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前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术

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1 拼音

qián bì ráo cè yóu lí pí bàn yí zhí shé zhòng jiàn shù

2 英文参考

reconstruction of tongue with free forearm radial flap

3 手术名称

前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术

4 前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术的别名

中国皮瓣移植舌重建术前臂桡侧游离皮瓣舌再造术游离前臂桡侧皮瓣修复舌再造术前臂桡侧皮瓣移植舌重建术

5 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/舌癌切除术及区域性皮瓣和游离皮瓣重建

6 ICD编码

25.5902

7 概述

前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术用于舌癌切除后的舌缺损修复。前臂桡侧游离皮瓣于1979年由杨果凡通过解剖研究而首先提出,被国外称之为“中国皮瓣”。

在20世纪70年代前,舌癌切除后的舌缺损修复大多采用简单的直接缝合,以达到消灭创面的目的。曾有用义舌来恢复舌癌切除后的舌功能,但由于膺复体在用于辅助进食及语言等方面,均不方便,未能普及。至20世纪70年代末期,由于颌面整复外科,特别是显微外科的不断发展,为舌癌切除后的重建开辟了一条新的途径。1975年日本的田代英雄提出用胸锁乳突肌复合皮瓣重建舌根部,1977年Lesh提出带蒂的胸三角皮瓣修复舌、口底及下颌等部位缺损,1978年Matutic报道了用胸锁乳突肌加额瓣作舌的重建术,1980年王弘士等人提出用舌骨下肌群皮瓣进行舌的重建术。以上均为用区域性皮瓣带蒂转移的舌重建术,其优点是手术较游离皮瓣简单,而且皮瓣的成活率较高,是临床多选用的一种舌整复的方法。但其缺点是舌癌往往早期转移,区域性皮瓣有时难以选择,同时供区的消灭也得另行设计皮瓣转移,往往给手术带来困难,同时还因创伤较大,出血较多,给病人恢复健康也带来一定影响。

由于显微外科的进展,1977年Panje采用腹股沟皮瓣游离移植修复口内软组织缺损6例中,包含2例舌大部切除的修复获得成功,1979年Brien等应用足背皮瓣等修复口腔的缺损,1980年长征医院首先用前臂游离皮瓣移植重建舌外形和功能获得成功。该皮瓣游离移植成活率高,血管粗,吻合容易,皮瓣本身质地好,厚薄适中,易于造形,是进行舌缺损修复与再造的较理想的游离皮瓣。舌再造的方法还很多,除上述外,还有股内侧皮瓣、背阔肌皮瓣、上臂内侧皮瓣以及肩胛皮瓣;带蒂皮瓣还有胸大肌皮瓣和额部皮瓣等,可以根据缺损的实际情况和可能,以及术者的经验来进行选择。

8 相关解剖

舌是一肌性器官,前2/3为舌体,后1/3为舌根,前后以轮廓乳头为界。舌体为活动部分,舌正中沟将舌分为左右两半。舌背有菌状、丝状和叶状乳头。各乳头与肌肉紧密相连,舌腹黏膜平滑而薄(图10.4.3.3.1-0-1)。舌部肌肉分舌内肌及舌外肌两组。舌内肌有舌上、下纵肌、舌横肌和舌直肌,舌外肌有颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、舌腭肌、舌咽肌;除舌腭肌受副神经迷走神经咽丛支配外,其余均由舌下神经支配(图10.4.3.3.1-0-2)。舌的血运丰富,它的动脉是舌动脉及其终末支舌深动脉(图10.4.3.3.1-0-3~10.4.3.3.1-0-7)。

前臂皮瓣的解剖比较恒定,血管走行稳定。分桡侧及尺侧二根动脉,偶尔有正中血管,浅部静脉分出头静脉、贵要静脉和肘正中静脉,深部静脉均为伴行静脉,而且每根动脉均有两根静脉伴行。

桡动脉从肘窝深处,平桡骨颈高度自肱动脉分出,与桡骨平行下降,先在肱桡肌深面,后经肱桡肌肌腱和桡侧屈腕肌肌腱之间的桡动脉沟中,至桡骨下端斜过伸拇长肌和伸拇短肌腱深面转至腕骨背侧下行。这是一根同手术有直接关系的动脉,一定要保护好。由于桡动脉比较粗大,肉眼看得非常清楚。手术时,还可见到有些分支与骨间动脉或尺动脉相交通。

