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髂腹股沟淋巴结清除术

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1 手术名称

髂腹股沟淋巴结清除术

2 髂腹股沟淋巴结清除术的别名

髂腹股沟淋巴结清扫术;髂腹股沟淋巴结切除术;inguinal and iliac radical lymphadenectomy

3 分类

泌尿外科/包皮阴茎手术/阴茎癌的手术治疗

4 ICD编码

40.5301

5 概述

阴茎肿瘤有良性和恶性两大类,其中阴茎癌占绝大部分。发病年龄多在40岁以上。阴茎癌的发生包茎包皮过长有密切关系,尤以与包茎相关更为密切。阴茎癌最初发生于阴茎头、包皮内板和冠状沟。从形态上可分为乳头状癌和浸润性癌两种,以前者多见,呈菜花状,伴有脓性渗出物及恶臭,质地脆,易出血。随着病程的进展,阴茎头可坏死尿道也可受累。阴茎癌大多数为鳞状上皮细胞癌,极少数为基底细胞癌(图7.8.3.3-0-1,7.8.3.3-0-2)。该肿瘤为低度恶性肿瘤转移较晚。其转移途径主要是淋巴转移,其可能的途径有三条:第一是包皮、系带皮肤、皮下组织筋膜的淋巴流向,主要到浅腹股沟淋巴结,再与深腹股沟淋巴结相通,也称“浅组”淋巴管,与阴茎背浅静脉伴行;第二是阴茎头、阴茎海绵体首先流向耻骨吻合丛,然后流向腹股沟深淋巴结或再流向髂外动脉淋巴结,称“深组”淋巴管,与阴茎背深静脉伴行;第三是尿道、尿道海绵体的淋巴一部分流入腹股沟深淋巴结,一部分流入髂外淋巴结(图7.8.3.3-0-3)。阴茎癌的治疗包括放射治疗、化学治疗和手术治疗,但以手术治疗为主。根据病变范围,病理性质及腹股沟淋巴结转移情况,手术可分为包皮环切术阴茎部分切除术阴茎全切除术及髂腹股沟淋巴结切除术。

阴茎癌转移的主要途径是淋巴系统,而主要的区域淋巴结是腹股沟及髂血管淋巴结,在阴茎癌原发病灶切除后再行区域性的淋巴结清扫能提高治疗的彻底性。有关阴茎癌行髂腹股沟淋巴清除术的适应证目前仍不统一。一般认为,阴茎癌恶性程度低,腹股沟淋巴结肿大,大多系炎症所致,临床上实际转移的病例并不多见,故淋巴清除术并不一定常规施行。因此,主张行阴茎原发肿瘤切除时,应有选择地施行髂腹股淋巴清除术。已有淋巴转移者,行淋巴清除术,无淋巴转移者,仅行阴茎全切除术。但要判断是否有淋巴转移,并不容易,需要作较多的工作。如在原发灶切除前就明确有淋巴转移且一般情况较好可以同期施行髂腹股沟淋巴清除术和阴茎全切除术,否则可以在阴茎全切除术后2~3周施行淋巴清除术。

需要清除的淋巴结“浅组”有:①浅腹股沟淋巴结,是在大隐静脉入股静脉平面以上的一组浅淋巴结群;②下腹股沟浅淋巴结,是与腹股沟韧带平行的一组淋巴结;③下腹股沟深淋巴结,在阔筋膜下约1~3个淋巴结群。“深组”有:①上组,又称“前哨淋巴结”,位于股环的侧面;②中组,位于股管内;③下组,在大隐静脉与股静脉相交处的下面或两静脉之间。髂外动脉淋巴结群分内、侧、前3组约8~10个淋巴结(图7.8.3.3-1~7.8.3.3-4)。

6 适应症

髂腹股沟淋巴结清除术适用于:

1.有腹股沟淋巴结肿大者,在行阴茎切除前,先行淋巴结活体组织检查。若为阴茎癌转移,则根据病人全身情况行一期或分期髂腹股沟淋巴清除术。原发癌大小并不能作为腹股沟淋巴清除术的指征。

2.腹股沟淋巴结肿大、质硬、固定,伴有癌肿转移到其他部位征象者,特别是浸润性阴茎癌T2、T3期以上,即使行淋巴结活体组织检查结果为阴性,也应行髂腹股沟淋巴清除术。

