皮片移植术

目录

1 拼音

pí piàn yí zhí shù

2 英文参考

skin grafting

3 手术名称

皮片移植术

4 分类

骨科/手外科手术/手部开放性损伤的手术治疗/手部创面早期修复及皮肤移植/皮片移植

5 ICD编码

86.60

6 概述

皮片是指一块单纯皮肤,或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位,称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区,受皮的部位称为受皮区。

7 适应证

皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面,或有细菌感染的肉芽创面,均可行皮片移植术,以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外,皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道,如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损;也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管,或延长尿道下裂的尿道等。

异体皮片的移植 除同卵挛生间的移植外,只能短时间成活。移植后,早期虽能与受皮创面间建立血液循环,与自体植皮相似,但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时,自体皮不足,作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。

表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面,即可用表层皮片消灭创面;也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外,口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。

中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面,根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

8 皮片种类(Types of Skin Graft)

(1)刃厚皮片(表层皮片):成人厚度为0.2~0.25mm,是最薄的一种皮片,为表皮层及部分真皮乳突层。它的主要优点是生活力强,能较长时间地依靠血浆渗透维持生存,故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。成活色泽深。同时,表层皮片切取容易,供皮区不受限制,且在同一供皮区可以反复切取,供皮区愈合迅速,不遗留瘢痕,尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱,缺乏弹性,不耐磨压。后期皱缩,色泽深暗,外形不佳。主要用于感染创面及大面积烧伤早期消灭创面用。

(2)中厚皮片(断层皮片):相当于全厚皮肤的1/3~3/4,达真皮的中下层。中厚皮片包括表皮和部分真皮;依据包含真皮多少不同,又分为厚,薄两种。薄层厚度为0.37~0.5mm(成人),厚层为0.625~0.75mm。兼有两者的优点,易于成活,功能较好,应用范围广泛,为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留,称为增生性瘢痕,是其主要缺点皮片切取后创面有散在点状出血。主要用于各种新鲜创面覆盖。有轻度挛缩及色素沉着。

(3)全厚皮片:全厚皮片为最厚的皮片,包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构,其优点为成活后收缩少,色泽好,坚固柔韧,能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长,且手术操作复杂,要求较高,供皮区又不能自行愈合,倘若不能直接缝合时,尚需另取非全厚皮片覆盖闭合,因此在使用面积上常受限制。近年来,有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。主要用于小面积的无菌创面。

图1 皮肤的层次

(4)真皮下带血管网皮片:在真皮下带薄层脂肪组织并有血管网。此种皮片移植后挛缩小,质地柔软,皮肤活动度好,耐磨。可用于小面积有深部组织外露的新鲜创面覆盖(图3.9.1.2.1.1-0-1)。

9 供皮区的选择原则

1.选择皮面宽阔,平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处,可以大量取皮,也容易切取。

2.供皮区应不影响日后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。

3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时,供皮区尽量不选在同侧的近端,以免绷带压迫,造成远端充血,影响皮片成活。

4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。

5.供皮区的选择,应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时,应选择在毛发稀少的区域取;颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片,需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝,需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

10 皮片切取方法

(1)全厚皮片及真皮下血管网皮片的切取:根据所需皮片移植面积于腹部、股部或前臂内侧切取一块皮肤,创面直接缝合。凡取全厚皮片者将切取的皮肤剪修成全厚皮片;凡取真皮下带血管网者将大部皮下脂肪剪除,仅保留一层真皮下带血管网的薄层脂肪即可。

(2)滚轴刀取皮:凡切取刃厚及中厚皮片均用此法。供皮区皮肤消毒后,用两块木板或手掌将取皮区皮肤绷紧,根据皮片厚度需要调节旋钮,滚轴上涂液状石蜡,使刀架与皮肤呈40°角切入皮肤,然后改为10°~15°以拉锯式方法推进,并根据切下皮片厚度适当调整角度直达需要的厚度面积(图3.9.1.2.1.1-0-2)。采用本法切取皮片厚薄不易均匀,边缘不整齐为其缺点。供皮区用凡士林油纱布均匀铺盖创面,用纱布均匀地呈面丘覆盖,外加消毒棉花均匀裹扎,用绷带加压包扎之。

