强迫性障碍

疾病别名

强迫症,强迫障碍

疾病代码

ICD：F42.9

疾病分类

精神科

症状体征

强迫症的特征是患者有持续存在、强加、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这些思维是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思维插入”)。这种思维也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。

该病的基本症状是强迫观念(obsession)和强迫行为(compulsion)。

1.强迫观念 指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向。这些对患者本人来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的。患者也能清醒地意识到这是不对的，并知道这些都是他自己的心理活动，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。

(1)强迫思想(obsessional thoughts)：一些字句、话语、观念或信念，反复进入患者意识领域，干扰了正常思维过程，明知不对又无法控制、无法摆脱，可有以下几种表现形式。

①强迫怀疑：患者对自己言行的正确性反复产生怀疑；明知毫无必要，但又不能摆脱。例如，出门时怀疑煤气是否关好了；虽然检查了一遍、二遍、叁遍??还是不放心。又如怀疑文件中是否签上了自己的名字，是否写错了字，是否装订页数正确等等。于怀疑的同时，常伴有焦虑不安，因而促使患者对自己的行为反复检查，不能终止，十分痛苦。

②强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象，刨根问底，反复思索，明知缺乏现实意义，丝毫没有必要，但又不能自我控制。例如，反复思索：为什么大米是白的，小米是黄的？而煤是黑的?树叶为什么是绿色，而不是其他颜色?有时达到欲罢不能，以至食不甘味，寝不安眠，无法解脱。有的患者表现为与自己的头脑在欲罢不能地进行无休止的争辩，分不清孰是孰非。

③强迫联想：患者见到一句话或一个词，或脑海中出现一个观念，脑子里便不由自主地联想起另一个观念或词句。如果联想的观念或语句与原来意义相反，如想起“团结”，立即联想到“分裂”；看到“天上?”，立即联想到“地下?”等，称强迫性对立观念(或强迫性对立思维)。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿，常使患者感到苦恼。

④强迫表象：指在头脑里反复出现生动的视觉体验(表象)、常具有令人厌恶的性质，无法摆脱。

⑤强迫回忆：患者对经历过的事件，不由自主地在脑海中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。

(2)强迫情绪：表现为对某些事物不必要地担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己也无法摆脱。例如，担心自己会得罪同事或上司，担心周围的人暗算自己，担心自己会出现不理智的行为，担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。若看到医院、太平间或某个人，立即产生强烈的厌恶感或恐惧，明知不合理，却无法克制，于是极力回避，称强迫性恐怖(obsessional phobia)。

(3)强迫意向：患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。例如，有一种想从高楼的窗户往下跳的内心冲动；看着自己心爱的妻子，出现想把她掐死会是什么样的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈，事实上却从不会付诸行动。

2.强迫行为 指反复出现的、刻板的仪式动作，明知不合理，但又不得不去做。常为缓解强迫观念引起的焦虑不安而采取的顺应行为，但这些行为不能给人以愉快的感觉，以强迫检查和强迫清洗(特别是洗手)最常见。患者常视其能防范某些客观上不大可能的事件，并认为这些事件对患者有害，多继发于强迫怀疑。

(1)强迫检查：是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑所采取的措施。如出门时反复检查门窗、煤气和水管是否关好，发件时反复检查文件中的内容，看是否写错了字等等。

(2)强迫清洗：患者总嫌手或衣物碰上脏物，为了消除对受到脏物、异味或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且要求与他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必须按照他的要求彻底清洗。

(3)强迫询问：强迫症患者常常不相信自己。为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。有的患者可表现为在自己头脑里，自问自答，反复进行，以增强自信。

