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盆腔炎

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1 拼音

pén qiāng yán

2 英文参考

pelvic inflammatory disease[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

pelvic inflammatory disease[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

PID[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

pelvic infection[21世纪英汉汉英双向词典]

3 西医·盆腔炎

女性内生殖器及其周围的结缔组织盆腔腹膜发生炎症时,称为盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory diseases,PID)[1],简称盆腔炎。盆腔炎包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管-卵巢脓肿盆腔结缔组织炎盆腔腹膜炎[1]。由于盆腔内生殖器的解剖特点,发生炎症时,往往上述部位炎症同时存在或互相蔓延[1]。性传播感染病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原[1]。一些需氧菌、厌氧菌病毒和支原体等也参与盆腔炎的发病过程[1]。多数引起盆腔炎的致病微生物是由阴道上行而来的,且多为混合感染,延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症(输卵管因素不孕异位妊娠等)的发生[1]

3.1 盆腔炎的病因

性传播感染的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原[1]。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与盆腔炎的发病过程[1]。多数引起盆腔炎的致病微生物是由阴道上行而来的,且多为混合感染,延误对盆腔炎的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症(输卵管因素不孕和异位妊娠等)的发生[1]

3.2 盆腔炎的诊断

盆腔炎的临床表现各异,因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。性活跃期女性及性传播感染患者,如满足以下条件又无其他病因,应开始按盆腔炎治疗[1]

3.2.1 最低诊断标准

①子宫压痛;②附件压痛;③宫颈举痛[1]

下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者,诊断盆腔炎的可能性明显增加[1]

3.2.2 支持盆腔炎诊断的附加条件

口腔温度≥38.3℃[1]

②宫颈或阴道脓性分泌物[1]

阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多[1]

红细胞沉降率加快[1]

C反应蛋白水平升高[1]

⑥实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在[1]

大多数盆腔炎患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多[1]。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞增多,则盆腔炎诊断成立的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病因[1]。如有条件应积极寻找致病微生物[1]

3.2.3 盆腔炎的特异性诊断标准

①子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据[1]

②经阴道超声或磁共振检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块[1]

腹腔镜检查结果符合盆腔炎表现[1]

3.3 盆腔炎的治疗

3.3.1 治疗原则

盆腔炎的治疗以抗感染治疗为主,必要时行手术治疗[1]

根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体,包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等[1]

①所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效,因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能排除上生殖道感染[1]

②目前推荐的治疗方案中,抗菌谱应覆盖厌氧菌[1]

③一经诊断立即开始治疗,因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关[1]

④选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素[1]

⑤适宜的中医中药治疗对盆腔炎也可产生一定疗效[1]

3.3.2 药物治疗

治疗方案中选择静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生决定[1]

3.3.2.1 静脉药物治疗

1)静脉药物治疗A方案:二代或三代头孢菌素(如头孢呋辛头孢曲松),酌情增加抗厌氧菌药物,如甲硝唑[1]。加用多西环素100mg,口服,每12小时1次;或阿奇霉素0.5g,静脉滴注或口服,每日1次[1]

2)静脉药物治疗B方案:克林霉素900mg,静脉滴注,每8小时1次[1]。加用硫酸庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静脉滴注或肌内注射,维持剂量为1.5mg/kg,每8小时1次;也可采用每日1次给药[1]

注意的是:

①临床症状改善后,继续静脉给药至少24小时,继续口服克林霉素300mg,每天3次,共14天[1]

②注意硫酸庆大霉素的毒副作用[1]

3)静脉药物治疗替代方案:

左氧氟沙星500mg,静脉滴注,每日1次,加用甲硝唑500mg,静脉滴注,每8小时1次[1]

阿莫西林克拉维酸钾1.2g,静脉滴注,每6小时1次,加用多西环素100mg,口服,每12小时1次;或阿奇霉素0.5g,静脉滴注或口服,每日1次[1]

3.3.2.2 非静脉药物治疗

下列药物的抗菌谱覆盖盆腔炎常见的病原体,口服药物治疗持续72小时无明显改善者,应重新确认诊断并调整治疗方案[1]

