呕吐

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目录

1 拼音

ǒu tù

2 英文参考

vomiting[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

vomiting[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

disgorge[朗道汉英字典]

vomit[朗道汉英字典]

spew[朗道汉英字典]

fetch up[朗道汉英字典]

retch[朗道汉英字典]

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emesia[朗道汉英字典]

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spew[朗道汉英字典]

vomition[朗道汉英字典]

vomitus[朗道汉英字典]

3 中医·呕吐

呕吐(vomiting[1])为病证名[2]。出《黄帝内经素问·六元正纪大论》。

呕吐是一个症状,是由于胃失和降,气逆于上所引起的病证[3]。所以任何病变,有损于胃,皆可发生呕吐[3]。前人以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕。其实呕与吐同时发生,很难截然分开,故一般并称为呕吐[3]。呕吐与干呕两者虽有区别,但在辨证治疗方面大致相同,所以合并在一起讨论[3]

针灸治疗呕吐有确切的疗效[4]。因妊娠药物反应引起的呕吐,可参照治疗。但上消化道严重梗阻、癌肿引起的呕吐以及脑源性呕吐,有时针灸只能作对症处理,应重视原发病的治疗[4]

呕吐见于现代医学的多种疾病中,其中以胃肠道疾患最为常见,如急性胃肠炎贲门痉挛幽门痉挛或梗阻、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、食管癌十二指肠壅滞症等。其他如神经性呕吐内耳眩晕性呕吐,以及颅脑病变所致的呕吐,均可参照辨证施治[4]

3.1 呕吐的定义

中医药学名词》(2004):呕吐是指胃内容物,甚至胆汁肠液通过食道反流到口腔,并吐出的反射性动作[5]

《中医药学名词》(2010):呕吐是指以胃中之物从口吐出为主,常伴胃脘痞闷不适,恶心等表现的疾病[6]

代文献有将呕吐区分者,谓声物俱出为呕,有物无声为吐,呕而有声无物者称干呕[2]。现一般将胃内容物经食道口腔吐出者,总称呕吐[2]

3.2 古人论述

《素问·举痛论篇》谓:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论篇》说:“火郁之发,民病呕逆。”《素问·至真要大论篇》说:“太阴之复,湿变乃举……饮食不化,……呕而密默,唾吐清液。”《素问·脉解篇》谓:“所谓食则呕者,物盛满而上逆,故呕也。”《灵枢·四时气》篇谓:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦胃气逆,则呕苦。”认为呕吐可由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起。《金匮要略》对呕吐脉证治疗阐发甚详,不仅提出了一些现在仍然行之有效的方剂,而且认识到呕吐有时又是人体排出胃中有害物质的保护性反应,此时治疗,不应止呕。如《金匮要略·呕吐哕下利病》说:“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。”《金匮要略·黄疸篇》说:“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。”《直指方·呕吐》则提出呕吐的证型有胃寒、有胃热、有痰水、有宿食,有脓血、有气攻,又有所谓风邪入胃的不同。

3.3 呕吐的病因病机

呕吐多由胃失和降、气逆于上所致[7]。兼见嗳气食臭、脘腹胀疼痛者,多属饮食停滞;兼见纳少神疲便溏者,多属脾胃虚寒;而呕吐常由情志诱发、肋痛呕酸、脉弦者,多属肝气犯胃[7]

胃主受纳和腐熟水谷,其气主降,以下行为顺,若邪气犯胃或胃虚失和,气逆而上,则发生呕吐。《圣济总录·呕吐》说:“呕吐者,胃气上而不下也。”

引起呕吐的原因有:

3.3.1 外邪侵袭/寒邪犯胃

风、寒、暑、湿之邪,以及秽浊之气,侵犯胃腑,以致胃失和降,水谷随气上逆,发生呕吐。正如《古今医统·呕吐哕门》所指‘出:“卒然而呕吐,定是邪客胃腑,在长夏暑邪所干,在秋冬风寒所犯。”

3.3.2 饮食不节/食滞胃肠

饮食过多,或过食生冷油腻、不洁等食物,皆可伤胃滞脾,而致食停不化,胃气不能下行,上逆而为呕吐。

3.3.3 情志失调/肝气犯胃

怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆,忧思伤脾脾失健运,食停难化,胃失和降,均可发生呕吐。

