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皮肤型红斑狼疮

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目录

1 拼音

pí fū xíng hóng bān láng chuāng

2 英文参考

cutaneous lupus erythematosus,CLE

3 西医·皮肤型红斑狼疮

红斑狼疮(lupus erythematosus,LE)是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性的的炎症结缔组织病。红斑狼疮可被看作为病谱性疾病,谱的一端为皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematosus,CLE),病变限于皮肤,即使有其他脏器的损害也相对较轻微;谱的另一端为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE),病变累及多系统、多脏器。皮肤型红斑狼疮与系统性红斑狼疮之间缺乏明显界限,如多数皮肤型红斑狼疮本身就是系统性红斑狼疮的一部分或皮肤型红斑狼疮可转化为系统性红斑狼疮或皮肤型红斑狼疮仅是系统性红斑狼疮的一个发展阶段。明确为皮肤型红斑狼疮的有慢性皮肤型红斑狼疮(chronic cutaneous lupus erythematosus,CCLE),包括“经典”的盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus,DLE)、狼疮性脂膜炎(lupus panniculitis,LP)、黏膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和盘状红斑狼疮—扁平苔藓重叠等;亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE)以及急性皮肤型红斑狼疮(acute cutaneous lupus erythematosus,ACLE)。真正意义上的皮肤型红斑狼疮临床上并不多见,多见的是系统性红斑狼疮。

目前认为红斑狼疮是一种器官特异性自身免疫性疾病,其免疫学改变极为复杂多样。包括自身反应性T与B细胞的增殖活化、多种自身抗体的产生、细胞因子分泌及其受体表达的异常、免疫复合物清除功能障碍、补体系统缺陷、NK细胞功能异常等等,其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖了整个免疫系统。所以,系统性红斑狼疮不但被称之为器官非特异性自身免疫病的典型,更被称为自身免疫病的“原型(prototype)”。

近年来随着对此病认识的提高,更由于免疫技术检测的不断改进,早期、轻型和不典型的病例日见增多,有些病症病人除弥漫性增生性肾小球肾炎外,有时亦可自行缓解。有些病人呈“一过性”发作,经过数月的短暂病程后可完全消失。近年来中西结合的治疗,皮质类固醇免疫抑制剂的合理应用,使本病的预后有较大的改善。

3.1 疾病名称

皮肤型红斑狼疮

3.2 英文名称

cutaneous lupus erythematosus

3.3 皮肤型红斑狼疮的别名

CLE

3.4 疾病分类

皮肤科 > 结缔组织病及有关免疫性疾病

风湿性疾病 > 红斑狼疮

3.5 ICD

L93

3.6 皮肤型红斑狼疮的流行病学资料

红斑狼疮广泛分布于世界各地,其确切发病率尚不清楚,各国家地区报告的发病率各不相同,我国黄铭新等(1985)对上海市纺织职工3.2万人的调查,患病率为70.41/10万;许德清等(1992)对广州邮电职工及桂城镇2.6万人的调查,患病率30.13/10万。

皮肤损害在所有红斑狼疮的首发症状中仅次于关节病变,占第二位。在西方,皮肤型红斑狼疮是因皮肤病而导致就业困难的第三大原因。经典的盘状红斑狼疮(最常见的慢性皮肤型红斑狼疮形式)的发病率尚不清楚,有限的报道与系统性红斑狼疮的发病率接近。在美国,在所有LE患者中,亚急性皮肤型红斑狼疮占7%~27%,但多数报道在10%以内;亚急性皮肤型红斑狼疮的年龄分布在17~67岁,平均43.3岁,其中70%是妇女,85%是白人,黑人很少发生亚急性皮肤型红斑狼疮。

3.7 红斑狼疮的发病机

红斑狼疮发病机制同样尚未明了,在系统性红斑狼疮中主要是Ⅲ型变态反应,皮肤型红斑狼疮中主要是Ⅳ型变态反应。但无论系统性红斑狼疮还是皮肤型红斑狼疮,其他类型的变态反应也都有参与。下面将简单介绍。

LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂,例如在活动性系统性红斑狼疮和稳定性系统性红斑狼疮的LE性皮损中没有根本差异,亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光检查中观察皮肤型红斑狼疮皮损是否伴有全身疾病和判断系统性红斑狼疮是否活动。

3.7.1 免疫细胞

LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应,与移植物抗宿主病(GVHD)有相同的机制,是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损,这可从全身性慢性皮肤型红斑狼疮患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后病情得以缓解的现象中得到证实。在LE表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少;角质形成细胞表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1;表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在亚急性皮肤型红斑狼疮的角质形成细胞上也高表达。

LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润,这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4)占优势,尤其是在发病早期,而B细胞相当少见,在盘状红斑狼疮和亚急性皮肤型红斑狼疮损害中无明显差别。但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。