桡动脉有皮支直接分布至前臂桡侧皮肤,其供血范围接近前臂掌侧面的2/3以上,但起点靠近腕横韧带处,因此皮瓣设计时应注意包括腕横韧带之近心端部分。桡动脉直径约在2~3.5mm之间,一般可以在肉眼下直接吻合,伴行静脉一般为两根,直径约0.8~1.5mm,需借助手术显微镜才能吻合,但头静脉较粗,充盈时一般直径为3~5mm,离断后,因血管壁肌肉及纤维收缩常显缩小。

该皮瓣由于肌肉薄脂肪少,整个皮瓣厚薄适中,易于成形折叠加上血运好,因此游离移植后成功率高。

9 适应症

除舌大部分及口底部分缺损外,还有颊、上颌、腭等部位的缺损均可采用前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术;面部的修复更可任意选择。因此口内游离皮瓣移植成活率不高被打破了。

10 禁忌症

禁忌症是相对的,但有以下情况者应慎重考虑:

1.老年体弱并有动脉严重硬化的病人。

2.青年人因前臂部需要植皮而惧怕影响美观,不愿手术者。

3.供区皮肤有明显瘢痕

4.前臂区血管被长期用于输注抗生素或化疗药物者。

5.前臂供区及颈部受区超声检测血管有变异者。

11 术前准备

1.超声多普勒检测供区和受区的血管行径。

2.设计供区皮瓣的大小范围。

3.前臂及上臂内侧皮肤准备。

4.配血备用。

12 麻醉和体位

气管内插管,全麻。仰卧位,手臂外展,置于一侧手术支架上。

13 手术步骤

手术分受区和供区两组同时进行。受区按常规的舌颌颈联合根治手术进行,同时为前臂游离皮瓣作受床的准备,主要是血管的选择。动脉一般选用颌外动脉或甲状腺上动脉。我们认为甲状腺上动脉更理想些,因为颌外动脉分支较多,而甲状腺上动脉分支则少。另外要制备口底隧道,一般选在受区动脉的同侧,必要时也可选在对侧(健侧)。

13.1 1.供区切取皮瓣

(1)设计:应在左侧上肢前臂桡侧,其远心端应在腕横纹处,根据缺损大小、形状,设计相应的皮瓣,一般为长6~7cm,宽5~6cm,太大可使修复的舌过于臃肿,太小则不足以覆盖创面。皮瓣的周界用亚甲蓝标出并用碘酊加以固定(图10.4.3.3.1-1)。

(2)消毒止血带:上止血带后常规消毒,用消毒巾包手及上臂,将整个手放置在消毒巾覆盖的小桌上,用驱血带将前臂的血驱走,然后在上臂将已缚上止血带,打气加压,一般压力在37~40kPa(280~300mmHg)之间为宜,这时开始计时,时限为1h,不宜过久。

(3)翻瓣:按设计线切开皮肤、皮下组织,达浅筋膜,在分离皮瓣时要注意防止皮下组织与血管蒂脱开,必要时加以缝合固定。皮瓣的深侧应包括肱桡肌、旋前方肌、伸拇长肌、屈指浅肌、桡侧屈腕肌、掌长肌等肌肌腱的腱鞘的一部分,在桡侧动脉沟处仔细分离出桡动脉及其伴行静脉,分别结扎离断,注意皮瓣远端之桡动脉应留长线,以备吻合后检查其通畅与否时寻找方便。然后沿骨间肌表面,肱桡肌深面肌间隙向上分离。血管蒂应保留8~12cm长为宜,由于动脉与伴行静脉一起,而回流静脉主要是头静脉,从重要性上讲,两者同样重要,因此要同样爱护。两者在不同平面上行走,头静脉在浅面皮下组织层,桡动脉在深面肌肉间隙中,分离时,均应注意勿损伤血管本身,对侧支应注意结扎止血。手术至此已将近1h,在离断血管之前,放松止血带,彻底止血。同时也检查桡动脉的搏动情况,应绝对保证创口内明显不漏血(图10.4.3.3.1-2)。

(4)断蒂:受区准备完毕后,即开始离断动、静脉。离断的顺序是先动脉后静脉,用显微外科剪刀剪断,要求断端整齐,不偏斜,然后用1∶12000的肝素、0.5%普鲁卡因200ml,作血管冲洗,目的在于去除血块,减少血管痉挛,防止血栓形成,提高血管的通畅率。而离断的游离皮瓣用生理盐水纱布包好供受区应用。

(5)关闭供区创面:继续处理近心端的血管断端,结扎桡动脉及其伴行静脉。对供区遗留的创面,以全厚皮片修复更好。覆盖敷料并加压包扎。

全厚皮片可取自同侧上臂内侧,也可取自同侧腋下胸侧区。以胸侧壁取皮为例,皮片的长轴应与肋骨平行,其长度可略长于供区取皮瓣后缺损区的长度,而横径可略小于该缺损区的横径,一般不超过取皮区大小的1/3为限,长于和小于供区缺损的1/3内,均可利用皮肤的弹性,直接缝合消灭创面而无张力,而全厚皮片的供区可以直接缝合不留创面且无褶皱等畸形