3.3.4 脾胃虚弱/痰饮停胃

劳倦太过,耗伤中气,或久病中阳不振脾虚不能承受水谷,水谷精微不能化生气血,以致寒浊中阻而引起呕吐,或聚而成饮成痰,积于胃中,当饮邪上逆之时,每能发生呕吐。亦有因胃阴不足,失其润降,引起呕吐。正如《证治汇补·呕吐》中说:“阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也。”

3.4 呕吐的分类

呕吐有实呕、虚呕外感呕吐内伤呕吐寒呕热呕痰呕气呕、食呕、血呕、脾虚呕吐、阴虚呕吐[2]

3.4.1 实呕

实呕指外邪犯胃、痰饮停滞、宿食不消及气逆火郁所致的呕吐[8]。《景岳全书·实呕证治》:“凡实邪在胃而作呕者,必有所因,必有见证。若因寒滞者,必多疼痛;因食滞者,必多胀满;因气逆者,必痛胀连于胁肋;因火郁者,必烦热燥渴,脉洪而滑;因外感者,必头身发热,脉数而紧。”治宜祛邪和胃[8]

3.4.2 虚呕

虚呕指因胃虚或命门火衰所致的呕吐[9]。《景岳全书·杂证谟》:“凡胃虚作呕者,其证不一,当知所辨。若胃脘不胀者,非实邪也;胸膈不痛者,非气逆也;内无热燥者,非火证也;外无寒热者,非表邪也。无食无火而忽为呕吐者,胃虚也;呕吐无常而时作时止者,胃虚也;食无所停而闻食则呕者,胃虚也;气无所逆而闻气则呕者,胃虚也;或身背、或食饮微寒即呕者,胃虚也;或吞酸,或嗳腐,时苦恶心,兀兀然、泛泛然冷咽靡宁者,胃虚也;或因病误治,妄用克伐寒凉,本无呕而致呕者,胃虚也;或朝食暮吐暮食朝吐,食人中焦而不化者,胃虚也;食入下焦而不化者,土母无阳,命门虚也。”治宜温补[9]。可用六君子汤人参理中汤六味回阳饮等方[9]

3.4.3 外感呕吐

外感呕吐指感受外邪所致的呕吐[10]。常并见恶寒发热头痛脘腹痛泄泻等症[10]。外感呕吐有风气呕吐寒气呕吐暑气呕吐湿气呕吐湿热呕吐燥热呕吐等[10]

3.4.4 内伤呕吐

内伤呕吐指脾胃虚弱,或邪滞脾胃所致的呕吐[11]。如胃寒呕吐胃热呕吐痰饮呕吐食积呕吐等[11]

3.4.5 寒呕

寒呕指病者胃中寒心下淡淡四肢厥冷,食既呕吐。《三因极一病证方论》卷十一:“病者胃中寒,心下淡淡,四肢厥冷,食既呕吐,名曰寒呕。或因伤食,多致伤胃气;或因病曾经汗下,致胃气虚冷之所为也。”选用四逆汤生硫黄丸灵液丹丁附汤等方[12]

3.4.6 热呕

热呕指病者胃中央热,烦躁,聚结涎沫,食入即吐。《三因极一病证方论》卷十一:“病者胃中央热,烦躁,聚结涎沫,食入即吐,名曰热呕。或因胃热伏暑,及伤寒伏热不解,湿疸之类,皆热之所为也。”《世医得效方·热呕》:“胃受邪热心烦喜冷,呕吐不止。”可伴见口干面赤,二便不畅,脉洪数等[13]。方用小柴胡汤竹茹汤大黄甘草汤[13]。本证可见于肝胆疾患、胰腺炎胃炎等疾病[13]

3.4.7 痰呕

痰呕又名痰饮呕吐[14]。指呕吐因寒饮热痰留滞所致者[15]。《三因极一病证方论》卷十一:“病者素盛今瘦,肠中沥沥有声,食入即呕,食与饮并出,名曰痰呕。”《症因脉治》卷二:“痰饮呕吐之症,呕而肠鸣漉漉有声,眼黑眩晕,时时恶心。”多因脾虚不运,停痰留饮,积于中脘,得热则上炎,遇寒则凝塞而致[15]。寒饮所致者,舌苔薄腻,脉沉迟,宜用桂苓半夏汤茯苓半夏汤二陈汤来复丹;热痰所致者,舌苔黄腻,脉滑数,宜用栀连二陈汤等方[15]

