1 拼音
pōu xiōng zhǐ xuè shǒu shù
2 英文参考
thoracotomy for hemostasis
3 手术名称
剖胸止血手术
4 别名
开胸止血手术
5 分类
胸外科/胸部创伤手术/创伤性血胸的手术治疗
6 ICD编码
34.0903
7 概述
血胸是胸部创伤的严重并发症之一，在胸部创伤中，约70%的伤员合并有不同程度的血胸，胸内大出血亦是创伤早期死亡的重要原因之一。出血的来源有：①心脏或大血管损伤，包括主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动脉，这类损伤出血量多而猛，大多数伤员死于现场，仅少数得以后送救治。②胸壁血管损伤，多见于肋间动、静脉及胸廓内血管，因其属于体循环、压力高，多为持续性出血，不易自然停止，常需要手术止血。③肺组织损伤出血。因肺动脉压力低，只达体循环压力的1/8，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短时间内自然停止，需手术止血者不多。
血胸按胸腔积血的多少分为：①小量血胸：指胸腔积血量在500ml以下，X线胸片见肋膈角变钝，液面不超过膈顶平面；②中量血胸：胸腔积血量在500～1500ml，X线胸片见积液达肺门平面；③大量血胸：积血量在1500ml以上，X线胸片见积液超过肺门平面（图5.9.6.1-0-1）。小量血胸者多无出血的症状和体征，大多在X线检查时发现。中量以上血胸，可因急性大量失血引起血容量迅速减少，心排出量降低，产生失血性休克，同时胸腔内大量积血可压迫肺，使肺萎陷、纵隔移位，产生类似气胸的呼吸和循环功能障碍。伤员烦躁不安、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降及呼吸困难。体检时可见伤侧呼吸运动减弱，肋间隙变平，气管移向健侧，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。
一般情况下，血液流入胸膜腔内，由于膈肌、心脏及肺的运动起着去纤维蛋白作用，积血的纤维蛋白被析出而失去凝固性。但如果出血量多而出血速度快时，去纤维蛋白作用不完全，则血液仍可发生凝固，形成凝固性血胸（图5.9.6.1-0-2）。
开放性或闭合性胸部创伤伤员，如有呼吸、循环功能障碍和内出血表现，应考虑血胸之可能。X线胸部检查可见伤侧有胸腔积液阴影，纵隔移向健侧，合并气胸时可见液平面、肺萎陷更清楚。超声波检查除可看到液平段外，还对积血量的估计、穿刺部位的选择有帮助。胸腔穿刺抽出不凝固血液即可明确诊断。若为凝固性血胸则不易抽出血液或抽出血量很少，应结合临床表现，X线检查及超声检查判断。
早期血胸除明确血胸的诊断外，还须判明胸腔内出血是否停止或仍在继续，有以下情况应考虑胸腔出血仍在继续。①脉搏细弱而快，血压不易维持，经输血、补液等抗休克措施不见好转，或暂时好转不久又恶化；②胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活动性出血；③胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增多；④血红蛋白及红细胞进行性下降；⑤放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过200ml，持续3h以上；引流出的血液鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数接近周围血液；或24h引流量超过1000ml。
胸腔内积血易发生感染，特别是战时的胸腔穿透伤，常有异物或弹片存留，如不及时清除，则化脓感染率更高。但在感染早期应与胸腔积血本身所引起的中等体温升高和白细胞增多相鉴别。血胸若发生感染主要有以下表现：①体温及白细胞明显增高，并伴有其他全身中毒症状；②蒸馏水试验：抽出胸腔积液1ml，放置于玻璃试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如果溶液为淡红色而透明，表示无感染。如果出现浑浊或有絮状物，则多已感染。③抽出之积血查红、白细胞比值，正常红、白细胞比值为500∶1。有感染时白细胞计数增多，红、白细胞比例变成100∶1，即可定为已有感染。④抽出积血进行涂片及细菌培养，阳性者，证明已感染。应作抗生素敏感试验，为选用抗生素提供参考。
胸部创伤早期未发现血胸者，应警惕迟发性血胸的发生。这类伤员伤后并无血胸的临床及X线表现，但数日后证实有血胸存在，甚至为大量血胸，其原因可能是肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管或已封闭的血管裂口血凝块脱落。也可能与肺挫裂伤、胸壁小血管损伤等因素有关。因此，在胸部创伤后3周内应多次行胸部X线检查，以免迟发性血胸的漏诊及误诊。
血胸的治疗原则主要是防治休克，对活动性出血进行止血，及早清除胸腔内积血，防治感染，及时处理血胸引起的并发症及合并症。
8 适应症
剖胸止血手术适用于：
1.脉搏加速、血压下降。经输血、补液等抗休克措施不见好转，或情况暂时好转，不久又恶化者。
2.胸腔穿刺抽出的血液很快凝固，提示有活动性出血。
3.安置胸腔闭式引流，每小时引流量超过200ml，持续3h以上，流出血液颜色鲜红，血红蛋白测定及红细胞计数与周围血相近似。
9 麻醉和体位
气管内插管，全身麻醉。根据切口取半侧卧或全侧卧位。
10 手术步骤
1.进入胸腔后清除积血，迅速找到出血部位。如为胸廓内血管或肋间血管出血，可用血管钳钳夹，贯穿缝合结扎即可止血。如为肺裂伤出血，常有血气胸，应找到出血、漏气的部位予以缝合结扎。如肺组织损伤严重，损伤血管也较大，一般缝合不能很好止血，应行肺叶切除。如为心脏、大血管损伤，应作相应处理。
2.妥善止血后，冲洗胸腔，低位放置闭式引流。
11 术后处理
1.氧气吸入。
2.镇静及止痛。
3.继续纠正血容量不足，防治休克。
4.保持胸腔闭式引流通畅，注意观察有无漏气及漏气程度。观察胸腔引流量，注意并发症。
5.鼓励伤员咳嗽排痰，尽可能将小气管内积血排出，预防肺部感染等并发症。
6.应用抗生素预防感染。