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前房角切开术

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1 拼音

qián fáng jiǎo qiē kāi shù

2 英文参考

goniotomy

3 手术名称

前房角切开术

4 分类

眼科/青光眼手术

5 ICD编码

12.5201

6 概述

先天性青光眼是由胎儿时期前房角发育异常所引起的,大多于出生时已存在。由于婴幼儿眼球壁易受高眼压作用而扩张,使整个眼球不断增大,故有“水眼”之称。房角的先天性异常主要有:①前房角结构不发育或发育不全,巩膜静脉窦及小梁网闭塞;②睫状肌前端超越巩膜突之前,进入小梁组织或静脉窦内;③房角被一层中胚叶残膜所覆盖,导致房水外流受阻,眼压升高。在持续高眼压的作用下,眼壁扩张,后弹力层破裂,产生条状浑浊。角巩膜缘伸展变宽变薄,其宽度可达5mm以上,角膜缘各种解剖标志及其相对关系亦发生很大变化。

先天性青光眼原则上应早期施行手术治疗,其目的是切开房角的中胚叶残膜,减少房水外排阻力,对于房角发育基本完整的患儿尤为有效。目前常用的手术是前房角切开和外路小梁切开术

前房角切开术一次手术成功率平均为50%,有报道达到70%。手术成功的指标是视神经损伤中止,视杯不再扩大,角膜水肿消退视力有所恢复。但因儿童合作性差,检查不便,故眼压仍作为判定手术效果的重要指标之一。近年来采用动态视野检查和视诱发电位检查评价视功能状态。2~3次手术成功率为75~95%,有其他眼部异常和全身异常者,手术效果较差。5%的患儿术后几年内眼压有明显回升。

小梁切开术的成功率高于前房角切开术,达到90%。解剖定位准确是这种术式最大的优点,是目前治疗先天性青光眼的首选术式。小梁切开术失败大多发生在术后1年。主要因素是术中未能找到巩膜静脉窦;切开长度不够;小梁部位粘连,再次手术仍有成功的可能。为保证手术效果,可以联合小梁切除术

7 适应

1.角膜透明的婴幼儿先天性青光眼。

2.伴有神经纤维瘤病、Lowe综合征、先天性无虹膜。Axenfeld综合征、虹膜小梁发育不全的先天性青光眼。

3.继发于母亲怀孕时患过风疹先天性白内障手术后和慢性前部葡萄膜炎的儿童青光眼。

8 禁忌症

发病年龄较大的儿童和青少年,角膜直径超过15mm,角膜已明显浑浊者。

角膜呈白色浑浊者。

9 术前准备和麻醉

1.详细向患儿父母介绍手术目标和可能的危险,以便得到他们的支持和配合。

2.注意患儿鼻泪道是否通畅。

3.术前眼部滴用抗生素眼药水。

4.术前1小时滴用1%毛果芸香碱,缩小瞳孔

5.如果角膜水肿,可应用降眼压药物,待角膜透明后再手术。如果仅是角膜上皮水肿,可在手术时去掉部分角膜上皮后再进行前房角切开术。

6.放大设备和前房角切开刀

⑴可选用放大2倍的双目放大镜,或具有同轴照明光、放大6~20倍、镜轴可以倾斜30°~60°的手术显微镜

⑵手术用前房角镜:常用的有Barkan型、Worst型和Swan-Jacob型(图1)。

图1 图2

⑶前房角切开刀:常用的有Barkan、Swan和Swan针型前房角切开刀(图2)。

⑷小儿用的开睑器,及自锁固定镊。

7.基础麻醉联合局部麻醉,或全身麻醉

8.有条件时应做结膜细菌培养

10 手术步骤

10.1 1.横向房角切开术

横向房角切开术是经颞侧角膜切口,切开鼻侧房角的一种方法

1).术者坐于患眼颞侧,患儿头部向术者对侧偏转30°~40°角,以便经显微镜目镜可直接看到将予切开的前房角部分。

2).开睑器开睑。检查角膜。如有角膜水肿,滴1~2滴纯甘油保持角膜脱水,或者刮除水肿的角膜上皮(图3)。

图3 图4

3).用有齿镊夹住角巩膜缘,转动眼球,以便自锁固定镊夹住上直肌和下直肌(图4)。

4).将前房角镜(以Barkan前房角镜为侧)轻轻放于角膜上。镜子应偏向角膜鼻侧部分,以便前房角切开刀从暴露的颞侧角膜宽约2mm的半月形部分进入前房。术者左手示指可固定前房角镜(图5)。

