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盆腔子宫内膜异位半保守性手术

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1 拼音

bàn bǎo shǒu xìng shǒu shù

2 英文参考

semiconservative operation on pelvic endometriosis

3 概述

盆腔子宫内膜异位半保守性手术是以切除病灶及子宫,保留卵巢功能为目的手术,除切除子宫外,其余步骤与保守性手术相同。

4 手术名称

半保守性手术

5 分类

产科 > 妇科手术 > 腹部手术 > 良性疾病手术 > 子宫内膜异位症手术 > 盆腔内异症的剖腹手术

6 关于子宫内膜异位症

(1)子宫内膜异位症(内异症)的定义是:异位的、能接受性激素影响的子宫内膜出现在子宫腔以外的任何部位,导致剧烈的疼痛出血不孕症状。以往有的学者对内异症局限于子宫肌层内者称内在性子宫内膜异位症(internal endometriosis)。此种情况除痛经和不孕外,其发病机制与生物行为与其他盆腔内异症不尽相同,故近代已将其认为一种独立的疾病,子宫内膜病灶分散于肌层者称为子宫腺肌病,成团块者称子宫腺肌瘤(图11.1.4.1.4.1.2-0-1)。子宫内膜异位症约95%发生在盆腔内,故不注明发生部位者,均指盆腔子宫内膜异位症

(2)子宫内膜异位症的播散行为,使它可能出现在身体的任何部位,(图11.1.4.1.4.1.2-0-2)显示其容易发病的部位。

(3)在治疗方面,虽有不少中西药物可用,但停药后易于复发,且有一定副反应。对有些重症患者,病灶广泛,粘连及纤维化严重,药物不易奏效,手术是必要的选择;分剖腹手术和腹腔镜下手术两大类,近年腹腔镜应用更为频繁,使患者减轻痛苦,缩短住院时间,治疗方法倾向于综合治疗,结合药物的应用,使病灶范围缩小,手术易于进行,术后应用药物可以增强疗效。药物有孕酮制剂、避孕片,产生雄激素效应的药物以丹那唑常用,近期出现的促性腺激素释放激素增强剂(Gn RH-a),使垂体性腺作用降低,病灶萎缩,与手术合并应用,疗效得以提高。

7 关于子宫腺肌病及腺肌瘤

(1)发病机制:本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙,向肌层浸润,有弥散分布或成团状。每次行经时亦有出血,形成小岛状的巧克力小囊,或经血吸收,纤维化形成。初起时症状不严重,渐渐地出现进行性加重,其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重,常伴恶心呕吐

(2)诊断特点:

①子宫均匀增大,很少超过12周孕的子宫,在月经前较平时略有增大,有压痛,月经过去后又恢复原来的大小

②与子宫肌瘤较难鉴别诊断,但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经,表面常呈不规则增大。

③在阴道B超探查时,肌瘤无论大小,常有整齐的包膜可见,而腺肌瘤即使成团状,亦无包膜可见,在肌层内呈紊乱的结构(图11.1.4.1.4.1.2-0-3~11.1.4.1.4.1.2-0-6)。

④多见于经产妇

⑤除B超外,可经MRI检查,看到子宫壁层病灶分布情况,帮助了解其对药物的反应

(3)治疗:治疗本症十分困难,药物止痛效果较差,手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶,切除子宫可能治愈,但对从未生育的患者,往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki(1999)报告1例严重的腺肌病患者,先用GnRH-a(leuprolide acetate)16周后,疼痛减轻,停药后又复发,再用24周,疼痛消失,经磁共振(MRI)检查,子宫大小已正常,病灶已局部化,手术很容易切除病灶,再用Danazol 12周后,患者受孕,剖宫产分娩一健康男婴。又如Huang(1999)报告2例重症子宫腺肌病,先用GnRH-a(Buserelin)滴鼻3个月,疼痛减轻,停药6个月后先后怀孕并分娩,此三例提示:①本症治疗困难,不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳,亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术局部治疗的机会。近年兴起子宫血管介入治疗,亦有成功的病例。

