前臂尺侧皮瓣游离移植颊再造术

目录

1 手术名称

前臂尺侧皮瓣游离移植颊重建术

2 别名

前臂尺侧皮瓣折叠游离移植颊重建术;前臂尺侧皮瓣游离移植颊再造术;前臂尺侧皮瓣折叠游离移植颊再造术

3 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颊癌切除术及区域性皮瓣或游离皮瓣颊重建术

4 ICD编码

27.9908

5 概述

前臂尺侧皮瓣游离移植颊重建术用于颊癌的手术治疗。

颊部位于面侧,构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘;下界为下颌骨下缘;前界鼻唇沟、口角;后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松,其中有面神经和三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织,手术切除后造成不同程度和形状的缺损,不仅影响语言、咀嚼、表情等重要功能和容貌,而且会给病人造成心理上、精神上创伤,因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术(图10.4.3.5.4-0-1~10.4.3.5.4-0-3)。

6 适应症

前臂尺侧皮瓣游离移植颊重建术适用于:

1.病人全身情况良好,能承受此手术。

2.术者具备熟练的显微血管外科吻合技术。

3.适用于颊部各类缺损修复,尤其适于合并唇部全层缺损及洞穿缺损的修复。

7 禁忌症

1.桡动脉供血情况较差者不宜行此手术。

2.前臂尺侧有瘢痕的病人不宜切取该皮瓣。

8 术前准备

1.手术显微镜及显微血管外科器械。手术器械分两台准备。

2.术前3d开始用1∶5000呋喃西林液及3%双氧水清洗口腔,术前1d口腔洁治。

3.配新鲜血600~900ml。5%低分子右旋糖酐液500ml术中用。肝素术中用。

4.术前1d晚睡前清洁灌肠。

5.手术日晨起放置导尿管。

6.供、受区手术部位皮肤准备及术前用药与一般手术要求相同。

9 麻醉和体位

采用气管内插管麻醉。仰卧位垫肩,头偏向健侧。供区手臂外展90°,平放于另一手术台上。

10 手术步骤

手术分两台同时进行。以颊癌病灶侵犯上下唇及口角病人为例。

10.1 1.病灶切除

①切口设计:在肿瘤边界外1.5cm正常皮肤、黏膜及按颈淋巴清扫术需要设计切口,亚甲蓝画线(图10.4.3.5.4-1)。②病灶切除:常规颈淋巴清扫术,但需游离解剖并保留面动脉及颈外静脉以备吻合。沿切口设计线,全层切开上下唇及颊部,切除病灶、止血(图10.4.3.5.4-2)。

10.2 2.前臂尺侧皮瓣切取

①皮瓣切口设计:根据口内外缺损范围及形状,以尺动脉及贵要静脉为中心设计哑铃型皮瓣,亚甲蓝画线(图10.4.3.5.4-3)。②皮瓣切取及“共干吻合”:于皮瓣腕侧端切开皮肤、皮下,结扎、切断尺动脉及贵要静脉,并缝合固定于皮瓣皮下,以防血管与皮瓣分离,以此缝合固定线为牵引,提起皮瓣,沿肌膜表面锐性分离皮瓣,解剖游离血管,血管蒂游离5~7cm,止血。“共干吻合”,将与血管蒂尺动脉伴行的尺静脉游离、结扎、切断,其皮瓣侧断端与贵要静脉分支靠近贵要静脉侧断端(或贵要静脉端侧)吻合,使尺静脉的回流血液通过贵要静脉(共干)回流。此“共干吻合”使皮瓣深浅层静脉回流均通过贵要静脉,断蒂后只吻合动、静脉各一条即可(图10.4.3.5.4-4)。

10.3 3.皮瓣移植颊重建

①血管吻合:皮瓣断蒂后移植于颊缺损区。前臂供区创面,常规切取下腹或侧胸游离全厚皮片修复。尺动脉与面动脉,贵要静脉与颈外静脉分别用9-0无创缝线,在手术显微镜(×6)下吻合(图10.4.3.5.4-5)。②颊重建:哑铃型皮瓣近端皮瓣修复口内缺损,皮瓣边缘与口内缺损黏膜创缘缝合,沿哑铃型皮瓣折叠线折叠后,远端皮瓣边缘与颊缺损皮肤创缘缝合(图10.4.3.5.4-6)。

10.4 4.缝合伤口及放置负压引流管

用1-0缝线分别缝合颌下及颈部伤口。于颈部吻合之血管两侧分别放置负压引流管(图10.4.3.5.4-7)。

11 术中注意要点

1.颊、颈部创面彻底止血。

2.设计切取皮瓣要大于缺损区1.0cm。

3.切取皮瓣时注意  ①皮瓣远端血管结扎切断后,其皮瓣侧断端缝合固定于皮瓣皮下,防止血管与皮瓣分离。②游离皮瓣过程中,提起血管、皮瓣皮下固定线操作,勿用手抓捏皮瓣,防剪切作用损伤皮瓣皮下血管网。③解剖游离尺动脉时注意保护位于其下方伴行的尺神经,勿损伤。④血管蒂切取长度要适中,如太长,吻合后易扭曲;太短,吻合后有张力。

4.吻合血管操作要轻柔准确,按血管吻合常规进行。

5.放置负压引流管勿与血管蒂交叉及靠近,以防血管蒂被吸入负压引流管的侧孔内,影响血液循环。

12 术后处理

前臂尺侧皮瓣游离移植颊重建术术后做如下处理:

1.限制颈部活动,避免局部受压及牵拉。定时观察皮瓣血运情况,并作记录。

2.术后禁食3~5d。5%低分子右旋糖酐液500ml,静脉滴注,1/d,连续5d。

3.室温保持在25~30℃之间。

4.全身应用抗生素,口腔清洁,3/d,连续5d。

5.负压引流管保持通畅,防止漏气、倒流及脱落。

6.术后第1次大便,需灌肠。

7.术后4d拔除负压引流管。口外7d拆线,口内9d拆线。侧胸或腹部及前臂植皮区13~15d拆线。

13 并发症

1.吻合血管痉挛,血管蒂扭曲,吻合口漏血,血肿形成及血管栓塞等。

2.术后伤口感染。口腔污染手术,时间长、创伤大、结扎线头多,术后常引起感染。

3.由于前两种原因,可导致皮瓣部分及全部坏死。

4.前臂供区创面止血不彻底,术后血肿形成,可导致植皮部分乃至全部坏死。

5.切取前臂皮瓣时,层次掌握不当,肌腱暴露,植皮后与肌腱粘连,影响前臂功能。

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