脾脏伤

疾病分类

普通外科

疾病概述

因为脾脏质地较脆，一般位于左肋下，由肋骨保护，质地较脆，脾脏的血供非常丰富，又是很多血细胞崩解破环的场所，若是因为外伤导致脾脏的破裂，很容易导致大出血，而且不易止住，除了伤处疼痛，严重会因为大失血而导致休克。

疾病描述

因为脾脏质地较脆，一般位于左肋下，由肋骨保护，质地较脆，脾脏的血供非常丰富，又是很多血细胞崩解破环的场所，若是因为外伤导致脾脏的破裂，很容易导致大出血，而且不易止住，除了伤处疼痛，严重会因为大失血而导致休克。

症状体征

1、恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。

2、体检  注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。

疾病病因

外伤。

病理生理

脾脏质地较脆，一般位于左肋下，由肋骨保护，质地较脆，脾脏的血供非常丰富，又是很多血细胞崩解破环的场所，若是因为外伤导致脾脏的破裂，很容易导致大出血，而且不易止住，除了伤处疼痛，严重会因为大失血而导致休克。

诊断检查

1.问诊

详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。

2.体检

注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。

3.检验

血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

4.辅助检查

如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术

(1)诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1／3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。

(2)诊断性腹腔灌洗术：患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶，按20ml／kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l0¹²／L，白细胞计数超过0.5×10⁹／L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。

治疗方案

①由于战时有大量伤员，脾脏粉碎性破裂、脾破裂伴全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时，可行脾切除术。②脾裂伤创面较整齐，操作较易时，可行脾裂伤修补术。③脾脏一端破裂者行脾部分切除术。④粉碎性脾破裂行切除术后如患者情况允许，可作自身脾组织移植术。

·术后处理：

1.手术后应继续纠正失代偿性休克。

2.有内脏破裂、腹腔污染者，处理同急性腹膜炎。

3.有内脏损伤者，同术后一般处理常规。

4.有造口者，应妥善保护造口周围皮肤。

5.引流物的处理，如渗出不多，腹膜后间隙引流时间宜稍长；止血用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。

6.根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行全胃肠外营养支持治疗。

·护理

1.同外科一般护理常规。

2.保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。

3.麻醉清醒后，如血压平稳，可取斜坡卧位。

4.持续胃肠减压，并保持吸引胃管通畅。

·出院标准

创口愈合，腹部症状消失。

·随访

损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。

预后及预防

无特殊预防方式,积极治疗慢性疾病。

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