图5 图6

5).前房角切开刀从颞侧角膜缘前1mm处穿透角膜,平行于虹膜面,缓缓地前进,跨过瞳孔区,到达鼻侧前房角。注意进刀方向(图6)。

6).看清前房角切开刀尖,使其到达小梁网的前1/3部分(图7)。

图7 图8

刺入4点钟位(右眼)小梁网内约0.5mm,逆时钟转动刀尖,缓缓切开小梁前组织(图8)。

切开范围约为120°(图9)。

图9 图10

7).术者应在刀尖之后看到切口。此时可见到虹膜根部向后退缩,局部前房增宽,切开组织为一淡灰白色的组织分界线(图10)。

8).待完成前房角切开后,撤出前房角切开刀。

9).检查角膜切口是否良好,否则可用10-0尼龙线间断缝合1针。

若为同期双眼手术,术前应严密消毒,术中应避免手术野及手术器械被污染。对侧眼手术方法与第一期相同,房角切开仍采用逆时针转动(10点至8点)(图8.7.3-7~8.7.3-9)。

10.2 2.直接房角切开术

这种手术不需使用前房角镜,直视下直接切开房角,故手术简便。适用于第二次手术和有角膜浑浊的病例。①术前准备与前房角切开术相同。②术者坐于患者正上方,显微镜轴保持垂直位,开睑器撑开眼睑,上直肌缝线牵引固定。③在水平角膜缘做一5mm弧行切口,于切口两端各做一条放射状切口,向后外方伸延直至前房角顶部,使之为一个以巩膜为基底的角巩膜瓣,瓣宽1~1.5mm,深约2/3巩膜。于瓣中部顶缝一根缝线(图8.7.3-10)。④于附近角膜缘内1mm角膜穿刺,前房注入少许透明质酸钠。助手轻轻提起预置缝线,向后方掀开角巩膜全层,做周边虹膜切除。⑤增大显微镜放大率至16倍左右,看清房角结构标志。房角切开刀正对巩膜突前方的小梁网,水平切开小梁前组织。这时巩膜根部后退,切开部位置呈现较宽的灰白线(图8.7.3-11)。⑥助手放松预置线,结扎,与瓣角各加缝1针,平衡盐液冲洗前房,置换透明质酸钠(图8.7.3-12,8.7.3-13)。

11 中注意要点

1.房角切开术是一种高精度显微手术,因此要求有完善的麻醉。

2.在切开房角之前,应当认真调整显微镜和房角镜,放大率适当增大,焦点调在前房角。这样才可获得精确的切开位置。

3.切口不宜切大,以防切口漏水,导致巩膜和晶状体损伤。

4.房角切开方向因个人习惯和方便而定,不必强求从某一方向切开。

5.掌握均匀的房角切开深度是比较困难的。如果以角膜切口作为旋动中心,切开刀的旋转弧度小于房角弯曲度,位于两端的房角切开深度大于中部,容易引起出血。切开的深浅应以镜下切开刀的深度为准。在切到中部时,切开刀略微前进少许。

6.直接房角切开位置没有特别的要求,若位于水平线方位,巩膜周边切除不宜太大,以免引起复视

7.前房内注射黏弹剂可以加深前房,填塞切口,限制术中出血扩散。透明质酸钠和甲基纤维素都可用,仅术后应将大部分透明质酸钠置换,以免引起术后高眼压(图8.7.3-14)。

12 术后处理

1.术后滴用抗生素眼药水至少1周。

2.术后1周内可滴用糖皮质激光眼药水。

3.防止患儿揉眼,或大声哭叫,以免前房出血。

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开放分类:手术眼科手术青光眼手术
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  • 评论总管
    2020/12/1 0:56:12 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:36:23 (GMT+08:00)
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