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葡萄球菌感染

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1 拼音

pú táo qiú jun1 gǎn rǎn

2 英文参考

staphylococcosis

staphylococcia

3 疾病别名

葡萄球菌病,staphylococcosis

4 疾病代码

ICD:A49.0

5 疾病分类

感染

6 疾病概述

葡萄球菌感染是常见的细菌感染性疾病,多表现为皮肤、软组织感染,也可导致病情严重、危及生命败血症、心内膜炎、肺炎脑膜炎等;此外尚可引起异物相关感染、尿路感染骨髓炎关节炎肠炎等。葡萄球菌在医院内,尤其在外科烧伤科、新生儿病房等可交叉传播而造成流行。因传播迅速,控制困难,后果严重,故以往有“葡萄球菌恶疫”之称。

7 疾病描述

是常见的细菌感染性疾病,多表现为皮肤、软组织感染,也可导致病情严重、危及生命的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等;此外尚可引起异物相关感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。葡萄球菌在医院内,尤其在外科、烧伤科、新生儿病房等可交叉传播而造成流行。因传播迅速,控制困难,后果严重,故以往有“葡萄球菌恶疫”之称。在20 世纪50 年代医院内感染与葡萄球菌感染已成为同义词;60 年代葡萄球菌感染在医院内的流行稍有下降,取而代之者为革兰阴性杆菌的感染;但目前,葡萄球菌作为医院内感染的病原菌,仍占总数的10%~15%以上。医务人员中葡萄球菌带菌者较多,是造成医院交叉感染的重要原因之一。而某些噬菌体型的葡萄球菌又对多种抗菌药物耐药,防治这些菌株所致的感染和控制其流行极为棘手。故如何更好地认识葡萄球菌,防止耐药菌的产生和传播,及抢救严重葡萄球菌感染患者,是微生物学流行病学和临床医学工作人员的共同任务。

8 症状体征

金葡菌可引起皮肤和软组织感染、败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、食物中毒等,此外尚可导致心包炎、乳突炎、鼻窦炎中耳炎中毒性休克综合征等。表葡菌除可引起败血症、心内膜炎等外,也可导致尿路和皮肤感染。腐葡菌则主要引起尿路感染。联系其发病原理,可将其临床表现分为两大类型。

1.由毒素引起的疾病

(1)葡萄球菌胃肠炎:金葡球菌污染淀粉类食物(如剩饭、粥、米面等)、牛奶及奶制品、鱼、肉、蛋等食品后,可在室温下(22℃左右)大量繁殖而产生耐热的肠毒素(外毒素),100℃,30min 只能杀灭金葡菌而不能破坏毒素,后者可引起恶心呕吐、中上腹痛腹泻等症状。通常呕吐剧烈,呕吐物可呈胆汁性;腹泻呈水样便或稀便。体温大多正常或略有升高。大多数患者于数小时至1~2 天内迅速恢复,病程自限。以往认为抗菌药物应用后所致的菌群交替性肠炎为金葡菌引起的假膜性肠炎,现已为多数学者所否定。这种肠炎乃艰难梭菌的外毒素所致,金葡菌仅为伴随菌。

(2)中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS):1978 年首次报告,其主要的临床表现为高热休克、红斑皮疹、呕吐、腹泻,并可有肌肉痛,黏膜充血,肝、肾功能损害,定向障碍意识改变等。该综合征的发病系由金葡菌(噬菌体Ⅰ群)产生的致热外毒素C 引起,而与细菌本身无关。TSS 多见于青年妇女,尤其是应用月经闭塞者,但也发生绝经期妇女、男性及儿童。依靠临床表现虽可成立诊断,但血、阴道鼻腔、尿等培养仍需进行,以观察有无金葡菌,并排除其他病原菌感染的可能。

(3)烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded-skin syndrome,SSSS):通常认为由Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起,此菌能产生表皮溶解毒素,引起新生儿和幼婴儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成,继以表皮上层大片脱落。受累部位的炎症反应轻微,仅能找到少量病原菌。该综合征偶可见于成人,惟皮疹很快发生脱皮,如进行合适处理,痊愈亦快,病死率低。