1)非静脉药物治疗A方案:左氧氟沙星500mg,口服,每日1次,加用甲硝唑500mg,口服,每日2次,共14日[1]

2)非静脉药物治疗B方案:头孢曲松250mg,肌内注射,单次给药,加用多西环素100mg,口服,每12小时1次;或阿奇霉素0.5g,口服,每日1次,共14日[1]。可加用甲硝唑400mg,口服,每日2次,共14日[1]

3)非静脉药物治疗替代方案:阿莫西林克拉维酸钾加用多西环素可以获得短期的临床效果,但胃肠道副作用可能会影响该方案的依从性[1]

3.3.3 手术治疗

3.3.3.1 手术治疗指征

1)药物治疗无效:输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,以免发生脓肿破裂[1]

2)脓肿持续存在:经药物治疗病情有好转,可继续控制炎症2~3周,包块仍未消失但已局限化,应手术切除,以免日后再次急性发作,或形成慢性盆腔炎[1]

3)脓肿破裂:突然腹痛加剧,寒战高热恶心呕吐腹胀、腹部拒按或有中毒性休克表现,应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治,死亡率高。因此,一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术[1]

3.3.3.2 手术方式

可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑[1]。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能,以采用保守性手术为主;对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,应行子宫全切除术及双侧附件切除术;对极度衰弱、危重患者的手术范围,须根据具体情况决定[1]。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道切开排脓,同时注入抗生素[1]

3.3.4 伴侣的治疗

对盆腔炎患者出现症状前60天内接触过的性伴侣应进行检查和治疗[1]。这种检查和评价是必要的,因为患者有再次感染的危险,而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体[1]。由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染引起盆腔炎患者的男性性伴侣常无症状。无论盆腔炎患者分离的病原体如何,均应建议患者的性伴侣进行性传播感染的检测和治疗[1]。在女性盆腔炎患者治疗期间,应避免无保护(避孕套)的性生活[1]

3.3.5 妊娠期盆腔炎的治疗

由于妊娠期盆腔炎可增加孕产妇死亡、死胎早产风险,因此建议可疑盆腔炎的妊娠妇女住院接受静脉抗生素治疗[1]

妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药[1]

3.3.6 注意事项

患者应在开始治疗3天内出现临床情况的改善,如退热、腹部压痛或反跳痛、子宫及附件压痛、宫颈举痛减轻等[1]。在此期间病情无好转的患者,应酌情住院治疗,进一步检查或手术治疗[1]。对于药物治疗的患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善[1]。如果未见好转则建议住院接受静脉药物治疗以及进一步检查[1]。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的盆腔炎患者,还应在治疗结束后4~6周时,重新复查上述病原体[1]

沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低盆腔炎的发病率[1]。对高危妇女的官颈分泌物筛查可以预防大部分盆腔炎的发生[1]

4 中医·盆腔炎

盆腔炎(pelvic inflammatory disease[2][3],PID[2][4])为病名[5][6]

《中医药学名词》(2004):盆腔炎是指以小腹少腹疼痛拒按或坠胀,引及腰骶,或伴发热白带增多等为主要表现的妇科疾病[4]

《中医药学名词》(2010):盆腔炎是指女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症,以小腹或少腹疼痛拒按或坠胀,引及腰骶,或伴发热,白带增多等为主要表现的疾病[2]

《中医大辞典》:盆腔炎是指子宫、输卵管、卵巢、子宫旁组织及盆腔腹膜等部位炎症的总称[5]。以输卵管炎较为多见[5]

4.1 盆腔炎的病因病机

女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症[6]

临床上按其发展过程,可分为急性与慢性两种[5][6]

急性盆腔炎多由于分娩流产、官腔内手术时消毒不严,或经期、产后不注意卫生,或附近其他部位的感染,病原体入侵所致[6]

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差,病程迁延所致[6]

4.2 盆腔炎的症状

盆腔炎的主要症状有发热,恶寒,少腹疼痛,带下多,月经不调[5]。这些证候分别归属于带下、痛经、月经不调、不孕症癥瘕产后发热热入血室等范围[5]

4.3 盆腔炎的诊断

4.3.1 急性盆腔炎

①寒战高热,下腹疼痛。如形成腹膜炎则出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状[6]

