1 拼音
qián jiāo tōng dòng mài liú jiá bì shù
2 英文参考
clipping of anterior communicating artery aneurysms
3 手术名称
前交通动脉瘤夹闭术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术
5 ICD编码
38.8102
6 概述
前交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤的1/3，但在我国的报告资料中，则少于后交通动脉瘤而居于第二位。前交通动脉区的动脉结构复杂，在处理动脉瘤时可能与下述动脉有关：①左、右大脑前动脉近侧段（A1）；②前交通动脉；③下丘脑动脉（2～5支）；④左、右大脑前动脉远侧段（A2）；⑤左、右Heubner回返动脉；⑥左、右额眶动脉；⑦左、右额极动脉；⑧起源于近侧段的胼缘动脉；⑨第3支A2段。复杂的血管关系给手术造成困难。而这些动脉的发出处也有很多变异，以致手术中常辨认不清（图4.4.2.2-1，4.4.2.2-2）。
前交通动脉瘤发生于大脑前动脉与前交通动脉相汇处的远侧角。80%的前交通动脉瘤病人的两侧大脑前动脉A1段管径不相等。由于受血流冲击的影响，动脉瘤多发生在A1段管径较大的一侧，只有2%的病人动脉瘤发生于A1段较小的一侧。Yasargil报告375例前交通动脉瘤，52.5%发生于左A1与前交通动脉交界处，28.8%发生于右A1与前交通动脉交界处，还有18.7%发生于中间部分（图4.4.2.2-3）。前交通动脉本身的解剖变异也很多，在处理动脉瘤时应加以注意。
前交通动脉瘤的瘤顶可指向下列方向：①指向前方（12.8%），即视交叉或鞍结节，并可能与之粘连；②指向上方（22.7%），位于两侧半球间纵裂中，如从翼点入路，对侧的A2段和回返动脉可能被遮掩，额眶动脉和额极动脉可与瘤体粘连；③指向后方（34.4%），位于两侧A2之间；④指向下方终板（14.1%）；⑤多方向（16%），瘤体呈多叶状，瘤顶指向上述两个以上方向（图4.4.2.2-4）。前交通动脉瘤影像表现见图4.4.2.2-5，4.4.2.2-6A、B。
7 适应症
前交通动脉瘤夹闭术适用于：
1.前交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内进行手术。
2.前交通动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行手术。
3.前交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。
4.偶然发现的未破裂的前交通动脉瘤。
8 禁忌症
1.前交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（Ⅴ级）者。
2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。
3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。
9 术前准备
1.CT头部扫描，观察蛛网膜下腔中血液的分布，特别注意有无半球间裂中积血。
2.全脑血管造影，注意两侧A1段管径大小，作为选择入路侧别的参考。同时在做一侧颈动脉造影时压迫对侧颈动脉，以观察前交通动脉的侧支循环功能。
10 麻醉和体位
采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。
体位与入路有关，基本入路有4种；①单侧额下入路；②双侧额部经胼胝体入路；③双侧额部开颅经纵裂入路；④翼点入路。目前应用最多的是后两种入路。经纵裂入路为仰卧，面朝上正中位；翼点入路体位同后交通动脉瘤夹闭术。
11 手术步骤
11.1 1.翼点入路
（1）切口和开颅的方法与后交通动脉瘤夹闭术相同。由于前交通动脉瘤位于中线，故从左或右翼点入路均可达到。一般右利手的医生多从右侧进入。以下情况应从左侧进入：①除前交通动脉瘤外，左侧颈内动脉或大脑中动脉仍有一动脉瘤，可在一个入路中夹闭多个动脉瘤；②左额叶内有一较大的血肿需加以清除；③瘤体较大的动脉瘤从左侧大脑前动脉与前交通动脉交界处长出，瘤顶指向右侧，如从右侧进入无法分离瘤颈；④左侧A1段较粗大，是动脉瘤的主要供血动脉，为了手术中控制动脉瘤破裂出血，可从左侧进入；⑤左利手的医生认为从左侧进入便于操作。