2.由葡萄球菌直接入侵或全身播散所致的疾病

(1)皮肤、软组织感染:皮肤及软组织感染大多数为金葡菌所引起,少数的致病菌可为表葡菌,主要有疖、痈、毛囊炎脓疱脓疱疮天疱疮外耳炎、伤口感染、海绵窦血栓形成睑腺炎褥疮感染、肛周脓肿等。当皮下组织和毛囊被金葡菌感染时,则可有疖的形成,常见于颈、腋下、臀部及大腿等处,复发多见。痈多发生于颈后及背部,系一红肿、疼痛并多窦道排脓的巨大硬结。毛囊炎系葡萄球菌的表浅感染。须疮为继发于毛发异物反应的一种感染,多数为表葡菌所致。新生儿可患皮肤脓疮,偶可患很严重、遍及全身、主要呈大疱的天疱疮。皮损为水疱,破裂后有脓液渗出及痂盖形成称为脓疱疮。外耳炎及伤口(手术或创伤)感染绝大多数为金葡菌引起。后者可表现为轻度红斑、浆液渗出,以至蜂窝织炎和伤口裂开排脓。海绵窦血栓形成系金葡菌面部感染的少见而严重的并发症。甲沟炎和睑腺炎均主要为金葡菌所致,而肛周脓肿特别伴有肛门瘘者和褥疮感染则多数为肠道细菌所致,病原菌为金葡菌者仅占少数。

(2)败血症:葡萄球菌是败血症的常见致病菌,复旦大学附属华山医院630例败血症中葡萄球菌占258 例(40.9%),其中金葡菌和表葡菌所致者分别占164例(26.0%)和94 例(14.9%)。表葡菌败血症多发生于有严重原发疾病患者或有人工器官装置患者和婴幼儿。近10~15 年来表葡菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌败血症发病率在欧美国家急剧上升。其临床表现则与金葡菌所致者无明显差异。葡萄球菌败血症可以是原发的,也可以是继发的。前者仅见有全身性症状,但找不到肯定的入侵途径。然而多数葡萄球菌败血症是可以找到入侵途径的,40%~50%患者在败血症发生前有各种皮肤病灶,部分患者的原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染等,也可从静脉输液管直接进入血循环。败血症症状大多在原发病灶出现后1 周内发生。起病急骤,有寒战,高热,胃肠道症状,关节痛,肝、脾大等,可伴严重的毒血症症状、感染性休克等。感染性休克在病程早期即可出现,但其发病率(5%~20%)显然较革兰阴性菌败血症患者的发病率为低。皮疹见于30%的病例,以瘀点和荨麻疹为多,有时可引起猩红热样皮疹,脓疱疹样皮疹的出现率较低,但其存在有利于败血症的诊断。关节症状见于1/5~1/6 的病例,多数表现为大关节的局部疼痛和活动受限,但也有呈化脓性关节炎者。约2/3 病例病程中发生迁徙性损害和(或)脓肿,按发生率多寡依次为皮下软组织脓肿、肺炎和胸膜炎、化脓性脑膜炎、肾局限性炎症或脓肿、关节脓肿、肝脓肿、海绵窦血栓形成、心内膜炎、骨髓炎(累及脊柱股骨胫骨、桡骨或尺骨等)、心包炎、腹膜炎等。

(3)心内膜炎:可发生于下列情况:①在葡萄球菌败血症过程中,正常或受损瓣膜均可被累及;②人工心脏瓣膜装置术后2 个月以上,胸骨创口感染,导尿、拔牙等所致的暂时性菌血症;③起搏器装置后(罕见);④经静脉补液或静脉注射毒品等途径所致。金葡菌所致的心内膜炎大多呈急性病程,起病急骤,有寒战、高热及毒血症征象。因常发生于心脏正常的患者,故病程早期可无心杂音,继而在病程中出现病理性杂音,原有杂音者则杂音可有明显改变。一般波及主动脉瓣,而注射毒品者则可累及右心和叁尖瓣。皮肤和黏膜瘀点的出现率远较草绿色链球菌所致者为少,肾、脑、眼底等栓塞也不常见。早期即可出现心功能不全(约30%)。迁徙性感染较多见,50%的患者有肾脏化脓性感染,40%有脑膜炎或脑脓肿,30%有肺炎、肺脓肿肺梗死。表葡菌心内膜炎可发生于人工瓣膜装置术后,偶也发生于有病变的心脏,如风湿性心脏病先天性心脏病、动脉硬化性心脏病等,其临床经过大多呈亚急性。