3.4.8 气呕

气呕指呕吐因七情伤感、盛怒气逆所致者[16]。《三因极一病证方论》卷十一:“病者心膈胀满,气逆于胸间,食入即呕,呕尽却快,名曰气呕。”《证治要诀》卷六:“气呕,胸满膈胀,关格不通,不食常饱,食则常气逆而吐,此因盛怒中饮食而然。”治宜降气和中[16]。选用茱萸人参汤藿香汤丁香透膈散五膈宽中汤等方[16]

3.4.9 食呕

食呕指病者胸腹胀闷,四肢厥冷,恶闻食臭,食入即呕,朝食暮吐,暮食朝吐。《三因极一病证方论》卷十一:“病者胸腹胀闷,四肢厥冷,恶闻食臭,食入即呕,朝食暮吐,暮食朝吐,名曰食呕。此由饮食伤脾,宿谷不化之所为也。”《证治要决》卷六:“食呕,多因七情而得,有外感邪气,并饮食不节而生。”食呕有寒、热之不同[17]。偏热者,常食入则痛而呕,脉实数,可用栀连平胃散[17]。下症者,可用煮黄丸。偏寒者,常朝食暮吐,暮食朝吐,脉迟弦,治宜消食化滞,一般宜用保和丸家秘消滞汤等方,可用治中汤大养胃汤草蔻大顺饮[17]

3.4.10 血呕

血呕指呕吐食物混杂血液[18]。《三因极一病证方论》卷十一:“病者心下满,食入即呕,血随食出,名曰血呕。此由瘀蓄冷血,聚积胃口之所为也。”

3.4.11 脾虚呕吐

脾虚呕吐指脾虚湿盛而致的呕吐[19]。明·张三锡医学六要》:“久病或服克伐药,吐涎不止,脉大无力,属脾虚不能摄涎而涎泛上。”治宜理脾和胃[19]。用六君子汤加减[19]

3.4.12 阴虚呕吐

阴虚呕吐因阴虚阳气上逆所致[20]。《证治汇补·胸膈门》:“诸阳气浮,无所依从,呕咳上气,此阴虚成呕。”治宜滋阴降气。可用六味地黄汤石斛沉香[20]大便不通者,宜兼通秘结[20]

3.5 类证鉴别

呕吐、反胃呃逆三者,都是胃部的病变,但呕吐是以有声有物为特征;反胃是以朝食暮吐为特征;而呃逆古名为“哕”,是以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自制为特征。在病位上,呕吐、反胃在胃,呃逆在喉。在病机上,三者都有胃气上逆,而呃逆还有膈间不利的因素存在。故临床特征各异,是不难分辨的。[3]

噎膈是食不得入,多为阴虚有火;反胃是食入反出,多为阳虚有寒。而二者俱属难愈之疾,且病程经过较长,必须说服患者注意精神愉快,饮食调养。如病退之后,亦宜继续调理,以扶养胃气为主,俾能巩固疗效。[3]

3.6 呕吐的辨证治疗

外感六淫内伤七情,以及饮食不节,劳倦过度,引起胃气上逆,都可发生呕吐。由于病因不同,体质各异,故在临床上有虚实之分,实者因邪气所干,虚者由于胃虚不降、其中又有阴虚、阳虚之别。[3]

呕吐一证,当详辨虚实,实证多由外邪、饮食所伤,发病较急,病程较短;虚证多为脾胃运化功能减退,发病缓慢,病程较长。《景岳全书》将呕吐分为虚实两类进行辨证论治。《景岳全书·杂证谟》:“呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈。虚者无邪,则全由胃气之虚也。”《景岳全书·呕吐》:“或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳阳明之间,皆有呕证,比皆呕之实邪也。[3]

实证因外感六淫、痰饮停积、宿食不消,以及情志失调气机逆乱所致[2]。发病较急,病程较短[3]。治以祛邪化浊,和胃降逆[3]

虚证多因脾胃气阴不足所致[2]。发病缓慢,病程较长[3]。治以扶正为主,或温中健胃,或滋养胃阴[3]

和胃降逆,为呕吐通治法,然仍当审因治本[2]