(3)取皮机取皮:常用鼓式取皮机,由于采用胶水或取皮胶纸而有不同的切取方法:

①胶水取皮:准备2cm×2cm多层对叠纱布两块,不锈钢小杯两只分别盛液状石蜡及胶水。先用一块纱布倒入医用乙醚用力涂擦鼓面已消毒的取皮区,以消除油脂;取另一块纱布均匀沾胶水并均匀迅速涂擦鼓面及皮肤,使胶水既不过厚也不过薄,其涂擦面积要大于取皮范围。待鼓面及皮面胶水充分干透后,用液状石蜡将取皮机轴滑润,调节取皮厚度的刻度后,左手紧握取皮机轴柄,右手抬起刀架手柄,使鼓面起始端均匀平整地压在皮面上并同时提起轴柄使鼓面起始端的皮肤向前翘起,此时右手持刀架手柄把刀落在翘起的皮面上做来回拉锯样动作切割,并及时观察切取皮片的厚度以便随时调节刻度,直至切取所需之面积(图3.9.1.2.1.1-0-3)。

②胶纸取皮:取皮纸为双面胶纸,用干纱布把鼓面擦干净,揭除一侧胶面保护纸,均匀整齐地把胶纸贴在鼓面的起始端,相继把全张胶纸贴在鼓面上,用干纱布压另一侧的保护纸,使胶纸与鼓面充分贴紧。然后再把该侧保护纸轻轻揭除,剪除两侧多余胶纸,此时鼓面胶纸已具粘皮功能,按胶水取皮操作来切取。

(4)气动或电动取皮:新近生产的气动或电动取皮机是利用振荡原理来切取皮片,根据取皮的宽窄而有不同宽窄的刀架,安置刀片及刀架后紧压皮面均匀推进切取之。

(5)反取皮:对大面积套状撕脱的皮肤需回植时,常采用取皮鼓进行反取皮。方法:将无损皮肤的皮面(脂肪朝外)贴于取皮鼓鼓面上,并把皮肤四角拉紧拉平,调整刻度,落刀后按取皮动作削除脂肪及部分真皮,再把未削除脂肪的皮肤调整位置按上述方法把撕脱皮肤削成一大张中厚皮片。

11 术前准备

1.改善全身情况 如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况,须先行治疗。

2.肉芽创面需经过一段时间的准备,包括通畅引流,勤于更换敷料及盐水湿敷(一般湿敷2~3日),适当加压包扎,抬高患肢,待肉芽色泽新鲜红润,质地坚实无水肿,分泌物少,周围创缘无炎症现象,方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

3.新鲜创面应按清创步骤进行处理,使创面无活动性出血和坏死组织,边缘修剪整齐。

4.供皮区应于手术前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦干后用酒精涂拭,以无菌巾包扎,不能用烈性杀菌消毒剂(如碘酊等),以免损害表皮,降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

12 麻醉

一般植皮面积大者多用全麻;面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉,或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时,需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘,由此点作扇形浸润;不要在取皮区内进针,以免局麻针孔渗液,影响胶水的粘稠性[图2]。

图2 取皮区的局部浸润麻醉

13 手术步骤

13.1 1.体位

病人的体位按供皮区和受皮区的部位而定,以便于无菌操作为原则。通常供皮区多选择在大腿内侧及胸、腹壁,故一般取仰卧位。下肢供皮时,该下肢应外展、外旋,膝关节屈曲,使切取皮片方便。

13.2 2.切取皮片

⑴表层和中厚皮片的切取

手法切取:准备刃长、薄而锋利的切皮刀一反映(或用直钳夹持剃须刀片),木板两块,将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分钟(不用煮沸消毒法,以保持其锋利)。

供皮区要保持平坦而紧张,皮下的肌肉要松弛。

如在大腿或上臂取皮时,助手用一只手在供皮区对侧将皮横向拉紧,另一只手持木板将供皮区皮肤纵向拉紧;术者一手持木板于相反方向拉平皮肤,另一手持刀,将刀片滴小量盐水润滑后,一般与皮面呈15°角切入皮肤,作拉锯样往返动作向前推进,随切随将木板后退。动作宜均匀、平稳、迅速[图3]。