13.2 2.病灶切除术

(1)切除原发灶:另一手术组进行常规的舌颌颈联合根治术

(2)解剖受区血管:切除原发灶后寻找受区的动、静脉。受区动静脉的选择在颈部是比较多的,也比较容易,因颈部血管较丰富,一般动脉选择首先是甲状腺上动脉,因为它有一段相对分支少的血管,管径约2~3.5mm,与桡动脉管径相近,吻合也不困难;其次是选颌外动脉段,其粗细与桡动脉也相当,惟有分支较多,易形成血栓;此外也有选择舌动脉、颞浅动脉等做供血动脉的,而静脉一般是选择颈外静脉的面前支、面后支、舌静脉或颈外静脉,特殊情况下也可选用颈内静脉。

(3)隧道的制备:先选在同侧口底颌下区,也可在健侧口底区域,相当于下颌舌骨肌中段,将肌纤维分开,使口腔与颌下之间制作一个通道,为使通道大小适中,不至于梗塞,可先用一块展开的纱布,卷成一条纱条,穿过上述的隧道,来回拉2~3次即可,使血管蒂通过时非常顺利,以免术后水肿压迫血管。

(4)舌再造:①以上准备工作完成后,开始移植,先将桡侧游离皮瓣之血管蒂,从口腔、通过口底隧道,将血管的吻合端,引至颌下区或颈部,并将口腔内的创口边缘与游离皮瓣用间断固定就位(图10.4.3.3.1-3)。②吻合血管。一般在手术显微镜下进行会更加准确。在吻合口的两端先上小血管夹,以阻断血流。应用肝素等生理盐水冲洗血管及术野。这样做虽不能改善通畅率,但冲洗后的手术野不像用单纯生理盐水冲洗那样黏,能保持术野湿润,易看清血管壁。在修剪去过多的血管外膜结缔组织之后,用9-0无创伤缝线作端端吻合,顺序是6-12-3-9点,再加间断缝合。以8针为宜,也可加至10针,缘距要适中,过大易造成吻合口的狭窄,影响血流通畅,过小易滑脱,漏血,还需重新补缝,一般以1.5mm为好。且需全层缝合,如视力好,也可免用显微镜,用肉眼直接缝合,最后应在手术显微镜下检查一遍,以确保可靠,在无漏血的情况下,先放开远心侧血管夹,后放开近心端血管夹,让血流快速冲过吻合口,这样即使有小的血栓,也可冲至桡动脉的末端。对吻合口的检查应先查有无漏渗现象。吻合口是否通畅,常需考虑的问题是血管痉挛还是吻合方面的原因(图10.4.3.3.1-4)。血管痉挛将影响其通畅率,一般采用局部应用1%~2%罂粟碱,不要按摩血管,等数分钟后再检查血管,此时可将手术部位放低,常有助于缓解血管痉挛。检查吻合口是否通畅,可在吻合口远端做一通畅试验:用2号珠宝镊,刚好在吻合口的远端夹住血管,夹的力量恰好阻断血流,再用另一个2号珠宝镊把血管的下游血液挤空,用远离吻合口的镊子继续闭锁血管,把靠近吻合口的镊子放松,假如吻合口通畅,血流迅速通过吻合口而充盈空的一段血管,这一试验只用于对血管的通畅持有怀疑时。对于一般的渗血可不予理睬,如有明显漏血,即应补针加缝。动脉吻合完毕,再吻合静脉,此时可见有一根静脉明显渗血,或是头静脉,或是伴行静脉,与选择好的面前静脉或面总静脉作吻合,再将受区静脉阻断血流,离断血管,受区静脉的近心端用小血管夹钳住,皮瓣的头静脉或伴行静脉可上小血管夹,也可以不上。依据血流回流量的多少而定,多则上夹,反之则不上夹。吻合方法和检查静脉吻合口同前述。

动静脉吻合后,让其通畅几分钟后,为进一步证实其通畅率,确保皮瓣成活,而需将可能出现血凝块或小血栓子,从桡动脉末端全部冲出。作者采用桡动脉远端放血的方法,将事先结有标志的桡动脉远端结扎线,寻到并解开之,让桡动脉远端出血,约30s,如出血呈喷射状,即可将存于皮瓣内的小血栓全部冲出,这就完全可以避免术后的血管危象,从而提高和保证皮瓣的成活率。这是保证成功的重要手段之一。