(4)肺炎:葡萄球菌肺炎的病原菌绝大多数为金葡菌,原发性者较少见,大多继发于病毒肺部感染(麻疹、流感等)后,或由血行播散所致。患者以婴幼儿为多见,成人患者少见。婴儿患麻疹后易并发金葡菌肺炎,其特点为病情迅速发展。患儿初入院时呼吸和循环功能尚好,但短时期内即可恶化,体征与病情不相平行。病原菌对大多抗菌药物耐药。成人患者的发热一般不太高,但迁延多日。可有量不多、黏稠不易咯出的脓血性痰。早期肺部病变虽较少,但患者可出现严重的呼吸窘迫,并有过度换气。肺部X 线所见有多发性炎症与脓肿、空洞形成肺大泡形成等。虽血、痰培养呈阴性结果,仍可结合临床诊断为金葡菌肺炎。呼吸道病毒如麻疹、流感等病毒与金葡菌合并引起感染时,可相互影响而使患者的病情加重。金葡菌单独不易侵入完整的呼吸道黏膜,但当其他病原体流感病毒损伤了上呼吸道黏膜,或肺和支气管囊性纤维化瘤(幼儿多见)已遭损害时,则为金葡菌侵入创造了良好的条件。

(5)脑膜炎:葡萄球菌脑膜炎也主要为金葡菌所引起,在各种化脓性脑膜炎中仅占1%~2%。该病多见于2 岁以下的幼儿,但成人也占一定的比例。各季节均有发病,但以7、8、9 月比较多见,此与夏、秋季皮肤感染较多有关。葡萄球菌脑膜炎的临床表现与其他化脓性脑膜炎大致相同,但其起病一般不如流行性脑脊髓膜炎急骤;病程发展较为潜进,加以脑脊液清浊不一,初起时脑脊液内白细胞总数可小于100×106/L,因此部分病例入院时可误诊为乙型脑炎、结核性脑膜炎等。葡萄球菌脑膜炎常继发于葡萄球菌败血症的过程中,但也可自远处病灶通过血行播散而侵入中枢神经系统,或由原发病灶或中耳炎直接蔓延,以及因颅骨骨折外伤神经外科手术或诊断性穿刺而直接引进。葡萄球菌脑膜炎除脑膜刺激征外,常可见到瘀点、荨麻疹等皮疹,猩红热样皮疹和全身性脓疱疹也偶有所见,其中尤以小脓疱皮疹最具特征性。脓疱性瘀点或紫癜,或有皮下脓肿出现,则在诊断中强烈支持该病的可能性。

(6)尿路感染:葡萄球菌尿路感染多数由表葡菌和腐葡菌所引起,表葡菌尿路感染常见于留置导尿管的患者,尤多见于切除前列腺的患者。一般无症状,移去导尿管后病原菌即自行消失,但在少数情况下也可出现症状而需抗菌药物治疗。腐葡菌尿路感染在国外相当常见,通常易致膀胱炎,但也可累及上尿路,并曾从患者的肾结石中被分离出,大多菌株能分解尿素和对新生霉素耐药。

(7)骨及关节感染:金葡菌可致急性化脓性骨髓炎,以儿童及男性多见,常累及股骨下端及胫骨上端,其次为脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、桡骨等。可为血源性感染,亦可继发于外伤或化脓性关节炎:先从骨骺端发病,局部形成脓肿后,向近骺端扩散骨膜下或骨髓腔内,引起骨膜下脓肿,或穿破于皮下形成皮下脓肿。约10%患者穿入关节囊引起化脓性关节炎。有慢性骨髓炎形成窦道者,经年不愈。病灶周围骨膜增生形成修补骨层,称为包壳,为化脓性骨髓炎特征之一。临床表现可见急起畏寒、高热、局部肌肉紧张,患者拒绝移动患肢,局部骨骼有压痛,皮肤发热、水肿骨髓穿刺培养80%~90%可检出金葡菌。X 线检查,第2~3 周常出现骨质疏松,以后出现骨膜增生,死骨形成及新骨增生;用放射性核素锶与氟进行扫描,发现病灶较X 线为早。急性病灶经及时抗菌治疗大多预后良好,少数病例可在同一部位反复发作形成慢性感染。金葡菌引起化脓性脊柱炎侵犯腰椎者占半数,其次为胸椎颈椎。常有低热、背痛,且向两腿放射,局部肌肉疼痛性痉挛,运动受限,可并发椎旁脓肿。X 线检查从2~3 周开始可见椎间隙狭窄,以后有骨质破坏及增生,椎间盘有骨桥形成,为该病X 线的特征。急性金葡菌关节炎的全身症状与急性化脓性骨髓炎相似,但关节局部红、肿、热、痛显着,关节腔穿刺液进行涂片及培养可以确定诊断。类风湿关节炎患者长期应用肾上腺皮质激素时,其有病关节易受到金葡菌的侵犯,所致感染与类风湿关节炎重新发作不易区别;关节穿刺液的涂片和培养有助于澄清诊断。