3.7.2 自身抗体

基底膜在LE特异性皮损中增厚(经典盘状红斑狼疮比亚急性皮肤型红斑狼疮更明显)。在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白Ig)与补体的沉积。在大部分情况下,沉积局限于致密层的组织内,与Ⅶ型胶原有关。系统性红斑狼疮狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在皮肤型红斑狼疮中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因,因为在紫外线诱导的皮肤型红斑狼疮损害中它们出现于细胞炎症之后。然而,它们可能促进了疾病过程,如诱导表皮基底层细胞的增生。

又如新生儿红斑狼疮综合征(NLE)患儿的母亲有抗La(SS-B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体;个别抗-U1RNP抗体阳性产妇所娩婴儿也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。NLE的皮损一般在出生后6个月内消失,与婴儿血清内来自母体的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合。在成人亚急性皮肤型红斑狼疮和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势,可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿,以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞,导致炎症,出现亚急性皮肤型红斑狼疮的特征性皮损。

3.7.3 紫外线

对皮肤型红斑狼疮患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害,尤其是在亚急性皮肤型红斑狼疮中。如Wolska等在24例亚急性皮肤型红斑狼疮中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 亚急性皮肤型红斑狼疮损害;Lehmann等在22例亚急性皮肤型红斑狼疮中的14例(64%)通过长波紫外线(UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出亚急性皮肤型红斑狼疮损害,其中UV占6例,UVA占2例,UVA加UVB 6例;Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围,尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积,吸引补体引起炎性表现。UV诱导LE特异损害的机制可能是:①UV可能直接损害角质形成细胞,正常“隐蔽”抗原暴露,或诱导“新抗原”表达。例如,UVB能诱导Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放,如白介素-1、α-肿瘤坏死因子前列腺素-E、蛋白酶氧自由基组胺等。

3.7.4 遗传倾向

在大多数研究中观察到至少50%的亚急性皮肤型红斑狼疮病人是HLA-DR3表型,HLA-DR3表型与环形亚急性皮肤型红斑狼疮有强相关;HLA-DR2亦和亚急性皮肤型红斑狼疮有关。合并有干燥综合征(SS)的亚急性皮肤型红斑狼疮往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体,最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子人中发现。基因缺陷(如C2,C3,C4,C5纯合子缺失)和C1酯酶抑制物也与亚急性皮肤型红斑狼疮和盘状红斑狼疮有关,大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗体,C2和C4位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究显示C4缺陷可有染色体缺失,包括21-羟化酶基因缺陷,导致免疫复合物的清除障碍。

3.7.5 药物激素

一些药物与皮肤型红斑狼疮尤其是亚急性皮肤型红斑狼疮皮损的恶化和发展有关。药物诱导的亚急性皮肤型红斑狼疮与抗RO抗体有关。如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的亚急性皮肤型红斑狼疮,具有银屑病样和环形皮损,5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性,亚急性皮肤型红斑狼疮皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无亚急性皮肤型红斑狼疮的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可出现皮肤型红斑狼疮。

3.8 红斑狼疮的病理改变

红斑狼疮的基本病理变化是结缔组织的粘液样水肿纤维蛋白样变性坏死血管炎。粘液样水肿见于疾病早期,发生在基;纤维蛋白样变性是自身免疫球蛋白、补体和DNA等抗原以及纤维蛋白混合构成嗜酸性无结构物质,沉积于结缔组织而成,象结缔组织变性;中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性,甚至坏死,血栓形成出血或局部缺血等病变,构成坏死性血管炎。在内脏器官可见苏木素小体,是由中性粒细胞淋巴细胞和组织细胞的胞核受相应的自身抗体作用后变性所形成的嗜酸性均匀团块。

皮肤的组织病理变化为表皮萎缩,基底细胞液化变性,真皮上部有嗜色素细胞增加,胶原纤维水肿,并有纤维蛋白样变性,血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞,少数浆细胞和组织细胞浸润,管壁常有血管炎性变化。

肌肉横纹肌常遭累及,肌束间和肌束内的结缔组织呈小病灶性纤维蛋白样变性,围管性淋巴细胞、浆细胞等浸润,有时可见肌纤维萎缩或透明变性。

肾脏中肾小球先受累,后出现肾小管病变,主要为肾小球毛细血管壁发生纤维蛋白样变性或局灶性坏死,内有透明血栓以及苏木素小体,或毛细血管样基底膜呈灶性增厚,严重时弥漫性增厚,形成所谓“铁丝圈”损害,为DNA、抗DNA抗体,补体和纤维蛋白物等沉积。肾小球除毛细血管病变外,细胞数目亦可增多,主要为系膜细胞增生,往往呈灶性。肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体。晚期病例肾小球纤维组织增多,血管闭塞,甚或与囊壁粘连而纤维化。

心脏心包结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞的浸润,心肌炎变化与横纹肌相似。心内膜炎为心内膜的结缔和成纤维细胞增生和纤维形成,如此反复发生,形成疣状心内膜炎,累及瓣膜结缔与乳头肌等粘连可影响瓣膜功能,以二尖瓣的损害率最高,曾称Libman-Sacks综合征。

