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皮肤原位癌

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1 概述

皮肤原位癌(Bowens disease)是一种较少见的早期皮肤原位鳞癌。1912年美国皮肤科医生Bowen报道2例,1914年Darier以“Bowen癌前期皮肤病”命名报道3例。由此,命名“Bowens disease”。皮肤原位癌也称上皮内上皮癌(intraepithelial neoplasia)、原位鳞状细胞癌(squamous cell carcimoma in situ)。从病理学上讲,以角结膜上皮内上皮癌的名称最为确切。由于上皮内上皮癌最初发源于这个部位的个别细胞的癌变,肿瘤的增生扩展经历数年甚至10多年的缓慢过程,不像角化棘皮瘤那样在数月内迅速增长,致使有些病人在健康检查时才被细心的眼科医生在裂隙灯下发现。本病在临床形态上具有以下特征:缓慢增长的角膜缘半透明或胶冻状新生物,微微隆起,呈粉红色或霜白色,新生物表面布满“发夹”或“松针”样新生血管。少数病例也可呈乳头状,是一种癌瘤性血管翳。霜染状色调则系由上皮的不完全角化所致。侵犯的面积取决于就诊的早晚和是否经过切割。早期发现者往往仅局限在角结膜交界处,而迁延岁月者肿瘤可呈弥漫生长,波及大片球结膜或侵犯大片角膜。

皮肤原位癌大多在45岁以上发病,男多于女。临床主要表现为慢性、无症状、有鳞屑斑块。部分患者伴有皮肤以外恶性肿瘤。手术切除是可靠的治疗方法,愈后需要随访,防止复发和并发其他恶性肿瘤。

2 疾病名称

皮肤原位癌

3 英文名称

Bowen disease

4 皮肤原位癌的别名

Bowen病;intraepithelial neoplasia;squamous cell carcimoma in situ;癌前角化不良病癌前皮炎鲍温病皮肤癌前期病变;上皮内上皮癌;原位鳞状细胞癌;鲍恩病;intraepithelial neoplasia of cornea and conjunctiva;角结膜上皮内上皮癌

5 ICD号:D04.9 / ICD号:C44

5.1 分类

普通外科 > 皮肤肿瘤 > 癌前皮肤病变 / 皮肤科 > 皮肤肿瘤 > 表皮肿瘤

5.2 流行病学

皮肤原位癌好发于老人,80%患者确诊时年龄超过60岁,男女比例为2∶1。女阴损害多发生于30~60岁之间,平均发病年龄53岁。

5.3 病因

皮肤原位癌病因未明,有认为是内脏恶性肿瘤在皮肤上的一种标志。可能与下列因素有关:

5.3.1 日光照射

有些损害发生于曝光部位。

5.3.2 病毒感染

多种HPV感染与本病有一定关系,有报道HPV-2与生殖器外损有关,HPV-16与生殖器损害,即鲍温样丘疹病有关。电镜观察部分病变标本,可找到C型病毒,但本病与病毒的关系需进一步研究。

5.4 砷剂

部分病例有用无机砷的病史,皮损处含砷较高。

5.4.1 外伤

部分损害在外伤或虫咬(如蜱)处发生。

5.4.2 遗传因素

有报道某些家族倾向于发生本病。

5.4.3 色素痣素质

因有许多病损发生于原有色素癌或痣细胞痣的基础上。

5.5 病机

皮肤原位癌病变组织位于表皮内,有不同程度的角化过度和角化不全,棘层肥厚,表皮突增宽,基膜完整,表皮内各层失去正常形态,细胞增生,排列紊乱,形态与大小不一如图1所示。胞核大而深染,有时可见多核表皮巨细胞。核仁多较明显,胞质在核周呈空泡状。个别细胞角化不良,偶见角化珠。此外,还可见瘤巨细胞和异常核分裂现象。若作连续切片,示病变常波及毛囊漏斗和皮脂腺导管。如不典型细胞突破表皮基底层,向下侵入真皮和出现角化珠,即为侵袭性鳞癌。