(4)强迫性仪式动作：当患者产生很强烈的持续的、不能控制的要进行某些行为的强制冲动或愿望时，常导致焦虑和极度不安，就可通过进行特定的仪式动作来暂时减轻这种不安。这种仪式动作通常与强迫思维有关。例如，患者认为“我的手是脏的”，由此激发起反复洗手。另一些患者反复想象电、煤气可以引起火灾，因此激发起对电源、电器、插座、煤气开关的反复检查。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查。其他仪式动作包括出门时，必先向前走两步，再向后退一步，然后才走出门；否则患者便感到强烈的紧张不安。就座前，必先用手指触一下座位，才能坐下；这一动作对消除强迫观念或许具有象征意义。强迫性计数，计数台阶，计数窗格或做事有特定的和刻板的次序。这些动作是重复出现的，他人看来是不合理的或荒谬可笑的，本身并无现实意义，但患者完成了仪式动作，只是为了减轻或防止强迫观念引起的紧张不安或避免焦虑的出现。有的患者只在自己头脑里计数，或重复某些语句，以解除焦虑，是一种精神性强迫行为(mentalcompulsion)。这种症状并不少见，往往被忽视。

(5)强迫性迟缓(compulsive slowness)可因仪式动作而导致行动缓慢；例如，出门时反复检查电器、煤气，使患者迟迟不能出门，甚至上了车还要返回家中检查，致使经常不能准时上班。但也可能是原发的，例如，每当患者看书时，目光常停顿在某一行某一个字，不能顺利阅读以下的内容。这种现象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了这一行字，因而停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。

上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦恼。强迫障碍患者的病前人格，常具有强迫特点。这类人格特点将在人格障碍一章中描述。

疾病病因

过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷；近20 年来，遗传和生化研究，特别是广泛采用药物治疗效果显着，提示本病的发生有其生物学基础。

1.遗传因素 家系调查表明，强迫症先证者的一级亲属中焦虑障碍发病危险率明显高于对照组，如果将有强迫症状但未达到诊断标准的人包括在内，则病人组父母的强迫症状危险率(15.6%)明显高于对照组父母(2.9%)。双生子研究显示，单卵双生子的同病率高于双卵双生子。提示强迫症的发生可能具有一定的遗传倾向。

2.生化改变 有人认为5-HT 能系统可能与强迫症发病有关，有5-HT 再摄取阻滞作用的药物，如选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRI)类可以对强迫症有效。有学者发现强迫症病人的血清催乳素增高，或有皮质醇改变，其在强迫症发生中的作用，尚不明确。

3.解剖与生理 切断额叶与纹状体的联系纤维对难治性强迫症有效，推测可能与基底核功能失调有关。

4.心理

(1)弗洛伊德学派的心理动力学理论：强迫症状形成的心理机制包括：固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换等。这种防御机制是无意识的，因此不为患者所觉察。

(2)行为主义学派的学习理论：行为主义学派认为，首先病人由于某种特殊情景引起焦虑，为了减轻焦虑，病人产生回避反应，表现为强迫性仪式动作。某些思维或想象等中性刺激(如语言、文字、表象和思想)与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化，最终导致强迫观念的形成。

病理生理

1.家系调查的结果表明 在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显着高于对照组的一级亲属，但他们患强迫症的风险率并不高于对照组。如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内，则患者组的父母强迫症状的风险率(15.6%)显着高于对照组的父母(2.9%)(Black 等，1992)。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。这些结果提示：强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明：强迫症可与精神分裂症、抑郁症、惊恐障碍、恐怖症、进食障碍、孤独症和多动秽语综合征同时存在。

2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT 重摄取作用的药物，对强迫症有良好效果；而缺乏抑制5-HT 重摄取作用的其他叁环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，对强迫症的治疗效果不佳。强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT 含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA 基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。给强迫症患者口服选择性5-HT 激动剂methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使强迫症状暂时加剧。这些均提示5-羟色胺(5-HT)系统功能增高与强迫症发病有关。

