1 拼音
qián fáng jiǎo qiē kāi shù
2 英文参考
goniotomy
3 手术名称
前房角切开术
4 分类
眼科/青光眼手术
5 ICD编码
12.5201
6 概述
先天性青光眼是由胎儿时期前房角发育异常所引起的，大多于出生时已存在。由于婴幼儿眼球壁易受高眼压的作用而扩张，使整个眼球不断增大，故有“水眼”之称。房角的先天性异常主要有：①前房角结构不发育或发育不全，巩膜静脉窦及小梁网闭塞；②睫状肌前端超越巩膜突之前，进入小梁组织或静脉窦内；③房角被一层中胚叶残膜所覆盖，导致房水外流受阻，眼压升高。在持续高眼压的作用下，眼壁扩张，后弹力层破裂，产生条状浑浊。角巩膜缘伸展变宽变薄，其宽度可达5mm以上，角膜缘各种解剖标志及其相对关系亦发生很大变化。
先天性青光眼原则上应早期施行手术治疗，其目的是切开房角的中胚叶残膜，减少房水外排阻力，对于房角发育基本完整的患儿尤为有效。目前常用的手术是前房角切开和外路小梁切开术。
前房角切开术一次手术成功率平均为50%，有报道达到70%。手术成功的指标是视神经损伤中止，视杯不再扩大，角膜水肿消退，视力有所恢复。但因儿童合作性差，检查不便，故眼压仍作为判定手术效果的重要指标之一。近年来采用动态视野检查和视诱发电位检查评价视功能状态。2～3次手术成功率为75～95%，有其他眼部异常和全身异常者，手术效果较差。5%的患儿术后几年内眼压有明显回升。
小梁切开术的成功率高于前房角切开术，达到90%。解剖定位准确是这种术式最大的优点，是目前治疗先天性青光眼的首选术式。小梁切开术失败大多发生在术后1年。主要因素是术中未能找到巩膜静脉窦；切开长度不够；小梁部位粘连，再次手术仍有成功的可能。为保证手术效果，可以联合小梁切除术。
7 适应证
1.角膜透明的婴幼儿先天性青光眼。
2.伴有神经纤维瘤病、Lowe综合征、先天性无虹膜。Axenfeld综合征、虹膜小梁发育不全的先天性青光眼。
3.继发于母亲怀孕时患过风疹、先天性白内障手术后和慢性前部葡萄膜炎的儿童青光眼。
8 禁忌症
发病年龄较大的儿童和青少年，角膜直径超过15mm，角膜已明显浑浊者。
角膜呈白色浑浊者。
9 术前准备和麻醉
1.详细向患儿父母介绍手术目标和可能的危险，以便得到他们的支持和配合。
2.注意患儿鼻泪道是否通畅。
3.术前眼部滴用抗生素眼药水。
4.术前1小时滴用1%毛果芸香碱，缩小瞳孔。
5.如果角膜水肿，可应用降眼压药物，待角膜透明后再手术。如果仅是角膜上皮水肿，可在手术时去掉部分角膜上皮后再进行前房角切开术。
6.放大设备和前房角切开刀
⑴可选用放大2倍的双目放大镜，或具有同轴照明光、放大6～20倍、镜轴可以倾斜30°～60°的手术显微镜。
⑵手术用前房角镜：常用的有Barkan型、Worst型和Swan-Jacob型（图1）。
| 图1 | 图2 |
⑶前房角切开刀：常用的有Barkan、Swan和Swan针型前房角切开刀（图2）。
⑷小儿用的开睑器，及自锁固定镊。
7.基础麻醉联合局部麻醉，或全身麻醉。
8.有条件时应做结膜囊细菌培养。
10 手术步骤
10.1 1.横向房角切开术
横向房角切开术是经颞侧角膜切口，切开鼻侧房角的一种方法。
1）.术者坐于患眼颞侧，患儿头部向术者对侧偏转30°～40°角，以便经显微镜目镜可直接看到将予切开的前房角部分。
