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前额皮瓣全鼻再造术

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1 拼音

qián é pí bàn quán bí zài zào shù

2 英文参考

reconstruction of the total nose with forehead flap

3 手术名称

前额皮瓣全鼻再造术

4 前额皮瓣全鼻再造术的别名

前额瓣全鼻再造术印度法前额皮瓣全鼻再造术

5 分类

口腔科/全耳全鼻缺损整复术/全鼻再造术

6 ICD编码

21.8301

7 概述

前额皮瓣全鼻再造术用于鼻部缺损的治疗。 利用前额皮瓣(额瓣)做鼻成形术已有2000多年的历史了。由于此法源于古印度,又被称为印度法。额瓣具有取材近便,血供丰富,成功率高,色泽和谐,薄而坚韧,容易塑形,收缩较少,外形稳定等优点,至今仍是全鼻再造术的最佳供组织源。缺点是必须用游离植皮消灭供区创面,常遗留明显的瘢痕。前额部血供(图10.13.2.1-1)。

8 适应

前额皮瓣全鼻再造术适用于:

1.外鼻大部或全部缺损。

2.局部感染已消除或已得到有效的控制

3.前额部皮肤健康。

4.颞浅血管、眶上血管和滑车上血管健康。

9 禁忌症

1.鼻缺损区周缘瘢痕广泛,不稳定,影响受床准备。

2.缺损区存在的感染未被控制,或副鼻窦存在慢性化脓性炎症

10 术前准备

1.根据皮瓣蒂部设计需要,术前用多普勒血流仪探测滑车上动脉内眦动脉、眶上动脉和颞浅动脉的行径,标记于体表。

2.术前3d用呋喃西林麻黄麻黄素合剂滴鼻。

3.口周、额部常规备皮,或剃光头。

4.在侧胸或腹部作全皮游离移植的准备。

5.必要时准备切取肋软骨。

11 麻醉体位

可采用局部麻醉全身麻醉

病人取仰卧位,面向上,或头略偏向皮瓣远端所在的一侧。

12 手术步骤

12.1 1.设计

前额皮瓣全鼻再造术的设计一般包括额瓣的蒂部设计,皮瓣远端设计,衬里设计和支撑物设计。①额瓣的蒂部设计多种多样,这是由额瓣的血供特点决定的。最常用的是前额正中皮瓣,适用于前额宽大、发际位置较高的病人(图10.13.2.1-2A)。该皮瓣以双侧滑车上动脉、内眦动脉和鼻背动脉为蒂,可以向下旋转180°而无血供障碍之虞。若在鼻根部至皮瓣蒂基部之间做成皮下隧道,可一期完成全鼻再造,免去二期断蒂手术。对于前额较低、鬓角较高的病人,常采用前额斜行皮瓣之设计,可以达到与前额正中皮瓣相同的效果(图10.13.2.1-2B)。对于前额发际低窄的病人,设计以一侧颞浅动脉为蒂的前额横行皮瓣,需要两期手术完成修复(图10.13.2.1-2C)。以眶上动脉为蒂(图10.13.2.1-2D)和以头皮为蒂的设计较少采用。为了尽可能取前额正中皮瓣设计之长处,可以用皮肤扩张器先行扩张前额部皮肤,待达到所需的组织量时,还不能马上手术,因为扩张的皮肤可能发生明显收缩,影响手术效果,故需维持皮肤于扩张状态一定时间(2~3个月),再行设计和手术。②皮瓣远端设计成三叶状,用于塑造鼻小柱和鼻翼。每小叶为宽2cm、高1.5cm的半圆形,两侧叶之间宽6~7.5cm。鼻背高度可用印模膏在病人身上塑出外鼻形状,进行实测(图10.13.2.1-3),或者选一正常人,用铝箔捏塑鼻型进行实测。③鼻部的衬里多采用鼻缺损周围组织,根据实际需要的组织量,设计以鼻孔皮肤黏膜交界缘为蒂的皮瓣,向内翻转,形成受纳额瓣的创面。也可以在额瓣延迟手术时预先植皮,但因植皮片后期收缩较大,严重影响鼻的外形,目前已很少应用。④额瓣质地较韧,有一定的支撑能力,一般不需要用支撑物垫高鼻梁。如需要垫高,可在鼻再造术的同时植入骨或软骨支架。如采用人工代用品作为支架,最好在鼻再造术3个月以后施行。