3.6.1 实证

3.6.1.1 外邪犯胃/寒邪犯胃
3.6.1.1.1 症状

突然呕吐,可伴发热恶寒,头身疼痛,胸脘满闷,苔白腻,脉濡缓[3]

呕吐食物残渣,量多如喷,胸脘满闷,可伴有恶寒发热、头身疼痛,苔白腻,脉浮滑[4]

3.6.1.1.2 证候分析

外受风寒之邪,或夏令暑湿秽浊之气,内扰胃府,浊气上逆,故突然呕吐。邪束肌表,营卫失和,故发热恶寒,头身疼痛,湿浊中阻,气机不利,故胸脘满闷,苔白腻,脉濡缓。皆是湿浊蕴阻之征。本病以突然呕吐,头身疼痛或有寒热为临床特征。[3]

外受风寒之邪,内扰胃府,胃气上逆,故呕吐食物残渣、量多如喷。胃气失和,脾不健运,气机不利,故胸脘满闷。寒邪束表,营卫失和,故伴有恶寒发热、头身疼痛。苔白、脉浮,是外邪在表之象。苔腻、脉滑,为湿浊蕴阻之象。[4]

3.6.1.1.3 外邪犯胃型呕吐的方药治疗

治法:疏邪解表芳香化浊[3]

方药:以藿香正气散[备注]藿香正气散(《太平惠民和剂局方》):藿香紫苏白芷桔梗白术厚朴半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大枣为主方。方以藿香、紫苏、厚朴疏邪化浊为主;半夏陈皮、茯苓、大腹皮等降逆和胃为佐。如并有宿滞、胸闷腹胀者,去白术、甘草、大枣,加神曲鸡内金消导积滞。如表邪偏重,寒热无汗,加防风荆芥之类以祛风解表。夏令感受暑湿,呕吐而并见心烦口渴者,本方去香燥甘温之药,加入黄连佩兰荷叶之属以清暑解热,如感受秽浊之气,忽然呕吐,可先吞服玉枢丹[备注]玉枢丹(《百一选方》):山慈姑续随子大戟麝香、腰黄、朱砂五倍子以辟浊止呕。[3]

3.6.1.1.4 外邪犯胃型呕吐的针灸治疗

[4]

治法:解表祛寒,和胃止呕。

选穴:以任脉足阳明胃经手厥阴心包经穴为主。取中脘、足三里内关合谷风池

随证配穴:干呕者,灸间使。呕吐黄水者,加丘墟

刺灸方法:针用泻法,并可加灸。

方义:中脘、足三里疏理气机,和胃降逆。内关是手厥阴心包经络穴,通阴维脉手厥阴下膈历络三焦,阴维脉主一身之里,故有通调上、中焦气机作用,是治疗呕吐之效穴。合谷配风池,可解表祛风寒。

3.6.1.2 饮食停滞/食滞胃肠
3.6.1.2.1 症状

呕吐酸腐,吐出为快,脘腹胀满,嗳气厌食,得食愈甚吐后反快,大便秽臭或溏薄或秘结,苔厚腻或垢,脉滑或沉实[3][4]

3.6.1.2.2 证候分析

饮食不节,食滞内停,中焦气机受阻,胃气挟宿食上逆,故呕吐酸腐食物。升降失常传导失司,糟粕内停,故大便秘结或秽臭不爽。脾胃运化失常,中焦气机受阻,故脘痞腹胀、嗳气厌食苔厚腻或垢、脉滑或沉实,为食滞内停之象。[3][4]

3.6.1.2.3 治法

消食化滞,和胃降逆[3]

3.6.1.2.4 治疗饮食停滞型呕吐的方药

保和丸[备注]保和丸(《丹溪心法》):神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘莱菔子为主方。方中神曲、山楂、莱菔子、茯苓可以消食和胃;陈皮、半夏理气降逆;连翘以清积滞中的伏热。如积滞较多,腹满便秘,可合用小承气汤[备注]小承气汤(《伤寒论》):大黄、厚朴、枳实以导滞通腑,使浊气下行,则呕吐可止。若由胃中积热上冲,食已即吐,口臭而渴,苔黄脉数者,宜用竹茹汤[备注]竹茹汤(《本事方》):竹茹、半夏、干姜、甘草、生姜、大枣清胃降逆[3]