（2）显露动脉瘤：沿外侧裂进入，在外侧裂静脉的额叶侧切开蛛网膜，向内侧分开外侧裂，打开颈动脉池、视交叉池放出脑脊液。如脑回缩不满意可在颈内动脉与视神经之间切开Liliequist膜，放出大脑脚间池中的脑脊液，可获得较满意的显露。在视神经外侧找到颈内动脉，沿颈内动脉向后追寻，即可达到颈内动脉分叉部。如颈内动脉的颅内段很短，而大脑前动脉A1段较直，则很易沿A1段向内侧分离，达到前交通动脉区。如颈内动脉段较长，而A1段又弯曲，则只需显露出A1段的一部分，以备需要时暂时夹闭控制出血，而不必完全分离出A1段的全程。
（3）分离动脉瘤：如果前交通动脉瘤的瘤顶指向前方或下方,则分离到视交叉之上和打开终板板池即可看到动脉瘤。将动脉瘤与视交叉分开，然后利用分离技术将动脉瘤显露出来。如动脉瘤顶指向上方或后方，则需切开并吸除部分额叶的直回方能显露动脉瘤。切开的部位由以下结构围成：①视神经与额叶的交界线（或A1与额叶的交界线）；②嗅神经；③额眶动脉。此区域呈三角形或四边形，切开的长度为1cm左右（图4.4.2.2-7）。先电凝软脑膜上的血管，切开软脑膜，将脑组织吸除，直到额叶内侧面的软脑膜和蛛网膜，此处可能有粘连和血块，应仔细分离和吸除，即可看到前交通动脉复合体的组成血管和动脉瘤。因动脉瘤的指向不同，在分离动脉瘤时的操作亦不尽相同（图4.4.2.2-8）。
瘤顶指向前方的动脉瘤位于视交叉的上面，抬起额叶即可看到，瘤顶可与视交叉或鞍结节粘连。有时动脉瘤与视交叉之间有蛛网膜相隔，二者间有一界面，易于分开；有时则粘连紧密，很难分离，遇此情况不必勉强分开以招致动脉瘤破裂。左侧A1段常被掩盖，可先显露左侧A2段，逆向分离至前交通动脉，在此处显露左A1段。瘤顶指向上方的动脉瘤显露较易，有的动脉瘤被直回掩盖，需予以切开。对侧A2近段和Heubner回返动脉可被掩盖，可先分离出A2远段，逆向分离至前交通动脉区，将动脉瘤稍向前推，即可看清前交通动脉区，将动脉瘤稍向前推，即可看清左A2与前交通动脉的关系。瘤顶指向后方的动脉瘤，切开直回予以显露，但左A2常被遮掩，需将动脉瘤稍向下压方可显露。动脉瘤常与额眶动脉或额极动脉粘连，通常情况下切断额眶动脉不致引起不良后果，但额极动脉则应尽可能保全。瘤顶指向下方的动脉瘤向下指向下丘脑，显露A1和A2较易，但易伤及下丘脑穿动脉，这些细小的穿支可位于动脉瘤的前面或后面，在夹闭瘤颈时易受到损伤或被一起夹闭。
（4）夹闭动脉瘤：亦需根据动脉瘤的指向进行操作。
瘤顶指向前方的动脉瘤，分离出动脉瘤后，选择适合的瘤夹，张开瘤夹叶片，一片从瘤颈与视交叉之间伸入，另一片则在瘤颈之上，瘤夹与前交通动脉平行，缓缓夹闭（下丘脑穿动脉在动脉的后方，不致被夹闭）。夹闭后用细针穿刺瘤囊，以验证夹闭是否完全（图4.4.2.2-9）。
瘤顶指向上方的动脉瘤，常需切开直回，在两侧额叶内侧的纵裂中显露动脉瘤。瘤夹与前交通动脉平行夹闭瘤颈（图4.4.2.2-10）。
瘤顶指向后方的动脉瘤，需切开直回以显露动脉瘤，在两侧A2之间分离瘤颈。下丘脑穿动脉位于瘤体的后下面，为避免误被夹闭，最好将动脉瘤的后面分离出来，将瘤体向前推，使其与下丘脑穿动脉分开，然后夹闭瘤颈（图4.4.2.2-11，4.4.2.2-12）。
瘤顶指向下方的动脉瘤，常位于前交通动脉复合体之下，下丘脑穿动脉从其上面越过。瘤夹需在诸动脉的空隙中通过，并小心避开下丘脑穿动脉以夹闭瘤颈（图4.4.2.2-12，4.4.2.2-13）。
形态复杂的动脉瘤，瘤顶可指向上述方向之间的任何方位，或呈多叶状指向多个方向。处理这种动脉瘤应根据具体情况而采取不同的方法。用双极电凝镊缩窄瘤颈，有助于识别瘤颈和便于夹闭，有时需要多个瘤夹或用环套式（窗式）瘤夹方能完全夹闭瘤颈（图4.4.2.2-12）。无法夹闭者可用其他方法处理，如瘤壁加固法、血栓闭塞法等。Yasargil在处理前交通动脉瘤时采用“逐步夹闭法”，可夹闭形态复杂的动脉瘤（图4.4.2.2-14）。
11.2 2.半球间入路（interhemispheric approach）
