。

3.3 神经

骨盆脏器和外生殖器的自主神经来自盆腔神经丛,它由副交感内脏节前传出纤维(S2~S4)和胸腰(T11~L2)交感纤维组成。位于腹膜后直肠两侧的盆腔丛的内脏支支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠、膜部尿道和阴茎海绵体。支配海绵体的神经支位于直肠和前列腺之间的侧盆筋膜的背侧,近前列腺尖部行走在侧方,在膜部尿道3点、9点穿过尿生殖膈,进入海绵体。前列腺手术时注意保护该神经,可避免术后发生勃起功能障碍(图7.5.2.3-0-11)。

3.4 淋巴回流

前列腺淋巴主要流入髂内淋巴结和骶前淋巴结,此外也流入髂外淋巴结(图7.5.2.3-0-12)。前列腺周围淋巴网主要在前列腺后方。一组淋巴管随膀胱下动脉进入髂外淋巴结。另一组从后方进入骶旁淋巴结,与精囊和直肠的淋巴有丰富的交通,然后汇入髂总淋巴结。第三组淋巴回流进入膀胱旁淋巴结。

4 前列腺手术的各种径路

虽然近年来随着腔内泌尿外科的不断发展,已使大部分良性前列腺增生患者可以通过可视激光前列腺切除(VLAP)、前列腺电汽化(EVP)、经尿道前列腺切除(TURP)等微创手段治愈,但对于巨大前列腺、合并有须同时处理的膀胱疾患、截石位摆放困难者等,特别是对于医疗条件较差的地区,开放性前列腺切除术仍有其应用价值。

前列腺手术有耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴前列腺切除术以及经尿道前列腺切除术等。

耻骨上经膀胱前列腺切除术是最古老、最容易显露前列腺的手术径路。手术比较简单,容易为一般外科医生所掌握,是最流行的一种开放手术。在肾功能差的病人,手术可分二期,第一期先行耻骨上膀胱造口,待肾功能恢复,再行二期前列腺切除术。对合并膀胱结石膀胱憩室的病人,是一种很好的方法,可同时处理上述病变。对巨大的前列腺切除,这也是一种很好的径路。此手术不进入耻骨后间隙,可避免膀胱周围感染的危险。耻骨上经膀胱前列腺切除术的最大缺点是止血困难。由于前列腺在耻骨联合下面,遇到骨盆深的病人,显露前列腺窝相当困难。

耻骨后前列腺切除术的优点是直视下进行前列腺手术操作,前列腺窝内止血彻底。缺点是进入耻骨后间隙,损伤前列腺静脉丛,可引起难以控制的出血。耻骨后前列腺切除术的基本要点是贴近前列腺包膜切断耻骨前列腺韧带,因此可直接进入前列腺尖部和前列腺尿道间隙,游离前列腺,可向上拉到耻骨联合上方的切口内,直视下处理前列腺和尿道,可减少膀胱颈损伤的危险。采用耻骨上和耻骨后联合切口时,对特大的前列腺切除较方便。耻骨后前列腺切除术在肥胖病人操作困难。术后耻骨骨髓炎虽不常见,但比耻骨上径路多见。

经会阴前列腺切除术最大优点是手术损伤小,术后恢复快。此手术特别适合增生腺体主要位于尿道内者。止血比较彻底,不遇到大的静脉丛,很少发生大出血的危险。可进行前列腺后叶活检,也适于前列腺脓肿的引流。本径路的缺点是病人需取过度膀胱截石位,不适于有心肺疾病和晚期关节炎的病人;术后尿失禁的发生率比较高;直肠损伤的机会较多;术后性功能丧失也较普遍。