3.6.1.2.5 饮食停滞型呕吐的针灸治疗

方一:

[4]选穴:以任脉、足阳明胃经穴为主。取下脘璇玑、足三里、腹结、内关、内庭

随证配穴:腹胀者,加气海

刺灸方法:针用泻法。

方义:下脘为任脉与足太阴脾经交会穴,配璇玑能行气导滞而消宿食。足三里、内关和胃降逆。腹结除脘腹痞胀,亦治便秘。内庭为荥穴,“荥主身热”,可清泻阳明积热。

方二:

以取中脘、足三里、内关、公孙等穴为主[7]。饮食停滞者加下脘[7]。如呕吐不止,可加金津、玉液点刺出血[7]

3.6.1.2.6 饮食停滞型呕吐的推拿治疗

[21]

选穴:足三里、丰隆解溪、中脘、天枢神阙脾俞胃俞

操作方法:患者屈膝仰卧位。用轻快的一指禅推法沿腹部任脉从上而下往返治疗,重点在中脘穴,时间约5分钟;用掌摩法在上腹部作顺时针方向治疗,时间约3分钟;点按中脘、天枢、神阙穴,每穴约2~3分钟。用指揉法在脾俞、胃俞穴治疗,以有酸胀感为度。用按揉法在足三里、丰隆、解溪等穴处操作3~5分钟。

3.6.1.3 痰饮内阻
3.6.1.3.1 症状

呕吐多为清水痰涎,脘闷痞满不食,口干不欲饮,饮水则吐,或头眩心悸,苔白滑或腻,脉弦滑[3][4]

3.6.1.3.2 证候分析

脾不运化,痰饮内停,胃气不降,故呕吐清水痰涎。气机不畅,故胸闷痞满。痰饮停于中焦,脾气不得升,则口干不欲饮。胃气上逆,故饮水则吐。水饮上犯,清阳之气不展,故头眩。水气凌心,则心悸。苔白滑或腻、脉弦滑,为痰饮内停之象。本证以呕吐清水痰涎与头眩心悸为临床特点。[3][4]

3.6.1.3.3 治法

化痰饮,和胃降逆[3]

3.6.1.3.4 治疗痰饮内阻型呕吐的方药

小半夏汤[备注]小半夏汤(《金匮要略》):半夏、生姜苓桂术甘汤[备注]苓桂术甘汤(《金匮要略》):茯苓、桂枝、白术、甘草加减。前者半夏、生姜和胃降逆;后者茯苓、桂枝、白术、甘草健脾燥湿,温化痰饮。如吐清水痰涎多者,可加用牵牛子白芥子各2克,研末装胶囊,每日分三次吞服,可增强化痰蠲饮。如痰郁化热,壅阻于胃,胃失和降,出现眩晕、心烦、少寐、恶心呕吐等证,可用温胆汤[备注]温胆汤(《备急千金要方》):半夏、橘皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、茯苓以清胆和胃,除痰止呕。[3]

3.6.1.3.5 痰饮内阻型呕吐的针灸治疗

[4]

选穴:以足太阴脾经穴为主。取章门、公孙、中脘、丰隆、内关。

随证配穴:肠鸣者,加脾俞、大肠俞。心悸者,加神门

刺灸方法:针用补泻兼施,或加灸。

方义:脾之募穴章门,配公孙健脾蠲饮。胃之募穴中脘,配丰隆和胃化痰,痰饮既除,则胃气降而呕吐止。内关已如前述。

3.6.1.4 肝气犯胃
3.6.1.4.1 症状

呕吐吞酸,口苦,嗳气频繁,胸胁闷痛嘈杂舌边红,苔薄腻或微黄,脉弦[3][4]

3.6.1.4.2 证候分析

肝气不舒,横逆犯胃,胃失和降,因而呕吐泛酸、口苦嗳气、嘈杂。足厥阴肝经布两胁,肝气失于条达,阻于胸胁,故胸胁烦闷不适。舌边红、苔薄腻或微黄、脉弦,为气滞郁久化热之象。[4]

3.6.1.4.3 治法

舒肝和胃,降逆止呕[3]