（1）切口：冠状切口或半冠状切口，切口均隐于发际内。亦有人在额部发际外沿皮肤皱纹做横切口。
（2）开颅：颅骨钻4孔，第一孔钻在中线，因其下有一骨嵴，不易穿过线锯导板。第二孔钻在矢状窦左侧，第3孔在矢状窦右侧3cm处，第4孔距中线3cm之眶缘上。亦可用直径3cm的环钻开颅，其中心偏于右侧（图4.4.2.2-15）。
（3）切开硬脑膜：硬脑膜沿骨窗边缘切开，向矢状窦翻转（图4.4.2.2-16）。
（4）显露动脉瘤：将脑向右侧牵拉，使之离开上矢状窦和大脑镰。此时可遇到两个问题：①脑膨隆不易牵开，与翼点入路不同的是不能先打开脑底诸池放出脑脊液，只能穿刺脑室引流出脑室液（图4.4.2.2-16）；或缓缓吸除从纵裂和胼胝体池中流出的脑脊液，此时应耐心，不可用力牵拉脑组织造成创伤。在显微技术操作下，只需将脑牵离矢状窦1.5～2cm即可显露动脉瘤。②有时需电凝切断1～2支汇入矢状窦的桥静脉。
沿纵裂逐步深入，在胼胝体咀之前先可看到两侧胼周动脉，循之逆向分离即可到达前交通动脉区，此处距硬脑膜切开处约深6cm。这种入路很易显露两侧A2段，但不能首先显露A1段，有时需吸除一部分直回脑组织方能看到A1段，故当动脉瘤过早破裂时，无法控制A1段以止血。但在显微技术操作中这种情况较少见。这种入路显露动脉瘤容易，特别是瘤顶指向前方、上方和后方的动脉，也便于清除纵裂中和额叶内的血肿，且可避免损伤嗅神经。
12 术中注意要点
1.充分估计前交通动脉复合体的解剖学变异，除前已述及的有关动脉外，前交通动脉本身也有很多变异（图4.4.2.2-17）。而Heubner回返动脉的发出点和大小变异也很多（图4.4.2.2-18），有时很易误认为大脑前动脉的A2段或额眶动脉。此外，约有1.1%的病人只有一条A2动脉，称为奇大脑前动脉，还有4.5%的病人可有第3条A2动脉，又称胼胝体正中动脉（图4.4.2.2-19）。这些变异增加了手术中辨认的困难。
2.前交通动脉瘤病人中，约有43%伴有1～4条迷行动脉（aberrant artery），这些动脉不经瘤颈通入瘤囊内，在血管造影中一般都不能发现。遇此情况只分离和夹闭瘤颈不能完全阻断注入动脉瘤的血液。故当瘤颈夹闭完全而有血液进入瘤囊内时，应想到迷行动脉存在的可能，将瘤囊与周围完全分离。切断任何通入瘤囊的动脉，方可认为处理妥善。在显微外科时代，处理颅内动脉瘤时只分离瘤颈而不分离瘤囊已渐成为历史。而前交通动脉瘤可能是最适合将瘤囊完全分离出来的动脉瘤。
3.注意保全下丘脑穿动脉。前交通动脉本身至少有3支细小的穿动脉发出，供应穹隆、胼胝体、透明隔和扣带回前部，阻断后可引起下丘脑和额叶症状，表现为严重的近记忆丧失。故夹闭前交通动脉瘤时应夹闭瘤颈，不可用植片瘤夹（clip graft）包绕整个前交通动脉以夹闭瘤颈，或在瘤颈两侧夹闭前交通动脉以孤立动脉瘤。
13 术后处理
1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。
2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。
3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。
4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3－H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
14 并发症
14.1 1.脑缺血
手术中误将组成前交通动脉复合体的动脉或由这些动脉发出的穿动脉夹闭，均可造成其供血区缺血，引起神经功能障碍。
14.2 2.电解质紊乱
下丘脑的损伤或缺血，可造成电解质紊乱，如高血钠或低血钠综合征，尿崩症等。
14.3 3.精神症状
透明隔部缺血可引起柯萨可夫综合征（Korsakoff′s syndrome），病人神志清醒，但表现出记忆缺乏，精神错乱，虚构症等症状。有的为暂时性，有的为永久性。Norlén报告33例前交通动脉瘤的手术治疗，有17例（51.5%）发生柯萨可夫综合征，其中5例（15.2%）为永久性。Yesargil报告375例前交通动脉瘤手术，有71例（15.9%）于术后发生暂时性精神症状，5例（1.3%）发生永久性异常。