肺病变初起为血管炎和血管周围炎,以后波及间质和实质,为间质组织肺泡壁和毛细血管的纤维蛋白样变性、坏死和透明性变,伴有淋厂细胞和浆细胞浸润。

神经系统可见小血管和毛细血管的内皮细胞增殖和淋巴细胞等浸润,有广泛的微血栓和局限性软化灶等。近发现脉络膜丛上有免疫球蛋白和补体免疫复合物,脑脊液中可发现DNA和抗DNA复合物。

脾有包膜纤维增厚,滤泡增生,红髓中浆细胞增多,中心动脉出现特殊纤维化,周围出现又厚双密的同心状胶原纤维硬化环,称为“洋葱脾”。

3.9 皮肤型红斑狼疮的临床表现

3.9.1 皮肤型红斑狼疮的分类

根据Gilliam的分类,皮肤型红斑狼疮可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类。

①红斑狼疮特异性:

A.急性皮肤型红斑狼疮(急性皮肤型红斑狼疮):局限性,广泛性。

B.亚急性皮肤型红斑狼疮(亚急性皮肤型红斑狼疮):环状红斑型,丘疹鳞屑型。

C.慢性皮肤型红斑狼疮(慢性皮肤型红斑狼疮):“经典型”盘状红斑狼疮——局限性,广泛性肥大性(疣状)ALE。

狼疮性脂膜炎(深在性狼疮);黏膜狼疮;肿胀性(瘤样)狼疮;冻疮样狼疮;盘状红斑狼疮——扁平苔藓重叠。

②非红斑狼疮特异性:

A.皮肤血管炎性疾病:血管炎,白细胞破碎性——可触觉紫癜荨麻疹性血管性血管炎,结节样动脉周围炎;血管病变——Dego病样,萎缩性白斑;甲周毛细血管扩张;网状青斑血栓性静脉炎;雷诺现象; 红斑肢痛症

B.脱发(非瘢痕性)狼疮发,毛发生长终期脱落,斑秃

C.指(趾)硬化。

D.类风湿结节

E.皮肤钙沉着。

F.红斑狼疮非特异性大疱性损害。获得性大疱性表皮松解疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮;红斑性天疱疮大疱性类天疱疮迟发性皮肤卟啉症

G.荨麻疹。

H.丘疹结节性黏蛋白沉积症。

I.皮肤松弛。

J.多形红斑

K.下肢溃疡

L.扁平苔藓。

3.9.2 皮肤型红斑狼疮的皮损特点

3.9.2.1 急性皮肤型红斑狼疮(急性皮肤型红斑狼疮)

绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征,炎症越过鼻梁,而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的急性皮肤型红斑狼疮。前额、眼眶和颈部V形区(光照区)也可累及。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始,逐步融合和角化。少见的急性皮肤型红斑狼疮正可表现为广泛的麻疹样红样红斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解。皮损消退后不留瘢痕,但可导致色素沉着色素减退口腔鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和急性皮肤型红斑狼疮同时出现,腭、牙龈和舌黏膜是最好发的部位。

临床上单纯的急性皮肤型红斑狼疮很少发生,大都是系统性红斑狼疮的一部分;少数与亚急性皮肤型红斑狼疮同时发生。

3.9.2.2 亚急性皮肤型红斑狼疮(亚急性皮肤型红斑狼疮)

亚急性皮肤型红斑狼疮(亚急性皮肤型红斑狼疮) 由Sontheimer(1979)等首先提出和命名的一个特殊中间类型。男与女之比约为1:2.5。以30余岁发病为多。基本损害呈水肿性红斑,以后有两种表现,一种向周围扩大,呈环状,弧状,邻近的融合成多环状或脑回状,鲜红色,边缘水肿隆起,内侧缘复细小鳞屑,外绕红晕,中央消退,留暂时性色素沉着和毛细血管扩张;或呈离心性环,环中央消退后又起新环,这类称环形红斑型。另一种扩大成形状不规则斑片、上覆鳞屑似银屑病样或糖疹样,这类称红斑、丘疹鳞屑型,未见有毛囊性栓塞和粘着性鳞屑,大部份患者呈现一种类型,但亦有两型同时存在;损害持续数周或数月后消退,不遗留疤痕,以后可在原位或他处复发;此外尚可有光敏感(27%)、雷诺现象(20%)和狼疮发(3%)。系统性症状可有关节痛或关节炎(67%)、发热(17%)、肌痛(20%)、浆膜炎(7%)、肾病变少且轻,心和神经系统累及罕见。约20%病例伴有盘状红斑狼疮损害和40%符合ARA(1982)系统性红斑狼疮的诊断标准。

不同于ACIE的是亚急性皮肤型红斑狼疮为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。

其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型(图1~3),伴高度光敏感。

亚急性皮肤型红斑狼疮的皮损最初表现为丘疹或红斑,可发展为带鳞屑的丘疹或环形(多环形)的斑块。约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损,另一半的患者呈环形(多环形)表现;有的可同时有这两种表现。好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V字形区,但很少发生于面部。尤其是面部的中心地带。亚急性皮肤型红斑狼疮皮损的少见类型为多形红斑型,如Romell综合征,多发生在血清中有抗La抗体的情况下;更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解,由强烈的基底细胞损伤产生;剥脱性皮炎罕见。典型的亚急性皮肤型红斑狼疮皮损愈合后不留瘢痕,但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失,毛细血管扩张也会发生。