3.一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。例如：与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征，15%～18%的患者有强迫症状，远高于一般居民强迫症的患病率(2%)；头部外伤、风湿性舞蹈症，Economo 脑炎后，于基底节受损同时可见到患者有强迫症状；脑CT 检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小(Luxenberg 等，1988)；正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮质外侧代谢率升高(Baxter 等，1987)；用5-HT 重摄取抑制药物或行为疗法取得良好效果的患者其尾状核、眶额叶和扣带回的过度活动下降(Baxter 等，1992；Perani 等，1995)。在行为治疗有效的患者还观察到眶回和尾状核之间的协同活动显着减弱，提示功能失常的脑回路断绝了联系(Schwartz 等，1996)。有人认为，强迫观念的严重性与眶额叶和基底节活动相关，而伴随的焦虑则反映了海马和扣带回皮质的活动(McGuire 等，1994)，Brita等(1996)报告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行为诱发OCD 患者的症状可实时显示尾状核、扣带回皮质和眶额皮质的相对血流较静息状态时明显增加。基于这类研究形成了如下假说，即强迫障碍是眶额-边缘-基底节的功能失调所致。切除额叶与纹状体的联系纤维用以治疗难治性强迫症，可使症状减轻(Kettle 和Marks，1986)，支持这一理论。

4.弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括：固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。这种防御机制是无意识的，因此不为患者所觉察。

行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段，通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。

诊断检查

诊断：本症主要有两种表现：其一，以强迫思想为主要临床症状，包括强迫性观念、强迫回忆、强迫表象、强迫怀疑、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕等。其二，以强迫动作为主要临床症状，如强迫洗涤、强迫核对检查、强迫询问、强迫性仪式化动作等。

强迫症状的特点：其思维和动作属于自己；其强迫思维和动作至少有一种仍被患者徒劳地抵制，同时由于抵制不成功而多伴有明显焦虑；一再出现的想法、表象或冲动令病人十分不愉快。这些症状会使病人终日纠缠于一些毫无意义的观念和行为，妨碍正常的工作和生活，使患者颇感苦恼。强迫症病人具有强迫特点的病前人格。

根据所存在的典型的强迫症状，患者认识到强迫症状来源于自身，而不是别人强加或受外界影响的，反复出现，毫无意义，明知不对，又不能摆脱，干扰了自己的日常生活、学习和工作，甚为焦虑、苦恼，试图加以排除或对抗，或迫切要求治疗者，一般诊断并不困难。但慢性病例，患者在试图摆脱强迫症状失败之后，形成了适应于其病态心理的行为方式，对其强迫症状不再感到苦恼，转而坚持保留其病态行为，不再要求治疗。约5%的患者一起病就不认为自己的观念和行为不合理，也无治疗要求，称为自知力不良型强迫障碍。

根据ICD-10，强迫思维或行为(或两者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影响，是患者自己的思维或冲动，同时，必须至少有一种思维或动作不能被抵抗，想或做这些仪式动作是不愉快的，不情愿地重复强迫思维或仪式动作。且大多数时间存在，症状存在3 个月以上，至少连续2 周，可诊断为强迫症。

实验室检查：本病目前尚无特异性实验室检查，当出现合并症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。

其他辅助检查：

1.结构性影像 神经解剖结构的研究发现，强迫症患者存在皮质-纹状体-丘脑通路异常。由于药物治疗通过影响5-HT 系统而发生疗效，而该系统通过纹状体和前扣带回投射到额叶皮质，故间接证实了上述发现。另一些研究发现强迫症患者的尾状核体积缩小，白质体积减小，皮质及岛盖体积增加。对MRI 的T1值研究表明，患者的异常T1 值涉及额叶眶部皮质、额叶白质、扣带回、豆状核，说明这些区域存在结构的改变和血流异常或功能失调。它们是否与强迫症患者经常出现的焦虑情绪有关，还需进一步证实。