12.2 2.翻瓣

前额正中皮瓣一期全鼻再造术,先自额部发际处按皮瓣的外形设计切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜,自颅骨膜上向下分离,将部分额肌包含在皮瓣内。翻到眉间水平时,可试行向下旋转皮瓣(图10.13.2.1-4),如长度仍嫌不足,可适当将蒂基部两侧切口向下延长,但不宜过深,以免损伤皮瓣的供给血管。

12.3 3.形成鼻腔衬里

以内眦平面为弧顶,沿两侧鼻面沟切开鼻孔周围组织,向心性翻瓣到相当于犁状孔骨质边缘处。不可将软组织缺损的边缘分离过多,以免切断皮瓣的血供。在鼻中隔比较完整、无低陷性缺损的病人,可沿中线剖开鼻中隔黏膜,向两侧稍做剥离,形成创面。再沿下翻的皮瓣中线上做同样的纵切口,只切开皮肤,将两侧的皮缘分别与两侧的鼻中隔黏膜创缘间断缝合,分隔左右鼻腔(图10.13.2.1-5)。在有鼻中隔缺损的病人,可以因材施术,利用鼻小柱或鼻小柱基部残面做成以创缘为蒂的小舌形瓣,上翻后与从上向下翻起的鼻背皮瓣缝合,其创面向外,以便接纳额瓣的中叶,形成鼻小柱(图10.13.2.1-5中角图)。

12.4 4.形成皮下隧道

在前额正中皮瓣的蒂基部,约相当于眉间水平,做一横行切口,只切开皮肤,不得切入皮下组织,以免损伤蒂部的血管。然后用15号刀沿真皮层下锐性分离,自鼻背弧形切口上端穿出,向两侧扩展,直到能使前额皮瓣顺利通过此隧道而又不受卡压为度(图10.13.2.1-6)。

12.5 5.鼻的塑形与缝合

鼻塑形首先要把握住中线。在确定鼻小柱和鼻翼位置以后,先将额瓣的一个侧叶捏塑成鼻翼形状,与一侧鼻孔创缘间断缝合,然后顺序向上将皮瓣的该侧创缘与鼻面沟创缘缝合(图10.13.2.1-7),再塑形缝合鼻小柱(图10.13.2.1-8),最后缝合另一侧鼻翼和鼻侧。在鼻前庭注意将皮瓣与衬里组织的边缘相对缝合,消灭裸露创面。全部缝合完毕,可在鼻尖上方的两侧做一针贯穿褥式缝合,缝线下各垫一碘仿纱布块(图10.13.2.1-9)。这样做一方面可使鼻背隆起,鼻尖突出,形态逼真;另一方面可以消灭无效腔,防止血肿。但结扎不宜过紧,以免影响皮瓣的血供。

12.6 6.支撑与包扎

用2根外径略小于鼻孔的硬橡皮管,外裹数层碘仿纱布,塞入鼻孔,起支撑和通气作用。在鼻背、鼻翼两侧各放3根纱布卷,垒成台阶状,用宽胶布加压固定,起止血和塑形作用(图10.13.2.1-10)。也可按鼻背隆起形态,用印模胶塑成一临时夹板,内垫数层纱布后,盖于鼻背,用胶布固定。

12.7 7.供区植皮

将供区创缘修剪成斜面,植入全厚皮片,打包,绷带加压包扎。

13 中注意要点

13.1 1.蒂部的处理

前额正中皮瓣必须将蒂部作180°扭转,才能下降至鼻缺损区,因此对蒂部供血动脉的保护非常重要,特别是用一期法完成全鼻再造时。术中要注意两点:①对蒂基部要顺血管走行方向,边做钝性分离边试转,适可而止,尽可能保全双侧滑车上动脉、内眦动脉和鼻背动脉;②分离眶间区皮下隧道应紧贴真皮质,尽可能多地保留蒂基部软组织,隧道既要做得足够宽松,又要防止皮桥因血循障碍而坏死

13.2 2.衬里组织

解决鼻缺损区衬里问题要因材施术,设计可以灵活多样,主要是为鼻翼和鼻小柱成形时提供良好的受床,又要尽可能隔离鼻腔,减少皮瓣的裸露创面,还要防止衬里组织因过度内翻发生血循障碍。

