1 手术名称
胼胝体动静脉畸形切除术
2 别名
胼胝体AVM切除术
3 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动静脉畸形手术/大脑半球深部动静脉畸形切除术
4 ICD编码
38.6104
5 概述
胼胝体动静脉畸形病变位置虽然深在，但几乎都在大脑纵裂底部的脑表面。在Yasargil的34例手术病人中，30例（88.2%）效果良好，不良者仅1例。手术有时累及胼胝体亦未见术后发生裂脑综合征。胼胝体AVM根据其部位不同，分为胼胝体前部AVM、胼胝体中部AVM和胼胝体后部AVM三种类型（图4.4.3.3.1-1）。
胼胝体AVM的静脉引流可分三型：①引流至深部室管膜下静脉、透明隔静脉、大脑内静脉，到大脑大静脉，是最常见的类型；②除引流到大脑大静脉外，尚引流到上矢状窦或下矢状窦；③仅向上引流到上矢状窦，最为少见（图4.4.3.3.1-2）。手术时对所有胼胝体AVM的引流静脉都要加以保护，以防止术中脑肿胀和自发出血。
前、中部的胼胝体AVM，供血动脉主要是胼周动脉、胼缘动脉、透明隔动脉和穿通动脉。引流静脉多汇入透明隔静脉或上、下矢状窦。前部AVM多呈三角形。中部AVM多呈球形，基底在胼胝体，并可在扣带回下面向侧方扩延，AVM的尖端指向室间孔（图4.4.3.3.1-3）。
胼胝体后部AVM可以在胼胝体内，亦可向外侧的侧脑室扩延。多呈球形，基底部在胼胝体内，尖端在侧脑室内侧壁。供血动脉多由胼周动脉，深部亦可见透明隔动脉和来源于前交通动脉的穿支，有时大脑后动脉的顶枕动脉和脉络膜后动脉也参与。最常见的引流静脉是通过三角区内侧静脉（medial atrial vein）围绕AVM的外侧和内侧，在大脑大静脉的末端下面入大脑大静脉。当直窦狭窄或闭塞时，有时引流静脉亦可入基底静脉。通过皮质静脉入上或下矢状窦者很少。极少见的情况下，可接受来自第三脑室脉络膜血管的供应。胼胝体动静脉畸形影像学表现见图4.4.3.3.1-4。
6 适应症
胼胝体动静脉畸形切除术适用于：
1.有蛛网膜下腔出血史者。
2.直径＜4cm的中、小型AVM。
7 禁忌症
1.累及双侧范围较大或向下侵入透明隔者。
2.直径＞4cm的巨型AVM。
8 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
9 麻醉和体位
气管内插管，全身麻醉。前部与中部AVM取仰卧位，头部抬高，颈部轻度前曲。后部者取坐位，或俯卧位。
10 手术步骤
10.1 1.前、中部AVM切除术
（1）切口：除病变显著向左侧延伸外，均采用右侧切口。额顶皮瓣，骨瓣长约6cm，宽约4cm，硬脑膜呈半圆形切口，基底位于矢状窦侧（图4.4.3.3.1-5），取大脑纵裂前方入路。
（2）显露胼胝体：在额叶内侧缘选择无桥静脉处，顺额叶的内侧面向下分离。在显露胼胝体前，大脑纵裂中大脑镰与大脑皮质之间的蛛网膜粘连要加以分离。如透明隔静脉是主要的引流静脉，允许将1～2支引流入矢状窦的桥静脉离断以利开扩术野。但如果主要静脉是直接引流到矢状窦的皮质静脉，则不可切断，必须等手术的最后阶段处理。
（3）阻断供血动脉：一旦AVM露出，即应找出向病变供血的胼周动脉分支，并将这些供血动脉分支离断，但不可将胼周动脉的主干损伤。同法可以显露对侧胼周动脉向病变区供血分支，偶尔在畸形团大的一侧，可有胼缘动脉和额极动脉供血的分支，这些血管也要电凝后切断，这时主要供血的动脉已全部被阻断（图4.4.3.3.1-6）。
（4）游离病变：胼周动脉被分出后，即可在胼胝体上将AVM向内侧或外侧移动，进一步从周围脑组织中将AVM分离。常常在胼胝体AVM周围有一薄层胶质带，呈黄橙色，沿此层游离，不仅容易进行病变分离，而且可防止周围正常脑组织的损伤。分离AVM时要尽力离开引流静脉，如果AVM是在胼胝体的前部，则分离应先从AVM的前部开始，因为此时透明隔引流静脉居于病变后方。但如，AVM居于胼胝体的中部，分离应首先由病变的后方开始，因为引流的透明隔静脉位于AVM的前方（图4.4.3.3.1-7）。另外，分离也要在胼胝体的上方外侧开始，因为这些病变常常位于中线旁。