少数亚急性皮肤型红斑狼疮除可有急性皮肤型红斑狼疮的皮损外,约20%的亚急性皮肤型红斑狼疮可有盘状红斑狼疮的皮损,可以在亚急性皮肤型红斑狼疮之前出现。亚急性皮肤型红斑狼疮的盘状红斑狼疮通常局限于头皮部,但有时也可以是广泛散在的,并可发生萎缩性瘢痕。秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在亚急性皮肤型红斑狼疮中出现。

根据美国风湿病学会1982年修订的“系统性红斑狼疮分类标准”,50%的亚急性皮肤型红斑狼疮可归于系统性红斑狼疮。约有20%的亚急性皮肤型红斑狼疮合并有干燥综合征,这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征,血管炎的发病率亦有升高,组织病理表现为明显的黏蛋白沉积。近10%的亚急性皮肤型红斑狼疮可出现明显的肾脏累及,伴有白细胞减少、高滴度抗核抗体,其皮损以丘疹鳞屑型为特征。

3.9.2.3 慢性皮肤型红斑狼疮(慢性皮肤型红斑狼疮)

根据Gilliam的分类,慢性皮肤型红斑狼疮共有6种形式,但盘状红斑狼疮是最常见的类型。盘状红斑狼疮分为“局限性”与“播散(全身)性”两种类型,前者局限于头面部,后者累及颈以下部位。男女比为1:2,起病年龄以30余岁为多。皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹,表面可有程度不同的黏着性鳞屑,祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”(角栓刺);随着皮损的缓慢发展,中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张,周围色素沉着。盘状红斑狼疮好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部V形区和上肢外侧,头皮也常累及。面部所有区域均可累及,包括眉和眼睑,最好发的部位是颧、鼻、口唇,但鼻唇沟处一般不累及(图4,5)。也可发生于完全不暴露于阳光的区域,如腹股沟处,同形反应可以解释其原因,因盘状红斑狼疮皮损可以由外伤引起,如感染、冻伤、灼伤等。不同于急性皮肤型红斑狼疮和亚急性皮肤型红斑狼疮,盘状红斑狼疮皮损更持久,并可产生瘢痕,尤其是发生于头皮、眉毛处的盘状红斑狼疮,因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发。若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚(疣状)皮损,好发于面、上肢伸侧和上背,又称“疣状盘状红斑狼疮”或“增生性盘状红斑狼疮”、“肥厚性盘状红斑狼疮”,此型盘状红斑狼疮易有扁平苔藓的表现。盘状红斑狼疮若与扁平苔藓并存时即为“盘状红斑狼疮——扁平苔藓重叠”。盘状红斑狼疮患者多无自觉症状,少数可有轻度瘙痒,但发生于掌跖的盘状红斑狼疮疼痛可以相当明显。

慢性皮肤型红斑狼疮的另一种常见形式为黏膜狼疮,是黏膜的盘状红斑狼疮,占慢性皮肤型红斑狼疮中的25%,口腔黏膜是最好发的部位,尤其是颊黏膜,义齿会促进损害;但鼻腔、生殖器黏膜和眼结膜也可累及。眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑,以后发展为类似于苔藓样的斑片;颊黏膜的盘状红斑狼疮往往呈慢性的、辐射状白色条纹,可有毛细血管扩张;腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹,包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑。黏膜盘状红斑狼疮的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。头皮上的萎缩常更显著,失去头发,称假性斑秃。盘状损害有时可在曝晒太阳或劳累后加剧。约5%可转变成系统型,偶见发展展鳞状细胞癌。倘皮肤损害局限在颈部以上称局限性盘状红斑狼疮,此外尚可累及上胸、臂、手足背和足跟等部位称播散性盘状红斑狼疮,其中约1/5病例显系统型,损害肥厚或疣状的称肥厚性或疣状盘状红斑狼疮。黏膜损害可以是活动性系统性红斑狼疮的一个特征,但也可发生于没有全身表现的LE患者,与皮肤型红斑狼疮和血清学之间也无明显关联。但有慢性口腔黏膜以及皮肤盘状红斑狼疮发展为鳞癌的报道,因此对有不对称的、表现为硬结节的黏膜或皮肤盘状红斑狼疮都应该活检以排除鳞癌。

冻疮样狼疮以指(趾)、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征,被湿冷的气候诱发。随着这些损害的发展,盘状红斑狼疮的典型的临床和组织病理特征逐步显现。有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的盘状红斑狼疮损害。