3.6.1.4.4 治疗肝气犯胃型呕吐的方药

半夏厚朴汤[备注]半夏厚朴汤(《金匮要略》):半夏、夏朴、紫苏、茯苓、生姜左金丸[备注]左金丸(《丹溪心法》):黄连、吴茱萸加减。前方中厚朴、紫苏理气宽中;半夏、生姜、茯苓降逆和胃止呕。后方中黄连、吴萸辛开苦降以止呕。如并见口苦嘈杂,大便秘结者,稍加大黄、枳实以通腑降浊。如热象较甚,可加竹茹、山栀以清肝降火。[3]

3.6.1.4.5 肝气犯胃型呕吐的针灸治疗

方一:

[4]选穴:以任脉、足厥阴肝经穴为主。取上脘阳陵泉太冲梁丘、神门。

随证配穴:泛酸干呕者,加内关、公孙。

刺灸方法:针用泻法。

方义:上脘宽胸膈,配梁丘平胃止呕。太冲、阳陵泉疏肝解郁。神门宁心定志除烦。

方二:

以取中脘、足三里、内关、公孙等穴为主[7]。饮食停滞者加下脘;肝气犯胃者加太冲;脾胃虚弱者加灸神阙[7]。如呕吐不止,可加金津、玉液点刺出血[7]

3.6.1.4.6 肝气犯胃型呕吐的推拿治疗

[21]

选穴:肝俞、章门、脾俞、胃俞、膈俞

操作方法:用一指禅推法沿背部膀胱经往返操作5~8遍。用指揉法在脾俞、胃俞、膈俞穴治疗,以有酸胀感为度。用手掌沿胸骨正中自上而下,向左右顺序推梳至胁肋部,往返操作15分钟,并按压掌门穴1~2分钟。

3.6.2 虚证

3.6.2.1 脾胃虚寒
3.6.2.1.1 症状

饮食稍有不慎,即易呕吐,时作时止,面色㿠白,倦怠乏力,口干而不欲饮,四肢不温,大便溏薄,舌质淡,脉濡弱。[3]

呕吐反复,迁延日久,劳累过度或饮食不慎即发,神疲倦怠,胃脘隐痛,喜暖喜按畏寒肢冷,面色㿠白,舌淡或胖,苔薄白,脉弱[4]

3.6.2.1.2 证候分析

脾胃虚弱,中阳不振,水谷熟腐运化不及,故饮食稍有不慎即吐,时作时止,迁延日久,劳累过度或饮食不慎即发。阳虚不能温布,则面色㿠白,四肢不湿,倦怠乏力。中焦虚寒气不化津,故口干而不欲饮。脾虚则运化失常,故大便溏薄。舌质淡或胖,苔薄白,脉濡弱,乃脾阳不足之象。本证以饮食稍有不慎即吐,肢冷便溏为临床特点。[3][4]

3.6.2.1.3 治法

温中健脾,和胃降逆。[3]

3.6.2.1.4 治疗脾胃虚寒型呕吐的方药

理中丸[备注]理中丸(《伤寒论》):人参、白术、干姜、炙甘草为主方。方以人参、白术健脾益胃;干姜、甘草甘温和中;并可加砂仁、半夏、陈皮之类以理气降逆。如呕吐清水不止,可再加吴茱萸以温中降逆,而止呕吐。若呕吐日久,肝肾俱虚,冲气上逆者可用来复丹[备注]来复丹(《太平惠民和剂局方》引杜先生方):玄精石硝石硫黄、橘皮、青皮五灵脂镇逆止吐。[3]

3.6.2.1.5 脾胃虚寒型呕吐的针灸治疗

方一:

[4]

选穴:以任脉、足阳明胃经穴为主。取中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞、章门、关元

随证配穴:腹痛者,加天枢。

刺灸方法:针用补法,加灸。

方义:中脘、胃俞、章门、脾俞为俞募配穴法,以调补脾胃,振奋中阳,使其升降功能恢复正常。内关、足三里宽胸降逆,和胃止呕。关元补元气而温脾阳。

方二:

以取中脘、足三里、内关、公孙等穴为主[7]。脾胃虚弱者加灸神阙[7]。如呕吐不止,可加金津、玉液点刺出血[7]

3.6.2.2 胃阴不足
3.6.2.2.1 症状

干呕,呕吐少量食物粘液,反复发作,胃脘嘈杂,饥不欲食,口燥咽干,大便干结,似饥而不欲食,舌红津少,脉多细数。[3][4]