表层皮片色灰黄,隐约可见皮片下刀片,创面有多数渗血点。中厚皮片色灰白,不能透过皮片看到下面的刀片,创面有大而散在的出血点;如有脂肪露出,表明已成全厚皮片。

机械切取:用手法切取大块中厚皮片往往不理想,需用鼓式取皮机切取;也可用滚轴式取皮刀或电动取皮机切取[图4~6]。

图4 鼓式切皮机

图5 滚轴式切皮机

图6 电动切皮机

鼓式取皮机由机架和机身两个部分组成。机身又分鼓面、手柄和刀架等主要组成部分,盛在消毒盒内。使用前应先检查机件是否完整,鼓面是否洁净,刀片是否锐利,以及刀片装好后刻度调节是否灵敏。然后,将消毒气窗打开,用包布包好,行高压消毒。使用时,打开包布和消毒盒,将取皮机连同机架放在手术台上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出,用盐水冲洗干净,放入刀架,对准位置,放平后拉紧夹刀板。

取皮厚度可通过旋转刻度盘来调整,一般成人约为:表层皮片在0.2~0.25mm,薄的中厚皮片在0.3~0.45mm,厚的中厚皮片在0.55~0.65mm。取皮前,将纱布折叠5~6层,剪成2×2cm2,用止血钳夹好,制成纱布刷两把。先取一把蘸胶水先涂鼓的开端和两边,再依次均匀涂刷鼓面(先纵行后横行涂刷两次)。供皮区同样先用乙醚洗净后用胶水均匀涂拭。

还可用专供取皮用的两面胶膜,将胶膜粘在鼓面上,供皮区也不用再涂胶水,既易于操作,效果又好。

待鼓面和供皮区胶水全干后,左手持取皮机柄,右手拇指,示指与中指持手柄,将鼓面的开端放在供皮区一端,紧压半分钟,供鼓面与皮肤粘紧。然后,左手轻轻提起取皮机并向前推,使鼓面与皮肤粘得更牢。把刀刃接近粘合处,右手作拉锯状动作切取皮片,切取达到预定长度后,将刻度转到最大限度,使刀刃远离鼓面,将鼓面拉离皮肤,以剪刀剪下皮片备用。如所需皮片大小超过一鼓面时(10×20cm2),在切完一鼓面后可不剪断,仅将皮片揭离鼓面,重新涂胶,将厚皮片穿入刀架与鼓面之间的间隙,继续向下粘起切割。按同样方法,也可切取宽于鼓面的皮片,以免缝接[图7 ⑴~⑻]。

⑴推紧夹刀板

⑵调整刻度

⑶鼓面涂胶

⑷压紧切皮机

⑸切取皮片

⑹剪下皮片

⑺继续切取皮片

⑻切取宽面皮片

图7 鼓式切皮机皮片切取术

⑵全厚皮片的切取 全厚皮片移植时,如能保持皮片原来的张力,最易成功。因此,切取前,应按受皮区创面的大小、形状,用纱布或薄塑料膜剪制受皮创面的样型,然后依样切取。切入深度以不进入皮下脂肪为度。最理想的全厚皮片切取后的创面可见纤维组织网格,网格内显露脂肪。由一端作一针或数针牵引线,拉起切口边缘后,于真皮层和脂肪之间作锐性切割,取下皮片。

为了便于分离和掌握厚度,可将示指横放在翻转的皮片下,助手压紧供皮区,保持皮肤紧张平坦,以利操作。也可将皮肤,皮下组织一并切下,再将皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[图8 ⑴~⑷]。供皮区的创面可直接缝合。