深在性狼疮即狼疮性脂膜炎(LEP),也称Kaposi-Irgang病,是慢性皮肤型红斑狼疮的一种较少见形式。是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害,绝大部分发生于妇女,男与女之比为1:3~13,约2%的系统性红斑狼疮并发此症,也可以单独发生。损害为结节或斑块,位在真皮深层和皮下脂肪组织,可发生在任何部位,以颊、臀和臂部常见,小腿和胸部其次,曾见发生于乳房,一侧发生或两侧分布,数目不定,大小不等,小者如蚕豆,大者直径可达10cm,边缘清楚,呈皮色或淡红色,质坚实,无移动性,少数有疼痛、呈针刺样或钻痛和触痛,可有短期不规则发热和关节疼痛。经过缓慢,有的结节持续不变,而在其他部位发生新损害,有的结节逐渐扩大,或邻近结节融合形成斑块。有的结吸收而其上表现塌陷,或坏死而后成萎缩性瘢痕,有的萎缩边缘呈堤状隆起,或坏死结痂演变成盘状红斑狼疮损害。覆盖其上的皮肤可有或无盘状红斑狼疮损害;覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连,并被内拉,形成较深的碟形凹陷。多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部。发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观,在深度陈旧的病灶上可以出现营养不良性钙化,发生在乳房的LEP在临床上和放射学上都类似于肿瘤。结节可发生于LE损害的深层或单独发生。本型不稳定,可赂盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮病变,亦可初为盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮者,以后发展成LEP。

肿胀性LE是慢性皮肤型红斑狼疮的一种少见形式,皮肤肿胀、发热,类似荨麻疹样斑片,直径数厘米甚至整个面颊或肢体。这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致,而盘状红斑狼疮的组织学改变在肿胀性LE不明显,易导致诊断上的混淆。有报道肿胀性LE的光敏率极高。

3.9.3 红斑狼疮的大疱性皮损

大疱性皮肤损害也可以出现于红斑狼疮,是红斑狼疮非特异性皮损之一。它可发生于红斑狼疮特异性皮损如急性皮肤型红斑狼疮和亚急性皮肤型红斑狼疮中,是表皮基底层空泡样变性的直接扩展。基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙,引起皮肤水疱,偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现。大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生,在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损;在亚急性皮肤型红斑狼疮患者中,水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上。盘状红斑狼疮很少有表皮下大疱形成。

在系统性红斑狼疮中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损(大疱性系统性红斑狼疮,B系统性红斑狼疮),皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgGIgAIgMC3的沉积,这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下;间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体,该抗体的分子量为250kD。

其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于系统性红斑狼疮。

3.9.4 盘状红斑狼疮与系统型红斑狼疮的关系

典型盘状红斑狼疮发展为系统性红斑狼疮的风险据估计在5%~10%之间。全身性盘状红斑狼疮(颈部以上及以下均累及)者有免疫异常的比例更高,比局限性盘状红斑狼疮有更高的发展为系统性红斑狼疮的可能。也有系统性红斑狼疮患者在系统性症状消失后出现盘状红斑狼疮皮损。若盘状红斑狼疮病人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性淋巴结病,则大都为系统性红斑狼疮。当皮肤型红斑狼疮患者出现难以解释的贫血、显著的白细胞减少、梅毒试验假阳性、持续高滴度ANA或抗DNA抗体、高γ-球蛋白血症、血沉的显著升高(>50mm/h)、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积(狼疮带试验阳性)等都是盘状红斑狼疮发展为系统性红斑狼疮的血清学风险因子。

据估计约1/4的系统性红斑狼疮在病程中会出现盘状红斑狼疮损害,此时往往预示相对温和的病程,因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的系统性红斑狼疮往往无盘状红斑狼疮损害。疣状盘状红斑狼疮与经典盘状红斑狼疮相比发展为系统性红斑狼疮的可能性更小;约50%的LEP伴随于系统性红斑狼疮,但病情相对温和;冻疮样狼疮比经典的盘状红斑狼疮更易伴发系统性红斑狼疮。浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性系统性红斑狼疮病人中出现,并被列入修订的11条系统性红斑狼疮分类标准之一;而慢性黏膜盘状红斑狼疮最常见于非致命的系统性红斑狼疮中,狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜盘状红斑狼疮。

3.10 皮肤型红斑狼疮的诊断

诊断皮肤型红斑狼疮根据临床表现、组织病理;急性皮肤型红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮和部分盘状红斑狼疮还可根据自身抗体的检测。

3.10.1 实验室检查

3.10.1.1 与诊断急性皮肤型红斑狼疮和盘状红斑狼疮有关的免疫学检查

由于急性皮肤型红斑狼疮都伴随于系统性红斑狼疮,是系统性红斑狼疮的最常见损害。部分盘状红斑狼疮也是系统性红斑狼疮的症状之一,所以抗体谱都与系统性红斑狼疮相同。

3.10.1.1.1 抗核抗体试验(ANA)

ANA是针对自身各种细胞核成分产生相应抗体的总称。本试验敏感性高,特异性较差,现象作为筛选性试验,一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA,以鼠肝印片作底物,亦有采用Will-2细胞,Hep-2细胞等作底物,约80%~95%病便ANA试验阳性,尤以活动期为高,反复测定累积阳性率更高。血清ANA效价≥1:80,意义较大,效价变化基本上与临床病情活动度相一致。荧光核型可见周边型、均质型和斑点型,偶见核仁型。另有5%~10%病例,临床症状符合系统性红斑狼疮,但ANA持续阴性,有其它免疫学特征,可能是一个亚型。根据已在临床上运用的免疫荧光(IF)、对流免疫电泳(CIE)和免疫印迹(IBT)等方法,在系统性红斑狼疮中可检出十余种ANA。常规用于临床诊断的有:

IFANA:在荧光下ANA可被分为4型:均质型、斑点型、膜型及核仁型。前3型常在系统性红斑狼疮中出现,其滴度≥1∶64时有诊断意义。IFANA在系统性红斑狼疮所有的免疫学检查中敏感性最高,阳性率可达90%以上,但特异性较差,其他CTD和疾病甚至正常人中均可出现阳性,但系统性红斑狼疮的滴度特别高,可作为诊断系统性红斑狼疮的重要指标。

抗DNA抗体:该抗体分为天然(双链)DNA(ds-DNA)和变性(单链)DNA(ss-DNA)。以绿蝇短膜虫(Crithidia luciliae)或马疫锥虫(Trypanosoma equiperdum)或伊氏椎虫(Trypanossma evansi)作底物,采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体,在系统性红斑狼疮活动期其阳性率可高达93%~100%。然而放射免疫法检测其阳性率为60%~70%,抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性,提示患者常有肾损害、预后差。在缓解期,其阳性率下降以至阴转,终末期患者亦可阴性。抗ss-DNA抗体特异性差,除系统性红斑狼疮外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到。有学者对51例系统性红斑狼疮患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗体进行检测,结果50/51的系统性红斑狼疮有抗ds-DNA抗体,而其他自身免疫病中1/660阳性,显示抗ds-DNA抗体有很高的特异性,是系统性红斑狼疮的“标记抗体”,较高滴度的ds-DNA抗体可视为诊断系统性红斑狼疮的依据。而ss-DNA抗体缺乏特异性,对诊断无意义。有资料显示抗ds-DNA抗体与肾脏、心脏受累和肾小球瘢痕形成密切相关,而与中枢神经系统血液系统和肌肉骨骼的受累无关,但也有资料和实验显示并非如此,有抗ds-DNA抗体者肾脏等脏器损害并非很严重。检测ds-DNA抗体的方法有多种,但稳定、能重复的仅有放射免疫分析RIA)法,又称Farr法。

3.10.1.1.2 抗ENA(可提取性核抗原)抗体

抗原从小牛胸腺或兔胸腺中撮,采用琼脂扩散法或对流免疫电泳检测,近年亦有用免疫印迹法检测的,抗ENA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体,mRNP或U1RNP抗原为七种分子量不同的蛋白质(12-68KD)与U1RNA(U为尿嘧啶核苷酸)结合的复合物;而Sm为同样七种蛋白质与U2、U1、U4、U5、U6RNA所形成的复合物;抗Sm抗体在系统性红斑狼疮的阳性率为20%~25%,为系统性红斑狼疮的标记性抗体,常和抗ds-DNA抗体伴随出现,与疾病活动性无关,可作为回溯性诊断的参考指标;抗U1RNP抗体可在多种结缔组织病中出现,其高效价除发生在系统性红斑狼疮外,常是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据。ENA抗体中与系统性红斑狼疮关系密切的有以下4种:

A.抗Sm抗体:Sm抗原中的主要蛋白组分有SmB/B'(28kD、29kD)和SmD(13.5kD),其中抗SmD抗体最有特异性,而SmB/B'在抗原序列上与RNP(核糖核蛋白)相近似,抗RNP抗体混合性结缔组织病(MCTD)中阳性率最高。免疫印迹(IBT)法检测抗Sm抗体时13.5kD总是与28kD、29kD伴随,而28kD、29kD抗体可单独出现。只有13.5kD与28kD、29kD同时出现时才能确定“抗Sm抗体阳性”。抗Sm抗体是系统性红斑狼疮的“标记抗体”,仅在系统性红斑狼疮患者中能检测到,有很高的特异性,但仅有不到1/3的患者出现此抗体。较早的研究认为单独出现Sm抗体肾脏与中枢神经系统的损害要比dsDNA抗体轻。20世纪90年代后期对Sm抗体的研究观察到抗Sm(抗SmB/B')、抗ds-DNA抗体与抗心磷脂抗抗体(ACL)有一定的相关性,即在系统性红斑狼疮患者中ACL抗体阳性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗体的比率要显著高于抗ACL阴性者。抗Sm抗体与光敏感有关,抗Sm阳性的系统性红斑狼疮患者皮肤最小红斑量要明显低于抗Sm阴性者。还有研究发现抗SmD(抗SmD183-119)抗体与疾病活动相关,急性发病、伴有关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎者其抗Sm抗体滴度特别高,抗体滴度随症状好转而下降。

B.抗核糖核蛋白(RNP)抗体:RNP抗原的主要蛋白组分为U1-70kD、U1-A(32kD)及U1-C(17.5kD)。IBT法检测时29kD、28kD可伴随以上条带同时出现;如果IBT法检测单独出现29kD、28kD时不能简单确定为“抗Sm抗体”或“抗RNP抗体”,应根据CIE的电泳结果。因此,对各种ENA抗体的检测不应仅用一种方法,而应采用IBT与CIE两种方法。抗RNP抗体出现在30%以上的系统性红斑狼疮患者中。该抗体出现一般预示预后较好,肾损害轻。