②白带增多,每为脓性或脓血性,有臭味[6]

③检查腹部有压痛腹壁紧张[6]

妇科检查血常规检查及取官腔分泌物作细菌培养等均有助于诊断[6]

4.3.2 慢性盆腔炎

①多有急性盆腔炎病史[6]

②下腹及腰痛,常在劳累、性交后及月经前后加剧[6]。全身症状多不明显,有时可有低热,易感疲乏[6]

③病人可有自带增多、月经失调、不孕等[6]

④妇科检查有助于诊断[6]

4.4 盆腔炎的中医辨证治疗

4.4.1 方药

急性期以发热、恶寒为主,兼有小腹疼痛,带下,苔黄脉数等症,宜清热利湿,化瘀解毒,用大黄牡丹皮汤加减;若属热入血室,寒热往来心烦喜呕等症,宜和解少阳,用小柴胡汤加减[5]

慢性炎症以带下为主症者,如湿从寒化,可用完带汤加减[5]。湿从热化,用龙胆泻肝汤加减[5]。以痛经或癥瘕为主症者,当以活血止痛,化瘀散结,用桂枝茯苓丸加减;亦可用千年健、追地风、川断、归尾、防风乳香没药红花血竭透骨草五加皮作腹部熥药法(上药为粗末,装纱布袋内蒸30分钟,乘热敷下腹部,1日1次),或用红藤汤(红藤、败酱草桃仁赤芍蒲公英)作煎剂保留灌肠[5]

其他结合临床症状辨证治疗[5]

4.4.2 针灸治疗

急性盆腔炎,取曲池四满八髎穴、大敦刺血)、中封强刺激,适当配合抗菌素治疗[6]

慢性盆腔炎,取关元中极归来三阴交中都等为主穴[6]。有肿块者加患侧府舍;上腹痛或气胀者加腹结天枢气海;下腹痛范围较大者加气冲腰酸痛者加肾俞、次谬;腰痛严重者加八髎、委中;白带多者加地机阴陵泉带脉月经过多者加照海内庭行间[6]

留针20分钟,温针,也可配合理疗[6]

4.4.3 寒湿内蕴

4.4.3.1 症状

下腹有胀冷痛感、下坠感,受凉加重,遇暖缓解,带下增多,色白质稀,或见月经后期,量少色黯有块,头晕神疲乏力,腰骶酸痛畏寒肢冷,或婚久不孕,舌淡,或有瘀点,苔白腻,脉沉迟[7]

4.4.3.2 艾灸治疗

[7]

选穴:中极、次髎大肠俞、三阴交、阴陵泉

灸法艾炷隔姜灸,用黄豆大艾炷,每穴10壮以上,灸至局部辛热潮红,每日或隔日1次,10次为1个疗程,长期施灸至精神好转,胀痛消失后可间隔施灸。

4.4.4 湿热内结

4.4.4.1 症状

时有低热,下腹一侧或双侧胀痛、刺痛热痛或有胀痛、下坠感,劳累后或经期症状加重,经期延长,或经量增多,有血块,血块流出则疼痛减少,带下增多,色黄黏稠,有气味小便色黄,腰部酸痛,婚后不孕,舌红,苔黄腻,脉弦滑。[8]

4.4.4.2 推拿疗法

[8]

选穴:章门期门中脘、气海、关元、曲骨横骨神阙水道、带脉、血海、三阴交、丘墟太溪水泉太冲

操作方法:患者仰卧位,两下肢微屈,医者立于一侧,用一指禅推法或按揉法沿章门、期门、中脘、气海、关元操作,约5分钟。然后重点在小腹进行摩腹、揉脐10分钟,按揉曲骨、横骨、神阙、水道、带脉各半分钟。点按血海、三阴交、丘墟、太溪、水泉、太冲各半分钟。轻叩脊柱两侧及骶髂部。

4.4.4.3 艾灸疗法

[7]