⑴刻切皮肤

⑵牵引皮缘

⑶切取皮片

⑷剪除皮下脂肪

图8 全厚皮片切取术

13.3 3.皮片移植固定

将切取的皮片植于已做好术前准备的创面上固定包扎。固定方法分为缝合固定和非缝合固定两种。

⑴缝合固定法:这种固定法适用于无菌创面的植皮。先将皮片略加剪裁,使之适合受皮区创面形状,将其贴紧。缝合时皮片应有一定张力,不能过松,亦不可过紧。将皮片与创缘作间断缝合,每隔1~3针保留一根长线头,分组将邻近的几根缝线用一止血钳夹住,以免互相缠结和作结时拉力不均。缝合后,注意将皮片下积液用盐水冲洗排净,然后在皮片上平摊含抗生素的盐水纱布,均匀盖上松散的纱布团,使压力平均,特别应注意压好皮片的边缘,使皮片与创面贴紧。用保留的长线头扎紧纱布团(包裹包扎),再在外面加上敷料包扎。为使固定牢靠,可加胶布数条扎紧。在创面凹凸不平或极难保持不动的部位植皮时,除用上述方法固定外,还可用穿过皮片和创面基底的间断缝合,加垫小纱布卷压迫后结扎[图9 ⑴~⑷]。

⑴缝合皮片边缘

⑵压平皮片边缘

⑶包裹包扎

⑷小纱布卷压迫缝扎

图9 皮片缝合固定法

肉芽创面行表层皮片移植不易固定时,也可于边缘缝合数针作包裹包扎。

⑵非缝合固定法:肉芽创面多用此法,因缝合固定不利于引流,创缘脆弱也不耐缝合牵拉。一般将皮片切成邮票状或大片皮片,直接贴在创面上,皮片间保持一定间距,便于分泌物的引流。肉芽组织不需剪除,皮片要舒展平坦,紧贴创面。

创面小或容易包扎的部位,植皮后先用大于创面的一薄层盐水纱布平盖在上面,其上用多块松散的干纱布均匀压平,上面再敷干纱布与棉垫包扎。

大面积植皮或难于包扎的部位(如面部、臀部、会阴部等),可行暴露法,不敷盖任何敷料,随时小心清除创面分泌物。此外,取得病人充分合作,保持室温恒定及通风良好等也很重要。

在与体表相通的腔穴管道(如眼窝、口腔、阴道等部位)植皮时,因受视野的限制,无法缝合固定,只能作少数缝合,然后用纱布、胶皮管或牙印模胶堵塞作支持固定。

14 术中注意事项

1.止血要彻底,否则易致皮片下积血,使皮片与创面分离,影响成活。

2.瘢痕切除要彻底,如瘢痕切除不彻底易渗血且血运差影响皮片的成活。

3.皮片移植后,皮片下冲洗是必要的步骤,可将皮片下的血块或污物冲洗出去,提高皮片成活率及降低感染率。冲洗时,先用针尖轻轻挑起皮缘,再用抽满生理盐水的注射器针尖插入皮片下,变换方向缓缓冲洗,然后用纱布轻轻压出盐水,即可包扎。手术时间长者或污染较重的创面可用抗生素生理盐水溶液冲洗。

4.皮片固定要可靠,否则皮片易滑动移位以至无营养来源而坏死。必要时可用夹板、石膏托或石膏绷带固定。

5.包扎压力要适当,压力过小皮片与基底部接触不紧,可影响皮片成活;压力过大,则血管向皮片生长受阻碍,也会造成皮片坏死。

15 术后处理

1.抗菌药物和镇静止痛剂的应用,以及补充营养等,与一般手术相同。

2.植皮区应抬高,保持回血通畅,防止水肿。

3.无菌创面植皮后,一般于8~10日首次更换敷料,观察皮片生长情况。成活者色红润;如有血肿、水泡等,应拆除缝线予以引流,再持续加压包扎至10~14日。

植皮后如有体温升高、白细胞计数增高、伤口剧痛、局部腐臭、淋巴结肿大等感染征象时,应立即松解绷带检查。确有感染时应即予引流,间断更换敷料,继续固定,并用抗生素控制感染,严密观察皮片生长情况。

4.腔穴内植皮多属污染手术,应略提前在术后5~7日更换敷料,并注意放入支撑物保持腔穴稳定,继续支持固定皮片。

5.肉芽创面植皮,应于术后3日更换敷料。如脓液不多,可不动接触创面的一层纱布,使皮片不致移动或脱落。待1周后皮片生长稳定,方可除去底层纱布。如有脓液,应在泡湿底层纱布后仔细去除。重新更换。

6.供皮区一般可在2周后更换敷料,观察愈合情况。切取表层皮片者,在7~10日后(切取中厚皮片者在2周后)可见上皮重新覆盖创面。如无感染征象,不宜过早更换敷料。

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