C.抗Ro(SS-A)和抗La(SS-B)抗体:通常采用对流免疫电泳法检测,近亦可用免疫印迹法测定。用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%~39%,抗La/SS-B为13%;两种抗体对原发性干燥综合征和系统性红斑狼疮合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值。抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记 ,与光敏感相关。抗Ro/La抗体更多出现于亚急性皮肤型红斑狼疮(亚急性皮肤型红斑狼疮)、干燥综合征(SS)和新生儿红斑狼疮(NLE)以及先天房室传导阻滞中。Ro蛋白抗原有60kD和52kD 2种,60kD的抗体在亚急性皮肤型红斑狼疮中多见,52kD的抗体多出现于SS中。La蛋白抗原主要是48kD。此两种抗体(或1种)在系统性红斑狼疮中出现时多伴有SS。在临床上观察到凡是抗Ro或La抗体阳性的系统性红斑狼疮其预后较好;也有报道ANA与抗Ro抗体同时出现易合并血管炎和肾炎,而ANA与抗La抗体、抗RNP抗体同时出现时则临床症状轻微。

3.10.1.1.3 皮肤狼疮带试验(LBT)

应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带,即用直接免疫荧光(DIF)在真皮表皮连接处见到Ig和补体的带状沉积,主要为IgG,其次为IgM、IgA。LBT皮损处阳性率在急性皮肤型红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮和盘状红斑狼疮均为90%左右,但正常皮肤系统性红斑狼疮的阳性率为50%~70%,而盘状红斑狼疮为阴性。如盘状红斑狼疮的正常皮肤LBT为阳性,则提示可转化为系统性红斑狼疮。一般于前臂伸侧或屈侧正常皮肤处取材,前者阳性率高,后者阳性率低,但因伸侧与阳光接触,有时会有假阳性。如于臀部等皮肤非暴露部位取材其阳性率最低,但对系统性红斑狼疮最有诊断价值。对那些临床和实验室表现都不特异的病例,非皮损处LBT阳性是一个非常有用的诊断信息

曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对系统性红斑狼疮患者进行狼疮带的研究,发现本法的阳性率达90.9%,以Ig沉积于真皮侧最为常见,其次为沉积于真表皮两侧,而未见单纯于表皮侧的病例,荧光形态以线状多见,少数为颗粒太。近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性系统性红斑狼疮中有3例血管结合在真皮侧,另2例与真皮侧,表示出抗体异质性。

3.10.1.2 与诊断亚急性皮肤型红斑狼疮有关的免疫学检查

抗Ro和抗La抗体可分别在60%和40%的亚急性皮肤型红斑狼疮患者中出现,尤其是60kD的抗La抗体对诊断最有意义。免疫荧光抗核抗体也可阳性。

3.10.2 辅助检查

组织病理:3种LE特异性皮损在组织病理学上的诊断价值盘状红斑狼疮>亚急性皮肤型红斑狼疮>急性皮肤型红斑狼疮。

盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮和急性皮肤型红斑狼疮共同的病理学改变是:不同程度的过度角化,基底细胞液化、变性,真皮水肿,真皮-表皮交界处的单核细胞浸润可延伸至真皮。但在亚急性皮肤型红斑狼疮中,基底细胞变性可以是灶性的,而液化更显著,真皮浅层单核细胞浸润可使真-表皮交界不清楚,少数还能见到表皮坏死。细胞浸润通常局限于血管周围和真皮上1/3的附件结构,表皮可有轻度萎缩。有时真-表皮交界处的液化变性会产生囊泡样改变,这在环形亚急性皮肤型红斑狼疮活动性皮损的边界处特别明显,有学者认为这类患者有HLA-DR3表型和抗Ro抗体。盘状红斑狼疮的过度角化更严重,附属器的单核细胞浸润更为明显,毛囊口角质栓形成,在真皮还可见噬黑素细胞。

3.11 需要与红斑狼疮鉴别的疾病

以下是在临床工作中经常会遇到,易发生混淆的疾病和症状,因其处理方法不同甚至截然相反,故需认真鉴别。

发生于面部的急性皮肤型红斑狼疮和盘状红斑狼疮需与脂溢性皮炎鉴别,后者除与前者一样有红斑性皮损外,还伴有毛孔粗大、皮肤呈油性,皮损还可发生于鼻尖,而LE性皮损一般不累及鼻尖;播散性盘状红斑狼疮需与多中心网状组织细胞增生症鉴别,后者关节症状明显,且可导致畸形,皮损以丘疹、结节为主,组织病理示网状组织细胞肉芽肿;亚急性皮肤型红斑狼疮还需与寻常性银屑病鉴别;慢性皮肤型红斑狼疮中的冻疮样狼疮还需与冻疮、多形红斑鉴别。