选穴:中极、天枢、归来、三阴交、膈俞

灸法:艾条雀啄灸,每穴10~15分钟,以局部红晕灼热为度,每日1次,灸至诸证消失为止。

4.4.5 气滞血瘀

4.4.5.1 症状

下腹坠胀疼痛,腰骶酸痛,肛门坠胀感,性生活、大便、过劳时加重,白带连绵不断。舌质紫黯,苔薄腻,脉弦细。[8]

4.4.5.2 推拿疗法

[8]

选穴:府舍、归来、血海、阴陵泉、地机、三阴交、丘墟、太冲

操作方法:按揉府舍、归来、气冲、血海、足三里、三阴交各半分钟,弹拨腹部包块5分钟,掌振下腹约2分钟。

4.5 艾灸对症治疗

常伴有带下、腹痛等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法[7]

4.5.1 带下

[7]

选穴:带脉、行间

灸法:艾条雀啄灸(即像麻雀进食时头部一上一下地运动,艾条距皮肤最近时0.5~1厘米,从而产生一阵阵灼热感),每穴10分钟,以局部红晕灼热为度,每日1次,症状消失即止。

4.5.2 腹痛

[7]

选穴:十宣大椎

灸法:雀啄灸3分钟后,用酒精消毒穴位皮肤,然后用一次性注射器针头点刺穴位放出少许血,再用酒精消毒伤口。

4.6 医案

杨某,女,28岁,已婚,干部。患者2个月前行人工流产,术后20天小腹疼痛,带下量多、色黄有臭味,伴有发热。经西医抗生素治疗3天,发热已退,但仍诉小腹隐痛坠胀,腰骶酸痛,常在劳累或月经前后加重,带下量多色黄,经人介绍来治。查舌质红,舌苔黄,脉弦细。妇科检查:外阴正常,阴道通畅,分泌物明显增多,色黄有秽臭,子宫后位略较正常大;右侧附件可触及鸡蛋大小肿块,质软压痛明显。B超探查显示:右侧探及6cm×4.9cm×4cm大小包块,提示盆腔炎性包块。西医诊断为“慢性盆腔炎性包块”,中医辨证为“气滞血瘀型”。治以活血化瘀为主,佐以补肾健脾理气止痛推拿治疗3个疗程,诸症消失,妇科及B超检查均正常。随防1年,无复发。[8]

莫某某,女,35岁。2002年6月12日初诊。患者于2002年6月5日在其社区门诊换节育环,3天后出现小腹剧痛,带下量多,色黄其气秽臭。自用肤阴洁外洗,未见效果。随即出现高热恶寒,小腹疼痛加剧、拒按,并伴有食欲差,尿频,大便坠胀,带下量仍多呈黄绿色、质稠、臭秽。检查:体温39.4℃,呈急性面容,下腹有压痛,反跳痛,腹肌紧张。舌红苔黄,脉数。妇科检查:阴道及宫颈充血,宫颈有举痛,子宫较软,稍增大,有压痛,宫旁组织增厚,有明显触痛,未触及包块。血常规检查:白细胞总数及中性白细胞增加。诊断为急性盆腔炎。即采取中西医配合针灸治疗,西医采用抗生素治疗,中药采用五味消毒饮失笑散加减,每日1剂,另取中极、次髎、大椎、神阙进行雀啄灸治疗,治疗5天后,患者症状基本消失,继续治疗1周后,患者诸证消失,随访1月,未见复发。[7]

4.7 注意事项

(1)注意性生活卫生,要有固定的性伴侣,杜绝乱交[8]

(2)做好经期、流产后、产褥期的卫生,使用消毒的用品,严禁盆浴和性交[8]

(3)刮宫术、阴道盆腔手术或阴道检查注意无菌操作(这是医务人员严格遵守的制度)。术后要使用抗生素预防感染,减少医源性感染机会[8]

(4)注意外阴卫生,防止来自浴具的感染[8]

(5)盆腔炎急性发作时,下腹剧痛拒按,应配合中西药消炎药物及时治疗[7]

(6)饮食尽量清淡,忌食酸辣等刺激性及煎炸食物[7]

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:272-275.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  5. ^ [5] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1277.
  6. ^ [6] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:525.
  7. ^ [7] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  8. ^ [8] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.

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    2019/6/18 3:08:49 | #0
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