普通外科一般常规工作

目录

1 注解

普通外科一般常规工作

2 病历

要求及格式详见病案书写医护记录常规,但在体格检查后面应加外科情况一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查一项后面写“见外科情况”。外科情况的记录求详细、确实。例如描述创口时,应注意其部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物的性状以及肉芽组织、上皮及周围皮肤情况;描述肿块时应注意其部位、大小、形状、质地、移动度及其与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及其引流淋巴结肿大等;描述腹膜炎时,应注明视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应写详细病程记录,术后再补写病历。

2.1 手术记录

凡行过手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复阅签字),内容包括患者姓名、住院号、手术日期、术前及术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过应系统地详细记载,如患者的体位,皮肤的消毒,无菌单的铺盖,切口的部位、方向、长度,组织分层解剖,病变部位的所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线的种类,引流物的位置、数量,创口包扎方法,术中及术毕时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中的用药、输血及麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明是否已送病理检查。

2.2 手术后记录

包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

3 检验

血及尿常规检查,须在入院后24h内完成,急症应及时完成,手术前、后有发热或病程中有特殊变化时,应随时检查。并按需要术前作出、凝血时间、血小板测定以及血型鉴定等,如怀疑有性病、艾滋病及其他特殊疾病时,应作相应的特殊检查。粪便于入院后检查一次,有异常时,随时复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。>50岁,拟行全身插管麻醉的患者,术前应常规查肺功能。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养、抗菌药物敏感度测定和涂片细胞学检查。

4 医嘱

患者入院时由主管或值班的住院医师开写入院医嘱。手术医嘱应由主任或主治医师确定后,由住院医师在手术前1d上午10时以前开写,同时填好手术通知单(由主治医师或主任医师签署)送手术室。手术后医嘱应由手术者或第一助手填在麻醉记录单上,手术前一切医嘱随即自行停止。

5 术前讨论

内容包括诊断据,手术适应证,手术可能发生的危险、意外及其预防措施,手术方法、步骤及注意事项,麻醉选择,对手术室配合的要求,术后注意事项,患者思想情况与要求等。同时检查术前各项准备工作的完成情况。

一般中等以上手术,术前均应讨论,并有有关手术人员参加。中等和较大手术由病室主治医师主持讨论。对危急、重大手术,破坏性大的手术或新开展手术,须由科主任主持,有关医师、麻醉医师、手术室及病室有关护士参加,必要时邀请其他有关科室医师及有关领导参加共同讨论。凡重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术,须报医教处(医教部),经院领导批准后实施。术前讨论一般在手术前2-5d内完成(紧急的较大手术应随时召开,由科主任或值班负责医师主持讨论,并向院值班人员报告)。

6 严格执行无菌外科技术操作

凡手术、输液、穿刺、封闭、冲洗、换药等,均应严格执行无菌外科操作,严防交叉感染。对破伤风与气性坏疽,尤应认真执行消毒隔离常规。对肝炎病毒血清标志物阳性患者用过的手术器械,应严格消毒。

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