经尿道前列腺切除术是目前国内外开展较多的前列腺切除的手术方法,据统计有的单位80%~90%前列腺增生症采用此手术。此法不须做切口,没有开放手术的并发症,病人痛苦小,术后恢复快。不能耐受开放手术的年老体弱病人也可用此法治疗。尤其适用于前列腺增生较小(约30~40g)、前列腺纤维化和膀胱颈硬化的患者。但经尿道前列腺电切术需要特殊的设备,电切技术操作较开放手术困难,术中可发生大出血、膀胱和前列腺包膜穿孔低钠血症(经尿道电切综合征)等严重并发症。术后有尿失禁和尿道狭窄等并发症。近年国内有些医院开展经尿道微波辐射加电切治疗前列腺增生症,此手术系利用微波热凝固,先使前列腺组织蛋白凝固和血管闭塞,然后电切时可不出血或减少出血,并减少经尿道电切综合征的危险。由于电切时不出血,视野清晰,有利于电切技术的掌握和推广,电切术后的并发症也大为减少。病人在术中和术后都不需要输血,节约大量血源。术后不需冲洗膀胱,病人术后痛苦小,恢复也较快。

5 前列腺手术的术前准备

前列腺增生症绝大多数是老年人,术前需密切观察全身情况,任何异常情况都应尽可能得到纠正,待病情稳定后才考虑手术。

约有1/3前列腺增生症病人合并有心脏病,如心电图异常、心衰病史、心绞痛或冠状动脉狭窄等。除给适当药物治疗外,必要时应请心血管内科医生会诊。少数病人有心肌梗死病史,此类病人的手术应在病情稳定后3~6个月施行。其他内科疾病,如肺通气梗阻疾病(慢性支气管炎肺气肿等)、糖尿病、脑血管疾病、中风等也应在术前得到诊治。

注意纠正老年人营养不良脱水电解质紊乱、低蛋白血症、维生素缺乏和贫血

注意出血病史,以前拔牙或手术有无出血历史,术前除常规检查凝血时间血小板计数外,还应检查凝血酶原时间。前列腺手术前抗凝治疗必须停止。

前列腺增生症病人部分合并慢性尿潴留,往往伴有肾功能损害。轻度肾功能损害,手术是安全的,术前不需导尿管引流。中度以上肾功能损害,术前需膀胱引流,最好留置导尿(因膀胱造口易使下腹部组织粘连、瘢痕化,不利于以后的开放性前列腺手术),待肾功能恢复后再手术。少数病人肾功能不能恢复,不应考虑前列腺手术,排尿困难可行膀胱造口处理。如插导尿管,应注意无菌操作,并用抗菌药物治疗。

残余尿>150ml,尿频程度与残余尿量不成比例或尿流率接近正常的病人,应作膀胱造影检查,了解膀胱功能。糖尿病患者也应作膀胱造影。有下肢肌肉痉挛史的病人,应检查括约肌肌电图,估计括约肌引起梗阻的因素。

抗生素的预防性应用是有争论的,但尿道器械检查或膀胱镜检查后,应给予抗生素。有心脏瓣膜病变或人工瓣膜置换后病人,应给予氨苄青霉素庆大霉素等。有明确尿路感染者,应根据中段尿细菌培养药敏试验,给予相应抗菌药物治疗。

约有1/10病人合并膀胱结石,可在前列腺手术时取出。合并肾、输尿管结石,应在前列腺手术前处理。

6 前列腺手术的术后处理

前列腺手术后的一般处理:输血和补液应根据病人情况,如术中失血较多,术后尿液较红,估计有较多出血者,应输血补充血容量不足。同时静脉给予止血药物,如止血芳酸止血敏等。输液量术后第1天因病人不能进食,总量应给予2500~3000ml。麻醉过后,若无腹胀呕吐,术后12h可开始口服液体,术后24~48h开始进食,进食后可常规服用缓泻剂预防便秘,以免腹压增大加重术后前列腺窝创面出血。由于前列腺术后有导尿管和伤口引流条,须给予广谱抗生素预防感染。抗生素至少用至导尿管拔除。鼓励病人做深呼吸咳嗽和腿部活动,有助于减少肺部并发症和静脉血栓的机会。