石蜡包埋组织的原位DNA杂交可显示HPV。电镜观察示Bowen病有大量的凋亡小体(apoptotic body),可能反映其缓慢和侵袭性较低的特性。

5.6 皮肤原位癌的临床表现

皮肤原位癌可发生于任何年龄,但多见于60~80岁的老年人

5.6.1 好发部位

损害可发生于身体任何部位的皮肤,但以头面部(约占2/5)和四肢(约占1/3)近端最为常见。亦可见于口腔黏膜、鼻、咽、眼结膜、甲床、女阴、肛门、泌尿道等。

5.6.2 临床症状

病变通常单发,也可多发。呈暗红色斑块,界限清楚,直径自数毫米至10余厘米不等,圆形、匐行形或不规则形。表面覆盖有鳞屑或痂皮。揭去痂皮,可显露湿润的糜烂面,高低不平,很少出血或不出血(图1)。有的皮损上可出现疣状结节(图2)。少数亦呈多发性,散在,亦可密集或互相融合。自觉症状缺如,偶有瘙痒或疼痛感,有时皮损亦可呈不规则隆起或结节状,如形成溃疡则提示侵袭性生长,约5%的患者可演变为鳞状细胞癌。一些报告提出本病往往合并其他原发性内脏和皮肤恶性肿瘤,虽尚未获得公认,但应引起注意,给予全面检查。

5.7 皮肤原位癌的并发症

据报告,15%~25%的患者伴有皮肤以外恶性肿瘤,以肺、胃肠道、泌尿生殖系恶性肿瘤最为常见。

5.8 实验室检查

组织病理:表皮角化亢进,角化不全,棘层肥厚。表皮突增宽,真皮乳头被压缩成细带状。表皮细胞排列不规则。许多表皮细胞呈高度非典型性,细胞大小形态不一,核大而染色深,出现异常核分裂。常见瘤巨细胞(单核和多核巨大表皮细胞)及单个表皮细胞角化不良,表现为细胞大而圆,胞浆呈均质性强嗜酸性,核染色质深。表皮基底膜完整。真皮上部呈中等慢性炎症细胞浸润

5.9 诊断

1.临床表现  身体非暴露部位出现暗红色持久斑片,表面有结痂,边界清楚,局部应用皮质类固醇激素制剂治疗不见好转者。

2.组织病理诊断。

5.10 鉴别诊断

临床上应与寻常疣萎缩扁平苔藓脂溢性角化病光化性角化病、浅表性基底细胞癌湿疹样样癌(Paget病)、女阴白斑三期梅毒银屑病等鉴别。

5.11 皮肤原位癌的治疗

皮肤原位癌治疗方法较多,但以手术切除效果最好。

5.11.1 手术切除

若损害较小,数目不多,应当首选手术切除。切除范围应包括皮损周围0.3~0.5cm的正常皮肤,深度应达到真皮深层。手术后切除的皮损应做好病理切片,观察切除是否彻底,如有残留皮损,应扩大切除。必要时做植皮术。

5.11.2 电烧灼

电烧灼适用于限局性损害,但术后愈合较慢,且易留瘢痕

5.11.3 冷冻治疗

用液氮治疗皮损,冻融周围至少60s,但本法可能复发。

5.11.4 放射治疗

可用境界线、X线、镭、钴等作浅表放射接触治疗。但远期可发生放射性坏死、瘢痕等不良反应

5.11.5 局部化疗

(1)5%氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶软膏外用,2次/d,用6~8周,但有50%患者皮损复发,应注意随访。

(2)1%氟尿嘧啶( 5-氟尿嘧啶)丙二醇或0.7%斑蝥素丙酮明胶混合液包封治疗。

5.11.6 Mohs外科

Mohs外科对复杂或复发皮损为最好方法,但需特殊设备和一定技术。尚未广泛应用。

5.12 预后

早期确诊后手术切除预后良好。但本病至少有5%可能发生侵袭性生长。一旦发生则转移率达37%,对预后影响较大。另外,如果合并内脏恶性肿瘤,则预后不佳。

5.13 皮肤原位癌的预防

1.应减少日光暴晒,避免接触砷剂和化学致癌剂。

2.皮肤原位癌发生6~7年,至少42%病例出现其他皮肤或皮肤黏膜癌前期或恶性损害。故确诊后应作全身检查。皮疹消失后应长期随访,观察有无转移。

5.14 相关药品

氟尿嘧啶、斑蝥素

6 ICD号:C69.1

6.1 分类

肿瘤科 > 头部肿瘤 > 眼部肿瘤 > 眼球肿瘤 > 角膜肿瘤

眼科 > 角膜病 > 角膜肿瘤

6.2 流行病学

皮肤原位癌多发于中年以上和老年男性,睑裂区之角膜缘为最常见的发病部位。

6.3 病因

根据发病特点提示角结膜上皮细胞的癌变与日光紫外线的照射可能有关。

6.4 发病机制

紫外线照射等因素可使细胞内DNA受损,当DNA修复延迟或修复失败等情况下,正常上皮细胞可发生癌变,并转换成肿瘤细胞式发展。

6.5 皮肤原位癌的临床表现

多见于60岁以上男性。肿瘤弥漫生长,外观呈灰红色胶样扁平状隆起(极少情况下可呈肉芽状),富有血管,与邻近正常组织之间有明显界限,触之有粗糙感。肿瘤多位于睑裂区,由角膜缘开始,同时向结膜、角膜伸展(图1),但多向结膜侵犯,向角膜侵犯只有数毫米。临床上常被误认为慢性肉芽组织,有时也可在原先存在的炎症创伤烧伤的病灶上发生而被长期忽视。在裂隙灯下,肿瘤与正常组织界限分明。大凡被松针状血管翳波及或如霜染的上皮处,在组织学上均可找到癌变细胞,是已经癌变的上皮组织。病变虽迁延多年,在裂隙灯下仍只侵犯角膜表浅部位,基质切面清晰锐利,临床上并无明显的炎症征象。