在血管吻合时,一般在离断血管前,吻合小血管前开始应用低分子右旋糖酐(一般分子量在20000以下),静脉点滴,目的是利用右旋糖酐可以稀释血液,减少黏稠度,改善微循环作用,分子量越低,它的改善微循环作用越强。

(5)缝合皮瓣:血管吻合通畅后,皮瓣创口边缘有明显渗血可见,此时即可进行皮瓣修复,或舌再造的成形术,按外形的要求,将边缘先定位缝合几针,然后再进行严密的间断缝合,最好是分皮下组织和皮肤两层缝合,缝合时宜用4号线,以减少细线对舌组织的切割作用,从而易使伤口裂开。在切除口底留下的下颌舌骨肌上与健侧舌肌之间,间断地缝数针,使再造舌有个隆起的边缘,也可以将游离皮瓣边缘与中间部的组织做适当的造型缝合。使之似正常的舌外形,依次缝合边缘,消灭口腔刨面,缝合时应留长线,然后放置碘纺纱条油纱布于皮瓣皮肤表面,用已留长线打包、结扎、固定。这样既可保护皮瓣,又可增加局部压力,减少皮瓣局部的静脉淤血,促进静脉回流的作用,从而减少血栓的形成,成活率有较大的提高,但对观察皮瓣颜色不便应予注意。颈部伤口彻底止血,按常规放置负压引流管,逐层缝合,并适当加压。

14 术中注意要点

1.切开分离皮瓣时,要防止皮下组织和浅筋膜与皮瓣脱离,应相对缝合数针作暂时固位。

2.分离动、静脉时,慎勿损伤。头静脉在皮下组织浅层,桡动脉在深面肌肉间隙中,并尽可能游离出血管蒂部。

3.由于不断刺激血管壁易发生血管痉挛,血管变细,管腔狭窄甚或消失。可用2%利多卡因溶液作局部湿敷,即能很快得到改善。吻合血管时,要不断地用肝素生理盐水冲洗管腔,以利扩张管腔,避免缝合过深或误穿至对侧血管壁,致吻合失败。

4.血管蒂通过时,不能受挤压和扭曲。血管吻合口不能正好置在下颌缘上,负压引流管也不能压在吻合的血管上,否则易致血栓形成

15 术后处理

前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术术后做如下处理:

1.游离皮瓣移植后应强调对皮瓣颜色的观察,质地的变化是主要的,至于对温度的要求,在口腔内游离皮瓣移植并非主要。以往要求做到游离皮瓣移植的病房,应保持在恒温23~25℃,这主要是对受区是四肢断肢再植断指(趾)再植术,或体表区域的移植部位的要求,至于口腔内移植无此必要,因口腔内的温度比较恒定。因此对温度的要求不如四肢皮瓣要求高。

2.为加强固定和预防水肿,增加静脉回流带在游离皮瓣移植后在其上加压打包,对提高成活率有明显的帮助。观察皮瓣的水肿程度,从而估计静脉回流通畅与否,方法是用观察压迹及其消退速度,这在临床上具有一定价值。

3.为使术后患部有较好的血液循环,在术后72h内,用红外线灯照射病人头颈部,以提高患部的皮温,改进患部及皮瓣的血液循环,对提高皮瓣成活率是有一定帮助的。

4.鼻饲全流,口腔禁食直至拆线。保持口腔卫生,口内消毒剂的应用,一般先用3%双氧水洗涤,再用生理盐水清理干净,最后涂布0.5%碘尔康(洗必泰-碘)或涂布复方抗生素合剂庆大霉霉素8万U,糜蛋白酶5mg,强的松5mg加1%达可罗宁至20ml),每2h 1次。

5.术后常规全身应用抗生素7~10d,低分子(分子量20000以下)的右旋糖酐,一般术后用3d,每天1000ml,静滴,同时给潘生酊50mg,3/d,维生素B6 20mg,3/d,阿司匹林0.5g,3/d,用至拆线。以后视情况酌情使用。

6.口内缝线一般于术后10~12d拆除。口外缝线于术后6~7d拆除,术后舌功能的训练约3~6个月,手功能的恢复也要4~6个月。

16 并发症

1.吻合口发生血栓形成,导致皮瓣部分或全部坏死

2.术后继发感染

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开放分类:手术口腔颌面部肿瘤手术口腔颌面部恶性肿瘤手术口腔科手术舌癌切除术及区域性皮瓣和游离皮瓣舌重建术
词条前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术banlang创建,由孙晓丽进行审核
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  • 评论总管
    2018/11/20 22:05:37 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:21:19 (GMT+08:00)
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