3.如腹股沟淋巴结小而软,且活动,仅行阴茎切除,手术后随访。随访期间淋巴结逐渐缩小,则为炎症,可继续随访。如随访期间淋巴结逐渐增大,应再次手术行髂腹股沟淋巴清除术。

4.如随访困难又高度怀疑转移,虽然淋巴结活检阴性,也应考虑行髂腹股沟淋巴清除术为妥。

7 禁忌症

腹股沟淋巴结转移压迫血管发生下肢水肿,或已有血行转移,全身情况较差,不能耐受手术者。

8 术前准备

1.术前3d应用抗菌药物预防感染

2.备血800ml。

3.如病人合并有下肢静脉曲张,应检查该下肢深静脉回流情况。若有深静脉阻塞,术中忌行大隐静脉结扎。

4.如阴茎全切除术和髂腹股沟淋巴清除术同期施行。

9 麻醉体位

椎管内麻醉或全身麻醉

体位取仰卧位

10 手术步骤

如阴茎全切除术和髂腹股沟淋巴清除术同期进行,应先行髂腹股沟淋巴清除术,然后再行阴茎全切除术。髂腹股沟淋巴清除术系双侧性手术,可由两个手术组同时操作。可以一期施行两侧手术,也可以分期施行两侧手术。

1.切口  髂腹股沟淋巴清除的切口有:两侧腹股沟弧形切口(图7.8.3.3-5,7.8.3.3-6)、两侧腹股沟直切口(图7.8.3.3-7)、下腹部弧形切口(图7.8.3.3-8)及下腹部弧形切口加两侧腹股沟直切口(图7.8.3.3-9)。但以两侧腹股沟弧形切口应用较多。

腹股沟弧形切口上起髂前上棘上方3cm及内侧2cm,向下与腹股沟韧带平行,经腹股沟韧带中点再垂直下达腹股沟韧带下6~7cm至股三角部位。

2.分离皮下  沿切口线切开皮肤及浅筋膜,用组织钳夹起切口两侧之皮肤缘,紧贴皮下用手术刀将皮肤与皮下脂肪分离(图7.8.3.3-10),在内侧分离时注意不要损伤精索。如淋巴结有明显转移或周围组织有癌肿侵犯,可切除部分皮肤。皮下分离的范围:上起髂前上棘连线水平,下至股三角下缘平面,外侧达缝匠肌内侧,内侧抵内收肌。

3.清除腹股沟淋巴结  牵开切口的上半部皮缘,从髂前上棘连线水平切除皮下脂肪和筋膜组织,经腹壁肌肉表面,向下直达腹股沟韧带下缘,以清除腹壁肌肉表面的皮下脂肪、筋膜、淋巴及血管等组织(图7.8.3.3-11)。

牵开切口的下半部皮缘,用同法在腹股沟韧带以下分离,沿阔筋膜表面,直达股三角内缘。于股三角下端分离出大隐静脉,将其周围的脂肪和淋巴组织剥离。如此可清除阔筋膜表面的皮下脂肪、筋膜、淋巴及血管等组织(图7.8.3.3-12)。

在股三角内下方切开股血管鞘,清除血管周围的脂肪淋巴组织,显露股动脉、静脉及神经,然后于大隐静脉进入股静脉部位高位结扎大隐静脉及其分支。再将股血管轻轻向外牵开,继续向股静脉内侧分离。至此已将一侧腹股沟部全部皮下脂肪、筋膜、浅深组淋巴组织及小血管整块切除,仅保留精索、股血管、神经及其分支和裸露的肌肉,完成腹股沟淋巴清除(图7.8.3.3-13)。

4.清除髂淋巴结  于髂前上棘内侧2cm处切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,切断腹股沟韧带,再沿韧带下缘切开阔筋膜起始部,切开腹横筋膜,切断和结扎腹壁下血管。将腹前壁、腹股沟韧带及腹膜向内上方牵开,显露出盆腔腹膜后间隙,沿股血管向上游离,以显露髂总血管分叉处(图7.8.3.3-14)。