肿瘤发展缓慢,相对静止,可在若干年中局限于上皮内。但也可能突然发展为恶性肿瘤。有些患者已发生远处转移而局部病灶却无明显变化。应强调的是有些患者在体内其他部位同时有黏膜白斑病器官癌肿。

6.6 实验室检查

病理学检查:可见肿瘤部位上皮细胞呈一致性增生,棘细胞为圆形或卵圆形,大小不一,有明显的极性紊乱和细胞核分裂像。在增生的上皮与正常上皮之间境界分明,肿瘤细胞局限于上皮内而不突破基底膜。完整而清晰的基底膜是本病与鳞形上皮细胞癌的主要鉴别之点(图2,3)。另一重要特征是有奇异核的肿瘤细胞,核大而浓密,与正常细胞相比,癌细胞的胞核占据整个细胞的极大比例,胞质较少。也可呈现为几个核聚集在一起的多核瘤巨细胞,这种多形性巨核或多核细胞,可出现在上皮的各个水平。

肿瘤所在的上皮下有淋巴细胞浸润和新生血管。有些增生的肿瘤细胞,有明显核仁,胞质呈伊红染色。新生血管多。肿瘤的表层有角化不全细胞,但可见完整的前弹力膜(图4)。

6.7 诊断

根据肿瘤的生长特点及外在表现,确诊最终依靠病理学检查。

6.8 皮肤原位癌的治疗

手术前详尽作裂隙灯检查,精确标志或记录有松针样血管翳或霜染样上皮的范围;用荧光素或虎红作角结膜上皮染色,癌变和角化不全的角结膜上皮区有弥漫的或细微的着色,而正常的上皮不会被染色。切除范围可在上述边界以远2mm,足以囊括肿瘤组织而又可最大限度地保留正常的角结膜组织,使视功能损害尽可能减少。肿瘤范围<1/2全周的病例,不一定在肿瘤切除的基础上再做角结膜移植,而只需在肿瘤切除同时联合羊膜贴敷(amniotic membrane patching,AMP)一期完成手术。只要瞳孔区不受侵犯,术后视力可接近于术前。如果肿瘤范围>1/2全周,尽管肿瘤侵犯较为浅表,但考虑到角膜缘切除范围太大,单靠剩余的角膜缘干细胞通过代偿性分裂增殖,恐难使角膜缘干细胞功能获得全面康复,因而对手术切除部位实施角膜缘移植(limbal transplantation)联合羊膜贴敷仍属必要。

早期局部切除疗效可靠。切除肿瘤时,深度控制在1/4~1/3角膜厚度,将整个肿瘤连同其周围约2mm的正常组织一并切除。无需其他治疗。由于容易复发,术后应定期随访。复发者再手术仍有可能治愈。角膜广泛受累者,可行全角膜板层切除,同时行全板层角膜移植术。近年来,有人局部应用0.02%的丝裂霉素点眼治疗结膜角膜上皮内瘤,4次/d,共14天。1个月后肿瘤开始消退,并伴有显著的结膜充血(图5),4个月后只有轻度角膜混浊,病灶处剩下一些大血管(图6)。随访9个月,临床未见肿瘤复发。在治疗中应高度重视丝裂霉素C局部应用的潜在的、严重的毒副作用

如癌变范围广泛,可酌情行眼球摘除手术或眼内容剜除术,该肿瘤对放射性治疗一般不敏感

6.9 预后

肿瘤可稳定多年,一般预后良好。但也能像乳头状瘤那样增大,还可以发生退变(5%)。还可出现溃疡、恶变,形成鳞状上皮癌,引起转移。

6.10 皮肤原位癌的预防

注意生产作业时的眼部防护。

6.11 相关药品

丝裂霉素

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开放分类:皮肤肿瘤表皮肿瘤疾病癌前皮肤病变普通外科皮肤科
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  • 评论总管
    2019/10/22 20:10:21 | #0
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本页最后修订于 2013年4月11日 星期四 20:38:56 (GMT+08:00)
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2019/10/22 20:10:21