2.功能性影像 目前的功能性影像技术研究结果多支持强迫症存在基底核功能异常，此外在额叶眶部皮质、尾状核、丘脑和前扣带回功能增强，并由此推测纹状体－苍白球旁路紧张性失调造成了额叶眶部和皮质下环路的高功能。神经心理学测验是评估皮质纹状体系统功能的辅助方法。让患者与对照组均进行某些学习能力测验，发现测验过程中两组表现基本相似，但对照组表现出双侧纹状体下部被激活，患者组无此现象，代之以双侧颞中部的激活。该研究说明，强迫症患者在接受需调动皮质纹状体系统功能的刺激时，由于该部位的功能异常，而只能以增加其他部位的功能作为代偿。另一项神经心理学测验——维斯康辛卡片分类试验，强迫症患者的无效分类数明显多于对照组，且与左下额叶皮质和左尾状核的血流灌注相关。

尽管理论上认为强迫症患者的尾状核功能异常，但影像学的发现却颇不一致。有的支持尾状核功能升高，也有的认为降低，或者否认尾状核的功能异常。这可能与该病的异质性有关，如患者是否存在神经系统体征，将影响观察的结果。相对而言，额叶，特别是额叶眶部皮质的功能异常较为肯定，已为多项研究所证实。如以往无精神疾病史的老年男性，在右下顶叶发生梗死后，出现强迫症状。SPECT 提示右下顶叶梗死，右基底和颞叶低灌注，且右侧额叶眶部功能明显高于左侧。经治疗后，随着强迫症状的缓解，该部位的功能也趋于正常。此外，额叶眶部的代谢情况可作为患者对药物或行为治疗疗效的预测指标。如治疗前该部位代谢值较低，则对药物治疗反应良好，如代谢值较高，对行为治疗反应较好。这表明不同代谢模式的强迫症患者可用不同的治疗方法。

药物治疗前后影像学资料的比较虽能反映强迫症的病理生理情况，但结果不尽相同。有的认为在治疗前，患者与对照组相比，双侧额叶上部、右额叶下部、左侧颞叶和顶叶、右侧尾状核及丘脑的灌注均较低。其中右下额叶灌注与疾病的严重程度相关，强迫观念、强迫行为和情绪低落与左下额叶、中部额叶和右顶叶的灌注负相关，焦虑情绪与双额叶上部、右下部、双侧尾状核及丘脑的灌注正相关。也有人认为治疗前患者的双侧额叶眶部、后额叶及背侧顶叶高功能，尾状核呈低功能，治疗后尾状核功能未见上升，其余各部位功能下降至正常。PET 的研究结果是，治疗前扣带回、丘脑、苍白球或壳核高代谢，治疗后双侧扣带回功能下降至正常水平。故有人提出强迫症为特异部位的神经元网状结构的高功能，而一些有效的治疗具有选择性的调节和扣带回皮质神经元的作用。

利用功能性影像技术还能对强迫症及其他临床症状相似的疾病进行鉴别，如抑郁症在临床表现、精神病理学、神经化学及对5-HT 能抗抑郁药的反应方面都与强迫症有相似之处，但强迫症的双基底核功能低于抑郁症。又如强迫症与有焦虑和抑郁症状的患者相比，虽然他们的焦虑和抑郁程度分别与全脑血流和双尾状核血灌注相关，但双侧额叶上部皮质及右尾状核灌注情况彼此之间有明显差异。Tourette 综合征为一类原因不明的神经精神障碍，以抽动和强迫行为主要特征。家族性Tourette 综合征的患者表现为纹状体、额叶和颞叶低灌注，而强迫症在这些部位恰为高灌注。Tourette 综合征家族成员如有强迫行为者，其影像学表现也同本家族的其他Tourette 综合征患者相似，而与原发性的强迫症患者不同。

鉴别诊断

症状典型的强迫症，根据强迫症状来源于自身，干扰或损害个人的生活、学习和工作，伴有焦虑和苦恼感，试图抵抗又不能摆脱，求医迫切等，一般诊断不难，但需与以下疾病相鉴别：