8 适应

半保守性手术适用于:

1.病情较严重之Ⅲ期以上的本症病人。

2.已有子女,无再生育的要求。

3.子宫有病变,如较大之子宫肌瘤或腺肌瘤及腺肌病。

9 禁忌症

1.病灶不太严重,子宫大小正常,尚未生育的年轻病人。

2.病灶十分广泛,盆腔组织浸润严重,不能完全摘除病灶者。

3.已接近绝经年龄者。

4.Ⅳ期病人,重要脏器受侵较严重,又不能完全摘除病灶者。

10 术前准备

1.对病人的生育能力做全面的估价,包括有关的内分泌检查,诊断性刮宫等。

2.尽可能先做腹腔镜检查,以明确病期,对病灶的分布及粘连情况有初步的了解。

3.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查,以排除病灶的侵犯。

4.重症病人应注意到乙状结肠直肠可能受累,术前应做肠道清洁准备。疑有输尿管粘连或受压者,应做肾图同位素)检查或做肾盂造影术;术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。

5.如病灶严重,估计不易分离者,术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月,可使病灶软化,粘连容易分解,减少出血,但不宜服药时间过长,致使病灶界限不清,容易遗漏。

11 麻醉体位

取持续硬膜外腔阻滞麻醉,垂头仰卧位

12 手术步骤

1.切口  取脐下正中切口,长约12~15cm,为充分暴露手术野,切口下端应达耻骨联合上缘。

2.子宫切除术  根据不同年龄,不同病情,选择不同手术方式:①子宫次全切除术:病人较年轻,要求保留子宫颈,而病灶尚未侵犯至宫颈以下的部位;②子宫全切除术:病灶分布较广,达子宫直肠窝或阴道后穹窿

3.摘除卵巢及其他部位的病灶,包括直肠、膀胱壁的部分切除,阑尾有异常亦应切除。

13 中注意要点

1.宫骶韧带、宫颈后方病灶较集中,阴道后穹窿亦有受累者,应选择全子宫切除,包括盆底病灶摘除,才可以有止痛效果及降低复发率。

2.手术深入骨盆内,容易损伤输尿管或较大之盆内血管,应高度注意预防。

3.如一侧卵巢受累严重,另一侧较完整,则最好切除前者,保留后者,即足以维持到更年期,若两侧均受累严重,则尽量剥离巧克力囊肿,保留健康之卵巢皮质,缝合形成新的卵巢,不轻易放弃。

4.注意预防术后粘连及复发,与保守性手术相同。

14 术后处理

半保守性手术术后做如下处理:

1.留置导尿管24h。

2.应用抗生素5~7d,因本症多伴有一定程度的炎症,应用药物控制或预防炎症扩散

3.如病灶广泛,不易除尽,术后最好服丹那唑200mg,3/d,连续3~6个月,预防复发,并可抑制自身免疫反应,有利于妊娠。亦可用Gn RH-a 3~6个月。

4.术后定期随访,至少每1/2~1年1次,如有复发及早治疗。

5.进入更年期,慎用雌激素替代疗法,以免促使病灶复发。

15 并发症

1.因本症有严重的粘连,使输尿管移位,分离粘连时,易发生输尿管被误扎、误伤或切断。如发生应立即给予松解、吻合移植于膀胱。在分离肠管粘连时,易发生肠壁穿孔,有时微小裂孔容易忽略,导致术后立即发生急性弥漫性腹膜炎,后果严重。如在术中及时发现,可用细丝线缝合浆肌层,然后缝合浆膜加固。术后控制饮食,可以自然愈合。

2.病灶较多,不容易全部除尽,深处的病灶容易遗留,导致术后复发,术前后应用药物如丹那唑、GnRH-a等预防。

相关文献

开放分类:手术妇产科手术妇科手术腹部手术良性疾病手术子宫内膜异位症手术盆腔内异症的剖腹手术
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  • 评论总管
    2019/10/16 5:08:22 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:15:47 (GMT+08:00)
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