(8)异物植入相关感染:凝固酶阴性葡萄球菌约占异物相关感染病原菌的50%,其中以表葡菌为主。血管内导管、连续腹透管、体液分流系统、人工瓣膜、人工关节、心脏起搏电极、人工成型的乳房及植入的人工晶体等均可为凝固酶阴性葡萄球菌感染的诱因。临床可表现为局部或全身感染症状,多数为不明原因的发热,去除异物即可痊愈,也可导致严重的败血症而死亡。

(9)其他:葡萄球菌尚可引起肝、脾、肾脓肿,肾周围脓肿,心包炎,脓胸等。脓肿等。

9 疾病病因

葡萄球菌为革兰阳性球菌,属于细球菌科、葡萄球菌属,此属现有细菌30 余种,其中凝固酶阳性的有八种,主要致病菌为金葡菌;凝固酶阴性的有28种,较常见的致病菌有表葡菌和腐生葡萄球菌(腐葡菌)。此外头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕克杜纳西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌等均可致病,但皆属少见。本属细菌直径为0.5~1.5μm,无动力、无芽孢、一般不形成荚膜,在普通培养基生长良好,多数为需氧或兼性厌氧菌,生长最适宜的温度为30~37℃和最适pH7.4~7.5,但在6.5~40℃和pH4.2~9.3 均可生长。耐盐性较强,在含10%~15%氯化钠培养基仍能生长。葡萄球菌的基因组包括一条约2800kb 的环状染色体、前噬菌体、质粒转座子。染色体和染色体外的遗传因子均有编码细菌毒力和对抗生素耐药的基因,这些基因可通过染色体外的遗传因子在葡萄球菌不同菌株之间传播,也可向其他革兰阳性球菌传播。葡萄球菌可根据其表型特征如噬菌体溶解、血清反应、生化反应和耐药谱等分型;也可按DNA 的特征用DNA 指纹图谱、质粒指纹图谱、凝固酶基因型方法分型。根据表型特征的分型方法与根据DNA 特征的分型方法相结合对调查耐药菌流行特征、追踪感染源、传播途径、考察感染控制效果等方面有重要作用。致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最强,主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关。表葡菌和腐葡菌基本上不产生对人体毒性的毒素和酶。

1.毒素

(1)溶血素:金葡菌可产生四种不同抗原型的溶血素,α,β,γ和δ,皆可产生完全性溶血。α溶血素尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞,使血管平滑肌收缩导致局部组织缺血坏死

(2)杀白细胞素:杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能,使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖。

(3)肠毒素:为产生食物中毒的外毒素,至少有A,B,C1,C2,D 和E 六种,口服少量即可引起呕吐和腹泻。

(4)表皮溶解毒素(epidermolytic toxin):此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。

(5)产生中毒性休克综合征的毒素(toxic shock syndrome toxin,TSST)。

(6)产红疹毒素:为噬菌体Ⅱ组71 型金黄色葡萄球菌所产生,临床上有猩红热样皮疹。

2.酶 葡萄球菌可产生蛋白酶、脂酶和透明质酸酶等多种酶类,这些酶的致病作用尚不明确,但具破坏组织的作用,可能促进感染向周围组织扩散。此外还有几种酶与致病和耐药有关。

(1)血浆凝固酶:使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白,沉积于菌体表面,阻碍吞噬细胞吞噬作用,并有利于感染性血栓的形成。

(2)β内酰胺酶灭活β内酰胺类抗生素。

(3)透明质酸酶:此酶可水解人体结缔组织细胞间的基质-透明质酸,使感染扩散。

(4)溶脂酶:金葡菌可产生数种溶脂酶,作用于血浆及皮肤表面的脂肪及油质,有利于细菌侵入人的皮肤及皮下组织。

(5)其他:尚有葡萄球菌激酶过氧化氢酶、溶纤维蛋白酶等。

3.细胞抗原

(1)荚膜抗原:金葡菌的某些菌株有明显荚膜,使毒力增加,机体可产生相应抗体。蛋白A(protein A,凝集原agglutinogen A)是金葡菌细胞壁的组成部分,存在于90%的金葡菌。蛋白A 可与IgG 的Fc 片段结合,具有抗调理素(antiopsonin)作用和抗吞噬作用的功能。

(2)细胞壁壁酸:为一种特异性抗原,金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同。

4.毒力基因的调控 金葡菌的毒力基因调控极为复杂,受多种环境因素和细菌产物的影响。目前研究较多的是agr 基因和sar 基因,这两个基因可以上调细菌分泌蛋白的表达,减少细胞壁相关蛋白的合成。葡萄球菌的耐药性:葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一,该属细菌具备几乎所有目前所知的耐药机制,可对除万古霉素去甲万古霉素以外的所有抗菌药物发生耐药。