1.精神分裂症 强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而，强迫症患者常有自知力，并认为这种强迫思维是不现实的，常因不能回避而深感痛苦焦虑；而精神分裂症患者早期可有强迫症状，其强迫症状缺乏明显的心理诱因，具有内容离奇，形式多变与不可理解的特点。而且患者往往不为此感到苦恼，不伴有明显的焦虑情绪，也无强烈的自我控制意向和求治愿望，自知力不全。而且精神分裂症患者的强迫症状的出现。仅为分裂症症状表现的一部分，还可伴有精神分裂症的其他症状存在，以此可作为鉴别二者的依据。慢性强迫症患者病情加剧时，可出现短暂的精神病性症状，但不久即可恢复，不可认为此时已发展为精神分裂症。少数病例精神分裂症可与强迫症同时存在，此时应下两种诊断。

2.抑郁症 抑郁症患者可有强迫症状，常可表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑。然而，抑郁障碍的这些想法不像强迫症那样是无意义的，一般伴有强迫症状的抑郁症仍以情绪低落的情绪障碍为主。强迫症患者也常合并抑郁情绪。应从发病过程分析，分析主要临床主要症状是强迫症状，还是抑郁情绪；区别强迫症状是原发的还是继发于抑郁症。抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除；而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转。两类症状独立存在者，应下两种诊断。

3.恐怖症 恐惧症的核心症状是对特殊环境或物体的恐惧，恐惧对象来源于客观现实，有明显的回避行为，不伴有强迫观念；而强迫思维及行为是来源于患者的主观体验；其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关。这两种疾病也可同时存在。

4.脑器质性疾病 中枢神经系统器质性病变，特别是基底节病变也可出现强迫症状。依据病史和体征进行鉴别。

5.有内在愉快感的过度重复行为，如赌博、饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。

6.强迫障碍除常与精神分裂症和抑郁症合病(comorbidity)外，还可与多动秽语综合征、抽动障碍、惊恐障碍、单纯恐怖症和社交恐怖症、进食障碍、孤独症等同时存在。均应按照诊断标准，分别下诊断。

Yale-Brown 强迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)对充分了解症状特征，建立良好的医患关系，设计行为治疗方案都有帮助，可供采用。

治疗方案

临床上常常需要药物治疗与心理治疗相结合，可产生较好的效果。

1.药物治疗

(1) 氯米帕明(氯丙咪嗪)：对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用，美国(1991)一项500 例氯米帕明(氯丙咪嗪)与安慰剂对照试验的结果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均剂量为200～250mg 时，患者的强迫症状平均减轻了40%；约60%的患者临床上获得明显或显着好转。

氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治疗剂量可以从25mg 睡前服开始，以后逐天增加25mg，1 周内剂量达100～150mg/d，分2～3 次服。治疗宜从小剂量开始，待患者对药物的副反应适应之后，再加大剂量。抗胆碱能副反应明显的患者，治疗日剂量可稳定在150～200mg 左右。对氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反应能耐受者，治疗量可增加到250～300mg/d。一般在达到治疗剂量2～3 周后开始显效。如果每天服用300mg 达3～4 周后仍无效果者，宜改用或合用其他药物。有的患者显效较慢，可在治疗开始后8～12 周方才达到最大效果。整个治疗时间不宜短于3～6 个月。过早减药或停药常导致复发。部分患者需长期服药才能控制症状。常见副反应有：口干、震颤、镇静、恶心、便秘、排尿困难和男性射精不能。个别患者当药量达250mg/d 以上时，可引起全身抽搐发作。此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物，以预防抽搐发作。一般说来，氯米帕明(氯丙咪嗪)对以强迫观念为主，血小板5-HT 含量显着升高的患者疗效较好；对以强迫行为为主，血小板5-HT 含量升高不明显的患者，疗效较差。强迫障碍合并有抽动障碍，或难治的患者，可同时合用氟哌啶醇或匹莫齐特(哌迷清)。

2.选择性5-HT 重摄取抑制剂 这类药物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般说来这类药物的抗胆碱能副反应较小，其治疗日剂量较用于治疗抑郁症时为高；宜晨间给药。