3.12 皮肤型红斑狼疮的治疗方案

红斑狼疮的治疗原则:个体化。迄今为止,LE的治疗尚无固定的模式,治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对系统性红斑狼疮应以尽可能少的糖皮质激素(以下简称激素)等免疫抑制剂达到控制病情的目的。

原则上皮肤型红斑狼疮不系统应用激素,系统治疗以抗疟药为首选。

(1)慢性皮肤型红斑狼疮:局限性盘状红斑狼疮可外用激素霜剂或软膏,封包疗法效果更好;氯喹(Chloroquine,CQ)0.25g/d或羟氯喹(HCQ)0.2~0.4g/d口服,为减少氯喹/羟氯喹(CQ/HCQ)在视网膜积聚可每周服5天,停2天;如疗效不佳,还可采用局部激素注射。播散性盘状红斑狼疮除外用药物外需口服氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ),经氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)治疗无效可改用沙利度胺(沙利度胺),75mg/d,最高可150mg/d。LEP的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。

(2)亚急性皮肤型红斑狼疮与盘状红斑狼疮不同的是亚急性皮肤型红斑狼疮必须系统用药。首选氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ),如氯喹(CQ) 0.5g/d,一周后改为0.25g/d;羟氯喹(HCQ) 0.4g/d。虽然亚急性皮肤型红斑狼疮的发病较盘状红斑狼疮急,但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素。

(3)急性皮肤型红斑狼疮:急性皮肤型红斑狼疮多为系统性红斑狼疮的皮肤表现,其治疗参见系统性红斑狼疮条。

4 中医·皮肤型红斑狼疮

4.1 盘状红斑狼疮的中医辨证治疗

4.1.1 气血淤滞型

4.1.1.1 症状

皮损局限面部、手背,或少数患者可呈四肢躯干播散发生,表现为红斑鳞屑、角化性皮损,有毛囊角栓,有萎缩,患者常有倦怠、纳差,舌质暗红,脉沉或沉细。

4.1.1.2 辨证

经络阻隔,气血淤滞。

4.1.1.3 治法

活血化瘀软坚散结

4.1.1.4 方药

秦艽10g、乌蛇10g、漏芦10g、黄芪10g、丹参15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白术10g、女贞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散结灵配合交替用。

4.1.2 阴虚火旺

4.1.2.1 症状

多有口唇及口内黏膜损害,表现为角化性白斑或糜烂,有口舌干燥,口干渴,不思饮,舌红苔白或腻,脉象细数。

4.1.2.2 辨证

肾阴虚损,阴虚火旺。

4.1.2.3 治法

养阴清热,活血化瘀。

4.1.2.4 方药

北沙参各15g、石斛15g、元参15g、佛手参15g、黄芪15g、干生地15g、丹参15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、鸡冠花10g、黄连10g。也可选用六味地黄丸知柏地黄丸当归丸大补阴丸等。

4.1.2.5 单味中草药

可用青蒿30g/d,煎服或浸膏片(每片合生药1g)3次/d,每次10~15片。昆明山海棠去皮(每片50mg),每次2~4片,3次/d;雷公藤多甙3次/d,30~60mg/d。

4.2 亚急性皮肤型红斑狼疮的中医辨证治疗

4.2.1 症状

皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害,患者自觉面部发热,心烦热,有时有关节疼痛,内脏损伤轻微。

4.2.2 辨证

脾肾不足,毒热郁血分

4.2.3 方药

凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、菟丝子15g、地骨皮15g、青蒿15g、鸡血藤15g、白花蛇舌草30g。

4.2.4 单味中草药

中草药可服昆明山海棠或雷公藤,昆明山海棠去皮(每片50mg),每次2~4片,3次/d;雷公藤多甙3次/d,30~60mg/d。

4.3 治疗红斑狼疮的单方成药

A.常用者有雷公藤及昆明山海棠:二药均为卫矛科植物,具有祛风利湿舒筋活络,活血化瘀作用,同时也具有抗炎和免疫抑制作用,对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均具有较好的治疗作用。副作用月经减少或闭经,肝功能损伤,白细胞减少等。

雷公藤多甙片:单用于轻型病例或在皮质类同醇激素减量过程中加用。40~60mg/d,3次/d,饭后服注意副作用。

复方雷公藤(三藤糖浆:雷公藤、鸡血藤、红藤)治疗也有报道。

昆明山海棠:适应证同上,9片/d,3次/d。

B.丹参:对肢端动脉痉挛及皮损疗效较为明显。丹参注射注射液1~2支肌注,1~2次/d。或复方丹参注射注射注射液10~20ml加于5%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,1次/d。

C.黄芪:可增强细胞免疫功能,30~90g/d,煎服,疗程6~12个月。

D.中成药如秦艽丸、滋补肝肾丸养血荣筋丸八珍丸、六味地黄丸、黄精丸乌鸡白凤丸定坤丹养阴清肺膏牛黄清心丸、健身宁等,可根据不同情况选择使用。

皮肤型红斑狼疮相关药物


治疗皮肤型红斑狼疮的穴位


治疗皮肤型红斑狼疮的中成药


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    2019/10/20 22:40:56 | #0
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