2）.开睑器开睑。检查角膜。如有角膜水肿，滴1～2滴纯甘油保持角膜脱水，或者刮除水肿的角膜上皮（图3）。
图3 图4
3）.用有齿镊夹住角巩膜缘，转动眼球，以便自锁固定镊夹住上直肌和下直肌（图4）。
4）.将前房角镜（以Barkan前房角镜为侧）轻轻放于角膜上。镜子应偏向角膜鼻侧部分，以便前房角切开刀从暴露的颞侧角膜宽约2mm的半月形部分进入前房。术者左手示指可固定前房角镜（图5）。
图5 图6
5）.前房角切开刀从颞侧角膜缘前1mm处穿透角膜，平行于虹膜面，缓缓地前进，跨过瞳孔区，到达鼻侧前房角。注意进刀方向（图6）。
6）.看清前房角切开刀尖，使其到达小梁网的前1/3部分（图7）。
图7 图8
刺入4点钟位（右眼）小梁网内约0.5mm，逆时钟转动刀尖，缓缓切开小梁前组织（图8）。
切开范围约为120°（图9）。
图9 图10
7）.术者应在刀尖之后看到切口。此时可见到虹膜根部向后退缩，局部前房增宽，切开组织为一淡灰白色的组织分界线（图10）。
8）.待完成前房角切开后，撤出前房角切开刀。
9）.检查角膜切口是否良好，否则可用10-0尼龙线间断缝合1针。
若为同期双眼手术，术前应严密消毒，术中应避免手术野及手术器械被污染。对侧眼手术方法与第一期相同，房角切开仍采用逆时针转动（10点至8点）（图8.7.3-7～8.7.3-9）。
10.2 2.直接房角切开术
这种手术不需使用前房角镜，直视下直接切开房角，故手术简便。适用于第二次手术和有角膜浑浊的病例。①术前准备与前房角切开术相同。②术者坐于患者正上方，显微镜轴保持垂直位，开睑器撑开眼睑，上直肌缝线牵引固定。③在水平角膜缘做一5mm弧行切口，于切口两端各做一条放射状切口，向后外方伸延直至前房角顶部，使之为一个以巩膜为基底的角巩膜瓣，瓣宽1～1.5mm，深约2/3巩膜。于瓣中部顶缝一根缝线（图8.7.3-10）。④于附近角膜缘内1mm角膜穿刺，前房注入少许透明质酸钠。助手轻轻提起预置缝线，向后方掀开角巩膜全层，做周边虹膜切除。⑤增大显微镜放大率至16倍左右，看清房角结构标志。房角切开刀正对巩膜突前方的小梁网，水平切开小梁前组织。这时巩膜根部后退，切开部位置呈现较宽的灰白线（图8.7.3-11）。⑥助手放松预置线，结扎，与瓣角各加缝1针，平衡盐液冲洗前房，置换透明质酸钠（图8.7.3-12，8.7.3-13）。
11 术中注意要点
1.房角切开术是一种高精度显微手术，因此要求有完善的麻醉。
2.在切开房角之前，应当认真调整显微镜和房角镜，放大率适当增大，焦点调在前房角。这样才可获得精确的切开位置。
3.切口不宜切大，以防切口漏水，导致巩膜和晶状体损伤。
4.房角切开方向因个人习惯和方便而定，不必强求从某一方向切开。
5.掌握均匀的房角切开深度是比较困难的。如果以角膜切口作为旋动中心，切开刀的旋转弧度小于房角弯曲度，位于两端的房角切开深度大于中部，容易引起出血。切开的深浅应以镜下切开刀的深度为准。在切到中部时，切开刀略微前进少许。
6.直接房角切开位置没有特别的要求，若位于水平线方位，巩膜周边切除不宜太大，以免引起复视。
7.前房内注射黏弹剂可以加深前房，填塞切口，限制术中出血扩散。透明质酸钠和甲基纤维素都可用，仅术后应将大部分透明质酸钠置换，以免引起术后高眼压（图8.7.3-14）。
12 术后处理
1.术后滴用抗生素眼药水至少1周。
2.术后1周内可滴用糖皮质激光眼药水。
3.防止患儿揉眼，或大声哭叫，以免前房出血。