13.3 3.鼻翼和鼻小柱的成形

鼻翼和鼻小柱的成形是关系手术效果的重要步骤,须精心修整,反复捏塑,既要防止过于臃肿,又要防止因过分修剪而影响血循。手术过程中,要随时检查鼻小柱的位置是否居中,鼻孔大小是否对称,鼻尖高度是否满意。

13.4 4.断蒂

采用二期法全鼻再造术,断蒂时间一般在术后3~4周进行。断蒂时应多保留蒂部组织,将其埋入眶间皮下组织层中,使鼻根部形成自然、平滑和连续的曲线。多余的蒂部组织可重新植回原供区,以丰满外形。

13.5 5.额部植皮

通常采用全厚皮片,施压要均匀,防止因局灶性营养不良而产生花斑。将额瓣供区边缘修剪成斜面,是为了使皮片边缘与额部皮肤有平滑的移行接缝,避免产生台阶状凹陷感。

14 术后处理

前额皮瓣全鼻再造术术后做如下处理:

1.经常观察皮瓣血循,检查蒂部,勿使受压。发现积血积液及时清除。

2.可用烟酸妥拉苏林潘生丁等周围血管扩张剂。

3.应用抗生素预防感染。

4.术后7~10d拆线,鼻尖上褥式缝合线于术后10~14d拆除。

5.拆线后撤除鼻旁及鼻孔内包扎物,用软橡胶管继续支撑两鼻孔3~6个月,以维持通气,防止鼻孔收缩、塌陷和变形

6.术后3个月,如鼻背和鼻根仍显低平,可做隆鼻术,植入支撑物。

15 并发症

15.1 1.皮瓣远端坏死

主要原因有:①皮瓣长度不足,转移时过度牵拉;②蒂部解剖粗暴,损伤供养血管;③眶间区皮下隧道过窄;④蒂基部积血积液;⑤供区植皮加压不当;⑥在做鼻小柱、鼻翼成形时,将皮瓣修剪得过薄。预防办法是:①皮瓣设计和切取要有足够的长度;②术中注意蒂基部的宽度,应包括多数供养血管;③采用钝性分离,操作要细致;④眶间区皮下隧道应做得足够宽;⑤做鼻成形时勿将皮瓣修剪得过薄,以免损伤真皮下血管网。处理:①术后严密观察皮瓣血运;②发现血肿及时清除;③对已坏死部分予以及时切除。

15.2 2.鼻道狭窄和通气障碍

主要原因有:①皮瓣过短,无足够的组织折叠形成鼻前庭衬里;②术前存在的鼻道狭窄或闭锁未予妥善解除;③鼻孔支撑时间过短,以致皮瓣晚期收缩使鼻孔窄缩;预防办法是:①设计皮瓣时要充分估计所需的组织量,根据病人的实际缺损取足组织,特别是三叶瓣部分,不仅要考虑被覆组织量,而且要考虑折叠衬里的组织量;②对鼻道狭窄者,可先做瘢痕松解和植皮处理,扩大鼻道间隙;③形成的鼻孔要用塑料管支撑固定半年至1年。处理:在适当时机做瘢痕松解、游离植皮或局部转瓣方法扩大鼻孔,并用塑料管维持。

15.3 3.鼻小柱部分创面裂开

由于捏塑鼻小柱的皮瓣部分处于最远端,血运较差,如与受床缝合不可靠,常常延期愈合,甚至裂开。二期缝合很难获得理想的效果,故应将该部与上唇正中相当于鼻小柱基部的皮瓣做镶嵌褥式缝合,使软组织创面广泛接触,以期一期愈合。

15.4 4.隧道部皮瓣坏死

原因是隧道部皮瓣较薄,如蒂部过宽厚或隧道过狭窄,可能压迫隧道部皮瓣,造成血循障碍。隧道部皮瓣坏死将在鼻根部形成创面,影响修复效果。预防办法是将隧道做得足够宽,使额部皮瓣能顺利通过,蒂部不受挤压。

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开放分类:手术口腔科手术全耳全鼻缺损整复术全鼻再造术
词条前额皮瓣全鼻再造术banlang创建,由sun进行审核
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  • 评论总管
    2019/4/24 4:54:22 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:22:19 (GMT+08:00)
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