10 病理生理

金葡菌虽可产生很多毒素和酶,并引起各种感染。但严格地讲,该菌与表葡菌、腐葡菌一样,仍是一个在寄生部位营共生的条件菌,在人体防御免疫功能健全的情况下不足为害。即使细菌越出寄生范围侵入深部组织,也可被白细胞、巨噬细胞、血清中特异和非特异因子等所吞噬杀灭,或被局限于分散的区域中形成典型脓肿。但若存在免疫功能低下(如颗粒细胞缺乏、严重基础疾病)或皮肤黏膜屏障破坏(如皮肤损伤、介入性医疗措施)的情况,则可能导致严重的金葡菌感染。此时,细菌从寄殖部位接种到受损的皮肤黏膜引起皮肤软组织局部感染如疖肿等,感染局部扩散造成痈、蜂窝织炎、脓疱疮或伤口感染,细菌还可进入血液,向远端器官播散,发生败血症、细菌性心内膜炎、骨髓炎、肾痈、脓毒性关节炎、硬膜外脓肿等。即使细菌不侵入血流,细菌毒素也可以引起局部和全身的疾病表现或综合征,如中毒性休克综合征、烫伤样皮肤综合征和肠毒素性胃肠炎。金葡菌的许多毒素如TSST1、Ses 是为不需呈递抗原细胞处理的超抗原,这些超抗原可以刺激如IL-1、IL-6、IL-8 和肿瘤坏死因子α(TNFα)等细胞因子的大量释放,从而导致系统性炎症反应综合征(SIRS),最终引起感染性休克的发生。凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌,其致病与免疫力低下和异物植入相关。异物的存在严重损害吞噬细胞的功能,静脉内导管等异物迅速被纤维蛋白原、纤连蛋白等血清成分包裹,这些血清成分通过细菌表面成分识别黏附分子使葡萄球菌黏附,并产生糖萼(多糖蛋白质复合物,glycocalyx)进一步巩固细菌黏附、寄殖。医院获得的心内膜炎常常与静脉内导管有关,长期留置导管导致心内膜炎的情况类似心内膜炎的动物模型,心导管损伤心脏瓣膜表面,在瓣膜上形成非细菌性血栓,导致细菌黏附感染。

11 诊断检查

诊断:葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本(血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等)的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、睑腺炎、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认,一般不会造成误诊。面部疮疖伴海绵窦血栓形成时常有同侧眼球突出,说明病原菌已侵入血循环及眼球后组织,需积极救治。败血症和心内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培养。疑为两者时宜在抗菌药物应用前取血3~4 次送培养,每次相隔1~2h已用抗菌药物者仍须在每天高热时取血培养2~3 次,血量可在6~10ml,最好血清留血块作培养。3~4 次培养的阳性率则可达95%~98%以上。此系指抗菌药物应用前而言,如已应用抗菌药物,则培养阳性率将自90%以上降至40%左右。血培养阴性而从各种脓性分泌物(如迁徙性脓肿、手术创口脓液等),胸腔积液腹水等标本检出病原菌也有辅助诊断价值。表葡菌血培养阳性判断时宜谨慎,如2 次以上获得同一表葡菌,虽对诊断有一定的帮助,但有条件的实验室应作质粒和限制酶切谱的分析,以判断有否污染的可能。分离出的病原菌必须在实验室中保留一定时间,以供药物敏感试验、血清杀菌试验以及前后对照之用。异物相关感染的诊断根据异物表面的培养,首先要去除异物,可用超声震荡法使植入物表面的细菌脱落,再行培养;或者剪取导管末端5~7cm,进行培养,菌落数≥15有诊断意义。对于凝固酶阴性葡萄球菌的尿路感染,因为细菌生长缓慢,菌落计数≥102CFU/ml,即可视为菌尿,应结合临床作出感染、带菌或污染的判断。自脑膜炎患者的脑脊液,肺炎患者的痰液,TSS 患者的月经塞上和局部脓肿、阴道等处,骨髓炎患者的局部分泌物,食物中毒患者的粪便和呕吐物(以及相应食物)等中均有分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为金葡菌败血症或心内膜炎,而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体检测(固相放射免疫或酶联免疫吸附试验)。磷壁酸抗体检测具相当特异性,一般于感染后7~12 天出现,治疗(包括抗菌药物治疗、脓液引流、病灶清除等)后效价于2~4 周开始下降,而于2~5 个月内消失。血培养阳性者中90%可测出磷壁酸抗体,假阴性率为5%~10%,假阳性率为2%~3%。但浅表金葡菌感染中,90%未能测出磷壁酸抗体。还有两种血清学试验,抗α-溶血素抗体和抗杀白细胞素抗体的检测也有助于隐匿金葡菌感染如骨和关节感染、骨髓炎等的诊断,但临床上现已少用,而被磷壁酸抗体检测所取代。