(1)氟西汀：治疗剂量为60～80mg/d。常从10～20mg/d 开始，1 次/d，口服，需要时逐渐增加剂量，2 周内可增至60～80mg/d。

(2)氟伏沙明：治疗剂量为100～300mg/d，可从50mg/d 开始，1 次/d，口服。

(3)帕罗西汀：治疗剂量为40～60mg/d，可从20mg/d 开始，1 次/d，口服。

(4)舍曲林：治疗剂量为50～150mg/d，可从50mg/d 开始，1 次/d，口服。

(5)其他抗抑郁药：丙米嗪、阿米替林治疗强迫症效果不显着；苯乙肼对少数难治性病例可能有良好效果，治疗剂量每天90mg。但改用单胺氧化酶抑制剂之前，应至少停用其他药物5 周，以免引起严重的副反应。

(6)苯二氮卓类：对伴有焦虑或激动不安者，可合并使用此类药物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果显着，治疗剂量3～4mg/d，分2～3 次服用。氯米帕明(氯丙咪嗪)与上述前4 种选择性5-HT 重摄取抑制剂均属治疗强迫障碍的一线药物。约50%～60%使用一线药物的强迫症患者可获得约50%～60%疗效。当其中一种药物使用已达最高治疗剂量，且疗效观察达足够长时间，仍无明显效果者，宜试用另一种药物。连续正规用药两种均无效果，一般称为难治病例(refractory case)。可采取氯丙米嗪与任何一种选择性5-HT 重摄取抑制剂合用。

值得注意的是：在两类药物合用时如果肝内P450 酶的活性受到选择性5-HT 重摄取抑制剂的竞争性抑制，少数病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血药浓度可突然急剧升高，引起“5-羟色胺综合征(serotonin syndrome)”，出现高热、意识模糊、大汗、抽搐等严重症状。因此，开始用药剂量宜小，加药不宜太快，并注意临床观察。一旦出现严重反应，宜立即停药，给予降温、输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法。

对使用一线药物治疗，只取得部分疗效的患者，可根据其他临床症状，在原有治疗药物基础上加用一些药物进行强化治疗(augmentation strategy)，例如：焦虑情绪严重，有失眠及惊恐发作者，可加用氯硝西泮或丁螺环酮；有失眠和情绪低落者，可加用曲唑酮(trizodone)；情绪波动，具有双相障碍特征者，可加用锂盐；有抽动，分裂型特征或偏执症状者宜加用氟哌啶醇或匹莫齐特。

3.心理治疗 一般采用支持心理治疗与行为疗法，与药物合并应用可提高疗效，精神分析只对部分强迫症有效。

(1)支持性心理治疗：对强迫障碍患者进行耐心细致的解释和心理教育，使患者了解其疾病的性质，指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学生和工作中去，有助于减轻患者的焦虑。

(2)行为疗法：是对强迫症治疗较有效的心理治疗方法，主要采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑症状；而反应预防技术则目的在于让病人面对环境时不做出强迫性反应，减少仪式动作和强迫思维出现的频度。一般说来，行为疗法对以强迫行为为主的患者效果较以强迫观念为主者为佳。一些研究结果表明：行为疗法与药物疗法合并使用，往往可以取得较佳效果。近些年来，有采用电话服务系统对远距离患者进行行为治疗的报告，取得了一定成功。

强迫症是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的治疗。有效的治疗包括帮助患者系统地暴露于令他们所特别害怕的强迫思维中，鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈强迫症，而是让患者能够控制强迫症。

①以强迫思维为主要表现的治疗：有些强迫症患者强加的、令人痛苦的强迫思维明显，但没有与此相关的仪式动作或强迫行为。这样的强迫思维例子有父母害怕会杀自己的孩子、频繁的辱骂人的念头，或害怕得艾滋病。

