1 拼音
pén qiāng zǐ gōng nèi mó yì wèi gēn zhì xìng shǒu shù
2 英文参考
radical operation on pelvic endometriosis
3 手术名称
盆腔子宫内膜异位根治性手术
4 分类
妇产科/妇科手术/腹部手术/良性疾病手术/子宫内膜异位症手术/盆腔内异症的剖腹手术
5 概述
根治性手术系指切除子宫、附件及全部病灶的手术。
6 关于子宫内膜异位症
（1）子宫内膜异位症（内异症）的定义是：异位的、能接受性激素影响的子宫内膜出现在子宫腔以外的任何部位，导致剧烈的疼痛、出血、不孕等症状。以往有的学者对内异症局限于子宫肌层内者称内在性子宫内膜异位症（internal endometriosis）。此种情况除痛经和不孕外，其发病机制与生物行为与其他盆腔内异症不尽相同，故近代已将其认为一种独立的疾病，子宫内膜病灶分散于肌层者称为子宫腺肌病，成团块者称子宫腺肌瘤（图11.1.4.1.4.1.4-0-1）。子宫内膜异位症约95%发生在盆腔内，故不注明发生部位者，均指盆腔子宫内膜异位症。
（2）子宫内膜异位症的播散行为，使它可能出现在身体的任何部位，（图11.1.4.1.4.1.4-0-2）显示其容易发病的部位。
（3）在治疗方面，虽有不少中西药物可用，但停药后易于复发，且有一定副反应。对有些重症患者，病灶广泛，粘连及纤维化严重，药物不易奏效，手术是必要的选择；分剖腹手术和腹腔镜下手术两大类，近年腹腔镜应用更为频繁，使患者减轻痛苦，缩短住院时间，治疗方法倾向于综合治疗，结合药物的应用，使病灶范围缩小，手术易于进行，术后应用药物可以增强疗效。药物有孕酮制剂、避孕片，产生雄激素效应的药物以丹那唑常用，近期出现的促性腺激素释放激素增强剂（Gn RH-a），使垂体及性腺作用降低，病灶萎缩，与手术合并应用，疗效得以提高。
7 关于子宫腺肌病及腺肌瘤
（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层浸润，有弥散分布或成团状。每次行经时亦有出血，形成小岛状的巧克力小囊，或经血吸收，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴恶心呕吐。
（2）诊断特点：
①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在月经前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的大小。
②与子宫肌瘤较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。
③在阴道B超探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的结构（图11.1.4.1.4.1.4-0-3～11.1.4.1.4.1.4-0-6）。
④多见于经产妇。
⑤除B超外，可经MRI检查，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的反应。
（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能治愈，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者受孕，剖宫产分娩一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术局部治疗的机会。近年兴起子宫血管介入治疗，亦有成功的病例。
8 适应症
盆腔子宫内膜异位根治性手术适用于：
1.已近更年期者。
2.因为病灶广泛，累及重要脏器无法切除，必须切除卵巢才能使病灶萎缩，达到止痛及保护脏器的目的。
3.卵巢受到严重破坏，无法保留正常的卵巢组织，或卵巢门部血管已受破坏，无法保持血供者。
4.合并有卵巢其他病变，或恶性肿瘤者，必须全部切除。若病人尚年轻，良性肿瘤尚可剥出者不在此列。
5.合并子宫腺肌瘤者。
9 禁忌症
无特殊禁忌证。
10 术前准备
1.对病人的生育能力做全面的估价，包括有关的内分泌检查，诊断性刮宫等。
2.尽可能先做腹腔镜检查，以明确病期，对病灶的分布及粘连情况有初步的了解。
3.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。
4.重症病人应注意到乙状结肠及直肠可能受累，术前应做肠道清洁准备。疑有输尿管粘连或受压者，应做肾图（同位素）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。
5.如病灶严重，估计不易分离者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易分解，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。
11 麻醉和体位
一般采用硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。
12 手术步骤
1.切口 取脐下正中切口，长约12～15cm，为充分暴露手术野，切口下端应达耻骨联合上缘。
2.探查盆腔 了解全部病灶分布情况，分离子宫、输卵管、卵巢与周围组织的粘连，尽可能恢复其自然解剖位置（图11.1.4.1.4.1.4-1，11.1.4.1.4.1.4-2）。
3.分离子宫后方与直肠之间的粘连，直到子宫直肠窝，暴露其中的病灶（图11.1.4.1.4.1.4-3）。
4.同子宫切除术附件切除术部分。
5.仔细检查及摘除子宫内膜异位病灶，与保守或半保守性手术同。
13 术中注意要点
1.病人多有严重粘连并伴有邻近脏器的破坏，操作时应极为小心。
2.重要部位的较大的病灶应彻底摘除，如膀胱上、输尿管上及直肠上，浅表的病灶以激光汽化为主，电灼应注意勿过深，以免导致日后的穿孔。如膀胱的病灶，可以开窗切除或做部分膀胱切除，用细肠线全层缝合，置保留导尿管，待其自然愈合。
3.术中如发现阑尾变粗且充血时，不宜姑息，应同时做阑尾切除术，因为阑尾是本症好发部位之一。
4.注意预防粘连如保守性手术。
14 术后处理
根治性手术术后做如下处理：
1.留置导尿管24h。
2.应用抗生素5～7d，因本症多伴有一定程度的炎症，应用药物控制或预防炎症扩散。
3.如病灶广泛，不易除尽，术后最好服丹那唑200mg，3/d，连续3～6个月，预防复发，并可抑制自身免疫反应，有利于妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6个月。
15 并发症
1.术后容易发生更年期综合征的症状，可以给药物治疗，慎用雌激素以防复发。
2.因病情重，剥离面较广，在术后2～3个月，可能会因肠粘连而发生部分肠梗阻症状，宜以对症疗法，若为完全性肠梗阻，保守处理无效时，才需开腹处理。