实验室检查:(血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等)的涂片或培养找到病原菌,败血症和心内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培养。疑为两者时宜在抗菌药物应用前取血3~4 次送培养,每次相隔1~2h 已用抗菌药物者仍须在每天高热时取血培养2~3 次,血量可在6~10ml,最好血清留血块作培养。3~4次培养的阳性率则可达95%~98%以上。此系指抗菌药物应用前而言,如已应用抗菌药物,则培养阳性率将自90%以上降至40%左右。血培养阴性而从各种脓性分泌物(如迁徙性脓肿、手术创口脓液等),胸腔积液、腹水等标本检出病原菌也有辅助诊断价值。表葡菌血培养阳性判断时宜谨慎,如2 次以上获得同一表葡菌,虽对诊断有一定的帮助,但有条件的实验室应作质粒和限制酶切谱的分析。脑膜炎患者的脑脊液,肺炎患者的痰液,TSS 患者的月经塞上和局部脓肿、阴道等处,骨髓炎患者的局部分泌物,食物中毒患者的粪便和呕吐物(以及相应食物)等中均有分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为金葡菌败血症或心内膜炎,而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体检测(固相放射免疫或酶联免疫吸附试验)。

其他辅助检查:椎旁脓肿。X 线检查从2~3 周开始可见椎间隙狭窄,以后有骨质破坏及增生,椎间盘有骨桥形成,为该病X 线的特征。

12 鉴别诊断

临床需与链球菌中毒性休克综合征相鉴别。

13 治疗方案

1.一般治疗 及时诊断,及早应用适宜的抗菌药物,为治疗严重葡萄球菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药物外,还应重视提高人体免疫功能,纠正水电解质紊乱,抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用,必须充分权衡其利弊后而决定,除非有严重毒血症,并与有效抗菌药物合用,一般以不用为妥。人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)适用于低球蛋白血症等抗体缺陷性疾病患者。

2.外科处理 脓液的充分引流,常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。疖、甲沟炎、睑腺炎等表浅感染,在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈,一般无需抗菌药物。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流,肺脓肿可采取体位引流,这些感染均须加用抗菌药物治疗。多房性肝脓肿主要依靠药物治疗,单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不满意时,考虑外科引流。人工心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时,必须更换瓣膜或拔除插管,单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心内膜炎的内科治疗疗效不佳,反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。

3.抗菌治疗 葡萄球菌感染患者有全身症状或局部病灶呈迅速发展的趋势时,应立即采用积极的抗菌治疗。

(1)应用于葡萄球菌感染的抗菌药物通常有下列几种:①β-内酰类:包括青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南;②糖肽类万古霉素、杆菌肽替考拉宁等;③红霉素等大环内类抗生素;④林可霉素克林霉素;⑤氨基糖苷类生素如庆大霉素阿米卡星奈替米星;⑥利福霉素类如利福平;⑦喹诺酮类如环丙沙星等;⑧半合成四环素类如多西环素米诺环素等;⑨磺胺甲噁唑/甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑);⑩其他如氯霉素磷霉素等。国内选用较多的有苯唑西林氯唑西林、万古霉素、红霉素、庆大霉素、利福平、磷霉素等。利福平虽对金葡菌具高度杀菌活性,但单独应用时致病菌易产生耐药性,且仅可口服给药,故一般作为辅助药物。克林霉素对金葡菌具较强的抗菌活性,但对表葡菌的作用则较差。以往认为该药易引起假膜性肠炎而应用者较少,这一错误看法现已基本纠正,因任何导致肠道菌群失调的药物均可引起假膜性肠炎。氨基糖苷类药物的毒性一般较大,有效量与中毒量比较接近,应用时宜严密注意患者的听力和肾脏情况,并多次测定血药峰浓度和谷浓度。万古霉素(去甲万古霉素)对金葡菌及凝固酶阴性菌株均有强大的杀菌活性,且临床效果卓着,特别在细菌对β-内酰胺类耐药或患者对青霉素类过敏时尤有应用指征。该药能穿入大多数组织,故也可应用于葡萄球菌脑膜炎。该药最大的缺点为对肾和耳有一定毒性,故在患者肾功能减退时慎用,并需有血药浓度的检测和监护。磷霉素的毒性小,可于静脉内大量用药,对各种葡萄球菌均具抗菌活性,且可进入各种组织和脑脊液中,国内外均有以该药治疗金葡菌脑膜炎获得成功的报告。但细菌易对磷霉素产生耐药,故用该药治疗严重金葡菌感染时宜与氨基糖苷类如庆大霉素或耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等合用。

