1 手术名称
开胸心脏探查术
2 别名
剖胸心脏探查术
3 分类
心血管外科/心脏创伤手术/非穿透性心脏伤的手术治疗/心包伤的手术治疗/心包破裂伴心脏疝或心包内膈疝的手术治疗
4 ICD编码
37.1101
5 概述
心包破裂多位于心脏基底部，若暴力为垂直方向，裂口则多在膈神经前上方或后方，左侧比右侧多见。心包破裂最大危险是心脏通过破裂口疝出至心包外而发生嵌顿，是导致急性死亡的主要原因。心脏嵌顿后可引起静脉回流障碍，心动过速和低血压，也可因冠状动脉受心包破裂口压迫而产生心肌供血不足征象。心脏脱出心包腔，有的可立即出现，也可于伤后数日发生。膈心包破裂可造成心包内膈疝，腹腔脏器疝入心包腔，亦可引起严重后果。X线检查可见心脏轮廓外周有局部隆起阴影，心包腔内膈疝则可见心脏移位和心包腔内空腔脏器影像。心电图可出现电轴偏移和S-T改变，二维超声心动图检查能进一步协助诊断。治疗方法是紧急开胸将心脏或疝内容复位，并关闭心包裂口。
6 适应症
开胸心脏探查术适用于：
1.急性心脏压塞。
2.心脏疝或心包内膈疝。
3.心脏破裂大出血或血胸需排除心脏裂伤。
7 禁忌症
心脏挫伤无心脏压塞或循环功能障碍。
8 术前准备
继发于闭合性胸部伤的急性心脏压塞和一旦疑及心脏疝或心包内膈疝时，必须立即开胸探查，进行心包腔减压，将心脏或内脏还纳并止血。术前或在转送伤员到手术室途中，应给予输血和静脉滴注多巴胺。输血可以提高静脉压和增加静脉回流量，以改善心排血量。多巴胺可以增加周围血管阻力和灌注压，以支持循环功能。
9 麻醉和体位
仰卧位，气管插管，全身麻醉，必须指出的是，心脏压塞未解除前，麻醉诱导期间随时可能发生心搏骤停。所以麻醉前手术医师应在场，或先局麻于剑突下做心包开窗术，排除积血和改善循环状态后，再开始全麻和气管插管。
10 手术步骤
1.切口 可根据伤情选胸部正中切口，左或右侧第4肋间前外侧开胸切口，两种切口均可得到适当显露。一般情况下愿选用胸部正中切口，此切口可以较好显露全部心腔和大血管的起源，无论何处损伤，修复都比较方便。必要时切口还可向上腹部延伸。
2.纵劈和牵开胸骨后探查心脏。
（1）心脏疝修复术：先松开造成嵌顿的心包破口，将疝出心包外心脏还纳入心包腔（图6.1.1.1.2.1-1）。
（2）心包内膈疝修复术：纵行切开心包，若发现腹腔脏器疝入心包腔，检查腹腔脏器无损伤或坏死，可将膈心包裂口扩大，将脱出脏器还纳腹腔，修整膈肌创缘，然后应用3-0缝线做间断“8”字缝合，闭合膈肌裂口（图6.1.1.1.2.1-2）。
3.寻找心包内出血来源，若为动脉性积血，应把注意力集中于左心，如为静脉性积血，则应注意右心，包括腔静脉和肺动脉，进行彻底出血。
4.冲洗心包腔，缝合心包切口，关闭心包腔。
5.于心包和纵隔内各置引流管一根，按常规闭合胸壁切口。
11 术中注意要点
1.此类病人到达急症室时若发生心搏骤停，应不失时机在急症室进行开胸急救。还纳嵌顿内脏，做胸内心脏按压，并诱导心脏复苏。
2.切开心包后探查发现合并心脏结构损伤，可参见有关内容进行处理。
12 并发症
1.低血压 要及时补充失血量，血容量补足后血压仍偏低，需考虑心功能不全，应给予多巴胺静脉滴注，以改善心功和维持循环稳定。
2.感染 应以预防为主，术中注意无菌操作，若在急症室开胸抢救，无菌条件一般较差，关胸前应用抗生素溶液反复冲洗伤口，术后保持心包及纵隔引流通畅，并使用高效广谱抗生素1周以上。