注意导尿管和造口管妥善固定和引流通畅,防止不慎滑脱。如有血块阻塞导尿管,应由有经验的医生进行轻轻的冲洗,切忌加大冲洗液流速的办法,那样只会使血块阻塞更紧,更不易冲出。

术后膀胱痉挛的处理:少数病人术后膀胱痉挛严重,可使出血加重,一是静脉滴注1%普鲁卡因溶液300ml,对部分病人缓解痉挛有效。二是放出气囊尿管囊内的液体,不拔除尿管,可减轻部分膀胱痉挛病人的症状。上述措施处理无效者,对耻骨上经膀胱前列腺切除术的病人,如无术后膀胱出血,可拔除留置导尿管,保留造口管。如果术前尿动力学检查有不稳定膀胱,估计术后膀胱痉挛可能性较大者,可于术后保留硬膜外麻醉导管,常规每晚推注吗啡3mg+10%葡萄糖液20ml,对预防和治疗膀胱痉挛均有较好效果。

造口管和导尿管拔除时间随医生的经验和习惯而定。可于术后2~3d先拔除造口管,于术后5~7d拔除导尿管;亦可于术后2~3d先拔除导尿管,然后再拔除造口管。一般病人在自动排尿后,造口处有少许漏尿。如造口漏尿持续24h以上,应再插一细导尿管,留置2d后,多数病人造口即可封闭而不再漏尿,即可拔除导尿管。

经会阴前列腺切除术后,在术后10d拔除伤口引流条,术后前5d禁忌直肠测温和灌肠等处理。术后8d拆线,12d拔除导尿管。出院后应定期随访,如有脓尿和尿痛,应行静脉尿路造影和排尿后拍片检查,除外吻合口狭窄。禁忌插导尿管测残余尿和金属探子扩张。

7 前列腺手术并发症及其防治

7.1 (1)出血

术后早期出血,尿色鲜红,有血块,经止血药物、输血及其他措施治疗无效,则必须再次手术止血。

术后继发性出血,一般发生在术后1~3周内,多由于膀胱颈或前列腺窝内结扎止血的可吸收线脱落或感染坏死组织脱落后引起。可插入气囊尿管压迫膀胱颈,冲净膀胱内的血块,1%复方硫酸铝钾溶液100ml注入膀胱,留置20min,视情况每日可给3~4次。并静脉输液,给予抗菌药物和止血药物。经以上处理多数都能奏效。

如膀胱内积满血块,应用冲洗器吸出,如失败,重新切开膀胱清除血块。

7.2 (2)导尿管脱落

耻骨上或耻骨后前列腺手术,可在导尿管头端穿一缝线,经腹壁穿出,固定于覆盖在腹壁的纱垫上,以防导尿管滑脱。经会阴前列腺切除术后,导尿管脱落可先观察,若能自行排尿,可不必重插导尿管。若不能排尿,膀胱膨胀明显,可先由有经验的医生重插导尿管,导尿管内可衬以金属导杆,左手示指插入肛门引导导尿管尖端进入膀胱内,避免插到膀胱颈或三角区下面。导尿管插入后,尿引出不多,可注入少量造影剂(不超过5ml),拍膀胱区X线平片,判断导尿管位置是否正确。如插导尿管失败,可行耻骨上穿刺造口,直到能自行排尿后,再拔除造口管。

7.3 (3)尿外渗

耻骨后前列腺切除术后尿外渗,和前列腺包膜缝合不妥或感染伤口哆开有关。这种情况下,只要导尿管引流通畅,在1~2周内多可自愈。尿外渗严重者,除保持导尿管通畅外,伤口放置双套管吸引,可加速伤口愈合。

经会阴前列腺切除术后早期尿外渗,只要引流条引流通畅,多能自行停止。如尿外渗发生于导尿管拔除后,应在伤口深部放一橡皮条引流,直至外渗停止。尿外渗持续5d以上者,应重插一细导尿管留置导尿。