(2)自1996 年在日本首次发现对万古霉素中介的金葡菌,其后包括我国香港地区在内的世界各地均有发现金葡菌对万古霉素敏感度降低的情况。但国外已出现2 株耐万古霉素的MRSA。近年来针对革兰阳性菌的新型抗生素不断问世,业已在对葡萄球菌治疗上取得了良好的效果,因国内尚未上市,这里仅做简单介绍:①噁唑烷酮类(oxazolidine):代表药物为利奈唑烷(linezolid,zyvox),该药比其他药物在蛋白质合成的较早阶段起作用,具有较少的交叉抵抗力,用于对付难以治疗的革兰阳性菌感染,对革兰阴性菌无抗菌作用,其对葡萄球菌的疗效较万古霉素好。

②链阳菌素类:本品含有两个普那霉素(pristimamycin)的半合成衍生物,可与细菌70S 核糖体的50S 亚基不可逆地结合,从而抑制细菌蛋白质的合成。本药适用于革兰阳性菌引起的且使用其他药物治疗无效的皮肤和软组织感染,以及医院内获得性肺炎及粪肠球菌引起的感染。对葡萄球菌的清除率达70%以上。

③其他:如脂肽类抗生素、大环内酯类(ketone)抗生素均为有前途的治疗难治性金葡菌感染的药物,目前正在进行临床试验。凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌的治疗原则相同,经验性治疗和针对已知病原菌的治疗,两者选用的抗菌药物也相似。

A.经验性治疗:应根据不同地区各感染部位分离菌中葡萄球菌所占的比例,结合临床表现判断葡萄球菌感染的可能性,根据近期分离葡萄球菌的药敏谱选用抗菌药物。目前各地报道对青霉素敏感的葡萄球菌<5%,对甲氧西林敏感的菌株<50%。所以对于院外感染考虑可能为葡萄球菌所致时,不宜选用青霉素,应选用苯唑西林和头孢唑林头孢噻吩第一代头孢菌素;若效果不好,可考虑换用万古霉素治疗,或者考虑感染为其他病原菌所致。对于耐甲氧西林葡萄球菌占葡萄球菌分离株80%以上单位的住院患者,若怀疑葡萄球菌感染,首选万古霉素治疗。对各种类型的葡萄球菌感染,可视病情轻重选用药物,对严重金葡菌感染如败血症、心内膜炎、肺炎等宜联合应用抗菌药物,疗程一般宜长,(败血症、脑膜炎等的疗程为3 周以上,心内膜炎的疗程更需延长为4~6 周;如应用的药物为万古霉素,则疗程一般不宜超过2 周),可采用较大剂量杀菌剂如β内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素等,均应静脉给药。克林霉素、林可霉素、利福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者,为保证脑脊液中能达到有效浓度,应选用能透过血-脑屏障的抗菌药物如氯霉素、青霉素类、头孢他啶头孢曲松等第叁代头孢菌素等。骨关节感染应选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青霉素类、头孢菌素类等。皮肤感染有发展趋势或伴全身症状,尤其是伴毒血症症状者可选用青霉素类(如苯唑西林、氯唑西林等)、第一代头孢菌素注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗菌药物。在经验治疗过程中,应尽各种可能获得病原菌,并根据其药敏情况及时修改治疗方案。

B.针对性治疗:培养获得并确认病原菌为葡萄球菌时,应根据其药敏结果选药。

C.凝固酶阴性葡萄球菌感染的药物选择:表葡菌对很多抗菌药物具耐药性,由表葡菌所致的严重感染,如败血症、心内膜炎等首先选用万古霉素(或去甲万古霉素),亦可选用耐酶青霉素、第一代头孢菌素、环丙沙星、亚胺培南、氨基糖苷类等抗菌药物,但一般应根据药物敏感试验结果选用药物。腐葡菌仅引起尿路感染,虽对新生霉素耐药,但对大多数抗菌药物均敏感,一般可选用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、氨苄西林、头孢菌素类、环丙沙星等。如为甲氧西林敏感菌株,可选用苯唑西林,或氯唑西林,或头孢唑林、头孢噻吩等;若分离菌对甲氧西林耐药,首选万古霉素或去甲万古霉素,并根据药敏结果可加用磷霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、利福平等,替考拉宁亦可采用。