对这些病例的治疗原则需要针对患者的强迫性思维(及相关的仪式动作)，即告知允许“问题存在”，责问“砂锅打破了还有底吗?”可以采取认知治疗中的“思

维中断”技术。

②以强迫行为为突出表现的治疗：以强迫行为或仪式动作为突出表现的强迫症患者可选择反应预防暴露治疗。如患者因“我的手是脏的”的想法而频繁洗手，或者因“自己的房子会被烧掉”的想法或想象而反复检查电器或煤气用具。逐级暴露和反应预防的治疗策略是让使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安，然后让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。

首先是帮助患者制订逐步、有系统进行暴露的计划。对于每个仪式动作，要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。然后根据如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑的程度从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第1 步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。

在实施逐级暴露治疗时，遵循有计划安排目标的原则是有帮助的。最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间(45min～2h)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作(强迫行为)。

③森田疗法：尤其是对强迫观念有较好疗效，病人对治疗精神领悟越深，远期疗效越好。

4.精神外科治疗 对极少数慢性强迫症患者，药物治疗和心理治疗失败，症状严重，而患者又处于极度痛苦之中，在患者和其亲属的要求下，可以考虑手术治疗。手术方式常用的有4 种：扣带回切除术(cingulectomy)、囊切开术(capsulotomy)、边缘白质切断术(limbic leucotomy)和尾核下神经束切断术(subcaudate tractotomy)，其疗效相近。手术对减轻焦虑和痛苦有效，但不一定会消除强迫症状。

预后及预防

预后：通常在青少年发病，约1/3 的病例首次起病于10～15 岁者；75%的患者起病于30 岁前。也有在童年期起病的。男孩患病率约为女孩的3 倍。大多数病例起病缓慢，无明显诱因，病程迁延。就诊时病程往往已数年之久。54%～61%的病例逐渐发展；24%～33%的病例呈波动病程；11%～14%的病例有完全缓解的间歇期(Black，1974)。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。一些报告指出：起病年龄早、病程长、强迫行为频繁出现，伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。

预防：目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们为防止发生这一类疾病中，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是：①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满；②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。

由于本病通常在青少年发病，约1/3 的病例首次起病于10～15 岁，故重点阐述青少年年龄阶段生理心理的主要特征与心理卫生的基本内容。青少年期是从儿童到成人的过渡时期，以性成熟为其生理基础，通常也被称作青春期，但是，仅仅生理的成熟和生殖能力的具备并不能使一个人变成成年人。伴随着生理的成熟，青春期还具备一系列心理的变化，如，性心理的变化、自我意识及自我同一性的产生、认知的改变、社会化等。因此，所谓过渡时期，与其理解为身体的发育阶段，不如理解为心理的发育阶段，是由依赖的、被照顾的、按照成人确定的特殊规范生活的童年，向成年人独立、而又负责任的生活的过渡过程。

青春期身体的发育与心理的发展一般来说是相互伴随的，而身体的发育可能稍提前一些，随着个体的素质、家庭社会背景、教养方式、生活经历等不同而有所差异，一个看起来外表与成年人完全一样的17 岁少年可能还停留在对父母完全依赖阶段。而一个刚开始发育的11 岁少女可能已独立照顾弟弟妹妹，参与处理自己及家庭日常中的问题。

流行病学

强迫性神经症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病，患者明知不合理，但经常出现以致无法控制和摆脱，因此感到十分苦恼。1982 年据我国12 地区精神疾病流行学调查，本病在15～59 岁人口中，患病率为0.3‰；占全部神经症病例的1.3%。在精神科门诊中占0.15%～2%。发病年龄多见为16～30岁，性别间无差异，脑力劳动者居多。城乡的患病率相近。天津市区调查(1981～1982)，强迫症患病率为0.13‰，占全部神经症的1.0%。女性患病率(0.21‰)略高于男性(0.05‰)。据美国规划区流行病学调查(ECA)，强迫障碍的月患病率为1.3%，终身患病率为2.5%，(Regier 等，1988)。英国全国性精神病调查，本病的月患病率男性为1%，女性为1.5%，女性高于男性(Bebbington，1998)。

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