7.4 (4)急性附睾炎

各种前列腺手术后几天至数周,都可能发生急性附睾炎。术中同时结扎双侧输精管,可明显降低附睾炎的发生率。如发生附睾炎,应加强抗菌药物治疗。病人卧床休息,阴囊抬高,早期局部冷敷,后期热敷。局部治疗可减轻症状,加速恢复。若已形成脓肿,应切开引流。

7.5 (5)急性膀胱炎肾盂肾炎

前列腺手术后,因有留置导尿管,多有菌尿。若并发急性尿路感染,应根据尿细菌培养和药物敏感试验调整抗菌药物。如果炎症持续或反复发作,应检查有无梗阻因素,测量残余尿。残余尿较多者,应留置导尿管引流尿液,尿中混有粘液脓性分泌物者,可用1%新霉素溶液定时冲洗膀胱。

7.6 (6)尿失禁

前列腺术后发生尿失禁多为暂时性的,持续数天至数周自行消失,少数病人持续时间较长,鼓励病人作缩肛门练习,在半年至1年内仍有恢复的希望。个别病人由于膀胱颈和尿道外括约肌损伤较重或支配外括约肌的神经损伤,可发生永久性尿失禁,应采取其他治疗措施。

7.7 (7)直肠损伤和粪瘘

经会阴前列腺切除术发生直肠损伤机会较多,重要的是预防其发生。熟悉解剖标志和层次,手术操作细致,熟悉Denonvillier筋膜的位置和特征,避免粗暴盲目分离。该筋膜前层紧贴前列腺包膜后壁,而后层覆盖于直肠前面,前后层之间有一潜在的空隙,在前后层之间分离不仅出血少而且不易损伤直肠。及时切断尿道直肠肌,手指伸入肛门,帮助判断肠壁和前列腺的关系,均可减少直肠损伤的机会。如术中不慎发生直肠损伤,应立即予以修补,以免延误,形成粪瘘。损伤仅涉及直肠肌层,而粘膜完整者,只需缝合损伤的肌层。若损伤造成肠粘膜破裂穿孔,则需充分游离一段直肠壁,在无张力情况下,将粘膜层和肌层分别间断缝合。直肠损伤修补后,应扩肛达10cm左右,持续5min,术后可使肛门括约肌麻痹数天。禁食2~3d,减少排便的机会。术后插肛管,深约15cm,如肛管阻塞,应予更换,切忌冲洗。术后1周拔除肛管。口服新霉素3d。留置导尿管直至粪瘘愈合。直肠损伤严重者,需作暂时性乙状结肠造口。

7.8 (8)排尿困难

前列腺手术后可发生尿道狭窄和膀胱颈狭窄。主要临床表现是排尿困难,尿线细,甚至呈滴沥状。严重的病人可发生充溢性尿失禁。插尿管有助于诊断,若由狭窄引起,尿管插入困难,病因诊断困难时可考虑行膀胱尿道测压。耻骨上和耻骨后前列腺摘除术发生尿道和膀胱颈狭窄的机会较少,约1%~2%,根治性前列腺切除术术后发生膀胱颈狭窄可达3%~12%,后者多由于手术中未能正确吻合膀胱粘膜和尿道粘膜或过分缝合膀胱颈引起。膀胱颈狭窄的预防是术中做膀胱颈三角区粘膜楔形切除,正确对合膀胱粘膜和尿道粘膜,避免膀胱颈过度缝合止血。术后尿道狭窄的预防是留置尿管时间不宜过长,尿管不宜太粗,用刺激性较小的硅胶导尿管。若已发生尿道或膀胱颈狭窄,一般做1~2次尿道扩张即可,少数对扩张无效的应作内切开处理。

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  • 评论总管
    2019/10/23 11:01:41 | #0
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本页最后修订于 2012年11月30日 星期五 17:47:28 (GMT+08:00)
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