沿髂腰肌内侧剥离髂血管周围的脂肪及淋巴组织。分别切开髂外动脉、静脉鞘,清除血管间及血管肌肉间的脂肪淋巴组织。继续向下剥离至髂外动静脉下端内侧的腹股沟韧带下方,清除该部的脂肪淋巴组织。向前外侧牵开髂外静脉,将该髂窝内的脂肪和淋巴组织从耻骨梳韧带、闭孔内肌及髂内血管表面剥离,注意勿损伤闭孔血管及神经。至此已将一侧髂窝的脂肪、筋膜和淋巴组织整块剥离切除,完成髂淋巴清除(图7.8.3.3-15,7.8.3.3-16)。

5.缝合腹股沟韧带  用4号丝线缝合切断的腹股沟韧带和腹壁各层肌肉。游离缝匠肌上段,保留其血管神经,于肌肉起始处切断后移向内侧,将该肌肉断端用丝线缝合固定于腹股沟韧带上,以覆盖并保护股动脉、静脉及神经(图7.8.3.3-17)。

6.缝合切口  于两侧切口最低位或其内侧另做一小切口,以放置橡皮管引流条或多孔橡皮引流管做负压引流。按常规缝合皮肤切口,加压包扎(图7.8.3.3-18)。

11 中注意要点

1.肿大淋巴结(炎症或癌肿转移),可能与血管粘连较紧,粗暴操作可引起大出血,而在深部的盲目钳夹出血点更可导致难以处理的大血管损伤,故应按正确平面分离。遇血管损伤大出血不要慌乱,先压迫止血,准备好血源、心耳钳、血管缝合针线,松开压迫时迅即吸引,看清出血血管,用心耳钳钳夹、缝合止血。如较小出血点压迫不能止血,可行周边组织缝扎止血。

2.手术创面较大,渗血和出血较多,手术操作要仔细,止血要彻底。如解剖熟悉,分离平面准确,可明显减少出血。

3.脂肪和淋巴组织切除后要仔细结扎,以免术后形成淋巴漏。

12 术后处理

1.伤口应适当加压包扎(如放置沙袋加压),每次换药后都应重新加压包扎。引流管应连接负压吸引装置,一般持续负压引流2~4d,至伤口无渗液方可拔除。

2.卧床2周,双下肢抬高,以减少下腹切口皮肤张力及下肢水肿,也有利于淋巴回流。

3.应用抗菌药物防治感染,输血血浆

4.观察腹壁切口皮肤有无坏死。若有皮肤坏死,面积较大,待肉芽组织生长健康时,可考虑游离植皮。

5.术后10~12d拆除切口缝线,但要注意避免伤口裂开。

6.加强营养,以利切口愈合。

13 述评

1.皮肤坏死  皮下游离面积较广,以致创面渗液较多,皮肤缘血液供应不良等常可造成皮肤坏死。因此,术中要尽量保持游离皮肤的血液供应;因癌肿侵犯而切除部分皮肤后,不要勉强将皮肤缝合,应取中厚皮片植皮覆盖缺皮创面;术中要结扎淋巴管,以减少术后创面渗液;术区皮下最好放置橡皮管引流,并连接负压装置,以减少伤口积液感染坏死;避免伤口加压太紧,局部缺血致皮肤坏死;积极防治感染。术后如发生皮肤坏死,可于坏死部位拆除1~2针缝线,使伤口获得充分引流。但不宜早拆除全部缝线,以免伤口裂开,或创面皮肤缺损扩大。一般在术后10~12d,皮肤与皮下组织发生粘连,坏死皮肤分界清楚,方可除去坏死组织。若创面较大,待健康肉芽生长后,再行植皮。

2.下肢及阴囊水肿  由于髂腹股沟淋巴清除后,浅深淋巴结已基本切除,术后可发生淋巴回流障碍,易发生下肢及阴囊水肿,并于行走及劳动后加重。一般1~2年后可逐渐缓解。如术后并发皮肤坏死,局部有较多瘢痕组织,则症状可持续更久,极少数还发展为橡皮肿。术后应用弹力绷带,抬高下肢与阴囊,适当卧床休息,再配合理疗,以促进侧支循环的建立。

3.感染  多为皮下淋巴溢出液、渗出液引流不畅积聚于皮下所致,应加强负压吸引和加压包扎,使用抗生素

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/10/28 20:24:25 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:49:32 (GMT+08:00)
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