脾破裂临床路径（2011年版）

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  开化验单及B超检查（或CT扫描）

□  诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗

□  配血及输血

□  补液及抗休克治疗

□  完成必要的相关科室会诊

□  上级医师查房并判断是否需要急诊手术，并作术前评估

□  申请急诊手术并开手术医嘱

□  完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结

□  完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等

□  向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  脾脏损伤护理常规

□  一级护理

□  禁食

□  其他医嘱

临时医嘱：

□  血常规、血型、尿常规

□  肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□  配血及输血

□  胸片和心电图（视情况）

□  腹部B超（或腹部CT）

□  深静脉置管

□  腹腔穿刺或腹腔灌洗

□  扩容、补液

□  心电、血压、血氧饱和度监测

□  术前医嘱：

□  1）拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切除术

□  2）备皮

□  3）术前禁食、禁饮

□  4）麻醉前用药

□  5）术前留置胃管和尿管

□  术中特殊用药

□  带影像学资料入手术室

主要

护理

工作

□  入院介绍

□  入院评估

□  治疗护理

□  静脉抽血、配血（必要时）

□  建立静脉通道，补液、扩容

□  密切观察患者情况

□  健康教育

□  活动指导：限制

□  饮食指导：禁食

□  疾病知识指导

□  用药指导

□  患者相关检查配合的指导

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第1天（手术日）

住院第2-3天

（术后第1-2天）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□  陪送患者入手术室

□  麻醉准备，监测生命体征

□  施行手术

□  保持各引流管通畅

□  麻醉医师完成麻醉记录

□  完成术后首次病程记录

□  完成手术记录

□  向患者及家属说明手术情况

□  监测生命体征

□  保持腹腔引流管通畅引流

□  术后切除脾脏标本送病理学检查

□  上级医师查房

□  观察病情变化

□  观察引流量和性状，视引流情况拔除引流管及尿管

□  观察手术伤口

□  分析实验室检验结果

□  维持水电解质平衡

□  住院医师完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    脾脏损伤护理常规

□    一级护理

□    禁食

临时医嘱：

□    术前0.5小时开始滴抗菌药物

□    术中冰冻检查

长期医嘱：

□  按剖腹探查、脾切除术后常规护理

□  一级护理

□  禁食

□  心电监护

□  常规雾化吸入Bid

□  胃管接负压瓶吸引并记量（根据手术情况决定）

□  尿管接尿袋

□  腹腔引流管接负压吸引并记量

□  记录24小时出入总量

□  化痰药、制酸剂（必要时）

□  抗菌药物

临时医嘱：

□  吸氧

□  急查血常规和血生化

□  补液治疗

□  使用止血药

□  使用血管活性药物（必要时）

长期医嘱：

□    医嘱同左

临时医嘱：

□    葡萄糖液和盐水液体支持治疗

□    肠外营养支持（根据患者和手术情况决定）

□    伤口换药

□    停心电监护

□    复查血常规和血生化等检查

□    无感染证据时停用抗菌药物

主要

护理

工作

□  术前健康教育

□  术前禁食、禁饮

□  指导术前更衣、取下假牙等饰物

□  告知患者及家属术前流程及注意事项

□  进行备皮、配血、停留胃管、尿管等术前准备

□  术前手术物品准备

□  安排陪送患者入手术室

□  心理支持

□  术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动

□  吸氧（必要时）

□  禁食、禁饮

□  密切观察患者病情

□  疼痛护理、皮肤护理

□  管道护理及指导

□  生活护理（一级护理）

□  记录24小时出入量

□  营养支持护理

□  用药指导

□  静脉抽血（遵医嘱）

□  心理支持

□  体位：协助改变体位、协助取斜坡卧位

□密切观察患者情况

□  疼痛护理

□管道护理

□生活护理（一级护理）

□皮肤护理

□  记录24小时出入量

□  饮食：禁食、禁饮

□  营养支持护理（遵医嘱）

□  用药指导

□  心理支持（患者及家属）

□  康复指导（运动指导）

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第 4-6 天

（术后第3-5天）

住院第 7 天

（术后第6天）

住院第 8-15天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    引流量减少后拔除引流管

□    拔除深静脉置管

□    住院医师完成常规病程记录

□    伤口换药

□    拔除胃管（视情况）

□    拔除尿管（视情况）

□    上级医师查房

□    观察有无手术并发症和切口愈合不良情况

□    观察腹部情况

□    住院医师完成常规病程记录

□  上级医师查房

□  伤口拆线

□  明确是否符合出院标准

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  通知出入院处

□  通知患者及家属

□  向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

□  出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    二级护理

□    流质或半流饮食

临时医嘱：

□    减少营养支持或液体支持

□    伤口换药

□    拔胃管、尿管和引流管

长期医嘱：

□    半流质饮食

临时医嘱：

□    换药

□    血常规、血液生化、肝功能组合（出院前）

□    必要时行腹部B超

临时医嘱：

□    伤口拆线

出院医嘱：

□    出院后相关用药

主要

护理

工作

□  体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□  饮食：拔除胃管后指导流质或半流饮食

□  密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况、伤口敷料等

□  疼痛护理

□  遵医嘱拔除胃管、尿管等

□  记录腹腔引流量，遵医嘱拔除深静脉置管、引流管

□  生活护理（一或二级护理）

□  皮肤护理

□  营养支持护理

□  用药指导

□  心理支持（患者及家属）

□  康复指导

□    体位与活动：自主体位，指导下床活动

□    饮食：指导半流饮食

□    观察患者病情变化，包括生命体征、伤口敷料、腹部体征

□    协助或指导生活护理

□    静脉抽血

□    营养支持护理

□    康复指导

□    心理支持

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    作息、饮食、活动

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名