在胼胝体内的AVM，可见一些来自侧脑室顶部胼胝体与室管膜相连处小的供血动脉。靠近室间孔的前联合上，AVM的顶端也可见到1、2支供血动脉。要用电凝将所有供血动脉加以离断。室管膜下血管非常脆弱，宜用较弱的电流。有时一些来自脉络组织的供血血管亦应予以阻断。在手术的这一步骤，特别重要的是保护好丘纹静脉和大脑内静脉，使之不受损伤。
（5）切除病变：当AVM全部从供血动脉和主要静脉离断后，再电凝透明隔静脉、将畸形血管团切除。透明隔静脉恰在穹隆柱外侧走行，此穹隆柱形成室间孔的前界，并与透明隔相连，术中一定要保护好穹隆不受损伤。少数情况下，主要引流静脉是通过上或下矢状窦，应在最后离断这些引流静脉。
（6）关颅：在关闭切口之前，要使收缩血压达正常后，至少观察15min，看是否止血确实。
10.2 2.胼胝体后部AVM切除术
（1）切口：头皮切口适与前、中部者相反，皮瓣的基底部位于枕外粗隆水平，向后翻转。皮瓣长6cm，宽4cm，过中线约2cm（图4.4.3.3.1-8）。除非病变偏左，否则一律用右侧切口。亦可做游离骨瓣或带蒂骨瓣翻向颞侧。硬脑膜做半圆形切口翻向矢状窦。手术操作方法基本与前、中部者相同，只不过由顶枕部开颅。
（2）离断供血动脉：用自动牵开器沿纵裂将脑向外轻轻牵开，首先显露四叠体池，在透明部先切开蛛网膜，逐渐扩大，直到胼胝体压部和能看清大脑大静脉为止（图4.4.3.3.1-9）。然后在环池右外侧角，即在扣带回峡部的内侧与四叠体池相接处，切开环池，找到大脑后动脉和小脑上动脉的环池段，沿胼胝体后部侧面认清前方的胼周动脉供血分支，予以电凝离断。然后看清后部的供血分支亦给以切断，后部的供血分支来自四叠体池内的大脑后动脉的顶枕支。
（3）切除AVM：供血动脉一一切断后，开始切除AVM。在距状裂前胼胝体旁约1cm处切开皮质进入胼胝体压部旁区，对着右侧脑室的方向进行游离，直到看见AVM为止。从正常脑组织中游离病变时要按向上向前的方向进行。与大脑大静脉AVM不同，此部AVM的基底部没有丘脑后穿通支供血。压部AVM在靠近侧脑室三角区内侧静脉的起始部引流入该静脉。此引流静脉予以电凝切断（这个三角区内侧静脉壁非常脆弱，电凝时应注意使用弱电流凝固），然后将AVM切除。如果AVM仅位于胼胝体内，可在其表浅部位切开、游离，而不需从压部旁区入手。
11 术中注意要点
1.在翻转硬脑膜瓣时，注意不要损伤大脑上静脉，同时也不要把切口切入矢状窦内。
2.将脑向外侧轻轻牵拉，但不能将矢状窦向中线过度牵拉，以免压迫矢状窦。有时大脑镰的下缘恰在扣带回上方，在下方脑回之间可有很多粘连，对这种变异，胼缘动脉亦可在扣带回上走行，容易误将扣带回认为已到胼胝体，并将胼缘动脉误认为是胼周动脉。
3.有时脑池呈蓝色，与粗大的静脉不易区别，脑池上的蛛网膜常常增厚变暗，需要轻柔的分离直到透明可见。
4.在处理后部供血动脉时，要返回环池中操作，因为有时供应AVM的大脑后动脉顶枕支和禽距支也起源于环池内。
12 术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。
应行脑血管造影复查。
13 并发症
1.由于AVM是一异常的血管团，血供极为丰富，如切除不完全或电凝止血不够确实，术后病人躁动或血压升高，极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生，应立即再次手术，予以彻底止血。
2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人，AVM切除后可出现“正常灌注压突破”，导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。