4.带菌者的处理 金葡菌的带菌状态一般不易清除,局部应用新霉素、杆菌肽等,仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性,自身菌苗的应用效果也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施:

(1)鼻腔有金葡菌者,如本人不发生皮肤感染,可不作任何处理,但不要接触易感患者,检查患者前后必须加强洗手;

(2)鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染,除不接触易感患者外,尚需进行局部用药或自身菌苗注射;

(3)患者手术前发现为金葡菌带菌者,应于术前进行局部用药7 天;

(4)外科医师如为鼻腔带菌者,为患者施行手术前应进行局部抗菌药物治疗;

(5)新生儿室工作人员如有带菌,除进行局部用药外,应暂时调换工作。

14 并发症

可并发肝、脾、肾脓肿,肾周围脓肿,心包炎,脓胸等。

15 预后及预防

预后:除败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎,TSS 等外,无并发症的葡萄球菌皮肤和软组织感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的预后均属良好。金葡菌食物中毒虽发病急骤,吐、泻剧烈,但恢复也快。自对金葡菌有效的抗菌药物应用以来,慢性骨髓炎伴窦道形成的病例已属罕见。表葡菌和腐葡菌所致的尿路感染很少成为治疗上的难题。烫伤样皮肤综合征的病势虽较凶险,但大多数患儿经处理后顺利恢复。葡萄球菌败血症、心内膜炎、脑膜炎和肺炎的预后则较差,虽在有效药物的治疗下,其病死率仍然较高。葡萄球菌败血症的病死率为30%左右(10%~50%);心内膜炎的病死率为26%,以年老者的预后为差,有并发症如心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破坏明显等者,其病死率约40%,远较无并发症者(12%)为高。金葡菌脑膜炎的病死率,据一组52 例的统计为51.9%。金葡菌肺炎的病死率则为15%~20%,幼儿和老年患者的预后较差。TSS 的病死率约为10%。血清杀菌效价测定(以患者的病原菌为测试菌)对判断预后和指导治疗有重要价值。效价在1∶8 以上者指示预后良好和用药恰当,在1∶4 以下者提示预后较差,宜对抗菌药物的种类和剂量进行调整。

预防:为了防止葡萄球菌感染的发生和流行,应注意下列各点:①加强劳动保护,保持皮肤的清洁和完整,避免发生创伤;②及时有效治疗葡萄球菌感染患者,合理治疗带菌者,以去除和减少感染源;③严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离措施,切断传播途径;④积极治疗或控制慢性疾病如糖尿病血液病肝硬化等,特别是伴有粒细胞减少者,并纠正各种免疫缺陷,保护易感人群。抗葡萄球菌菌苗能改善细胞吞噬作用和葡萄球菌感染模型的生存率,可能有利于预防葡萄球菌感染。

16 流行病学

金葡菌主要寄殖于鼻前庭黏膜、会阴部、新生儿脐带残端等部位,偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口咽部,表葡菌和腐葡菌则主要寄殖于皮肤表面。近10 年来,社区和医院内的葡萄球菌感染都呈增多趋势,这种趋势与介入性诊疗器械应用的增加趋势平行。另一流行趋势是耐药菌株逐年增多,美国全国医院感染监测系统报告1987~1997 年重症监护中心的MRSA 由20%升高到45%;1977~1979 年上海地区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA 菌仅占5%,现也已升至50%~80%。

1.传染源 患者和带菌者为感染源。人群带菌情况相当普遍,有人统计,50%为间歇带菌,25%~30%则为持续带菌,仅20%~25%人群从未带菌。医院内医生、护士、护工等的带菌率可高达50%~90%,明显高于正常人群。医院内尤以烧伤病房工作人员的带菌率最高。某妇产科医院婴儿室发生一次金葡菌脓疱疮流行,调查169 名工作人员中,其鼻咽部带菌率为22.1%,其中婴儿室护理人员的带菌率为33.3%,同期40 个产妇的带菌率仅5.4%。

2.传播途径 金葡菌的入侵途径主要为有损伤的皮肤和黏膜,人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。医院内接触沾染细菌器械、物品极易污染医务人员和患者的手,染菌直接接触易感者的皮肤,为传播金葡菌感染的重要途径。

3.易感人群 有创口的外科患者、严重烧伤患者、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病患者等。

治疗葡萄球菌感染的穴位


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  • putaoqiu3
    2012/10/4 1:54:23 | #1
    请问凝固酶葡萄球菌在孕妇宫腔的潜伏期是多久
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 13:42:12 (GMT+08:00)
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