3.6.2.2.2 证候分析

胃热不清,耗伤胃阴。以致胃失濡养,气失和降,故干呕、呕吐少量食物粘液、反复发作。虚热内扰,故胃脘嘈杂、饥不欲食。津液不能上承,因而口燥咽于。胃阴虚大肠津枯,故大便干结。舌红津少,脉细数,为津液耗伤,虚中有热之象。本证以干呕,口燥咽干,舌红津少为临床特点。[3][4]

3.6.2.2.3 治法

滋养胃阴,降逆止呕[3]

3.6.2.2.4 治疗胃阴不足型呕吐的方药

麦门冬汤[备注]麦门冬汤(《金匮要略》):麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣为主方。方以人参、麦冬、粳米、甘草等滋养胃阴;半夏降逆止呕。如津伤过甚,则半夏宜轻用。可再加石斛、花粉知母、竹茹之类以生津养胃。[3]

如面色㿠白,四肢清冷,舌淡白。脉沉细者,为久吐累及肾阳亦虚。治宜益火之源,以温运脾阳。用附子理中丸[备注]理中丸(《伤寒论》):人参、白术、干姜、炙甘草加吴茱萸、丁香、肉桂之类。[3]

如唇干口燥,大便不行,舌红脉细者,是由久吐伤津胃液不足,气阴并虚之象。治宜益气生津,降逆止吐,可用大半夏汤[备注]大半夏汤(《金匮要略》):半夏、人参、白蜜[3]

3.6.2.2.5 胃阴不足型呕吐的针灸治疗

[4]

选穴:以背俞穴、足阳明胃经穴为主。取脾俞、胃俞、血海三阴交、足三里、内关。

随证配穴:胃中灼热者,加太溪。干呕甚者,加公孙。

刺灸方法:针用补法。

方义:脾俞、胃俞健脾胃,以促气血生化。血海、三阴交补阴以养血,阴液得复,胃得其濡养。足三里、内关和胃降逆。

3.7 呕吐的其他疗法

3.7.1 刺灸法

治则:和胃降逆,行气止呕。

处方:中脘、内关、足三里。

方义:中脘是胃之募穴,和胃行气;内关乃手厥阴心包之络穴,宽胸利气,降逆止呕;足三里为足阳明胃经合穴,疏理胃肠气机,通降胃气。

随证配穴:寒吐—胃俞,热吐—金津、玉液放血,痰饮—丰隆,食滞—梁门、天枢,肝气郁结—太冲,脾胃虚寒—脾俞、胃俞。

操作:毫针刺,补虚泻实,或先泻其邪以止呕,再补其正;虚寒者可加艾灸,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.2 穴位注射法

选穴:参照刺灸法穴位

方法:维生素1或维生素B12注射液,每穴注射0.5ml,每日1~2次,各穴交替应用。

3.7.3 耳针法

3.7.3.1 方一

取胃、肝、下脚端、神门、脑等穴为主,强刺激[7]

3.7.3.2 方二

取胃、贲门、食道、交感。方法:毫针刺,每日1次,每次留针30min;亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

3.7.3.3 方三

取胃、肝、交感、皮质下、神门。每次取2~3穴,留针20~30min,每日1次。[4]

3.8 医案

周××,女,26岁。半年来胃脘痛,呕吐,吐物不化,吐时不伴恶心。经X线检查,胃部未发现器质性改变。诊断:神经性呕吐。经用各种疗法无效,遂改用针灸治疗。取内关、中脘、足三里、胃俞等穴加减施治,用透天凉手法。除胃俞其余各穴得气后皆留针15min,针3次呕吐减轻,6次吐止,共8次而愈。(针灸学简编

张某,男,6岁。发热、吐泻2天。患者于2007年9月7日下午突然发热,体温高达39.2℃,继而夜间出现吐泻,8日去儿童医院诊断为小儿腹泻,给予庆大霉素2万单位肌注,每日2次,并辅以胖得生等药物治疗。患者体温下降为38℃,但夜间又升至39℃,吐泻不止。症状:发热(38.4℃),进食即吐,大便稀呈水样,每日10佘次,口渴喜饮,小便黄而短,纳差。患者精神欠佳,舌苔薄黄,指纹色紫,肛门发红,呈轻度脱水貌,腹不胀。查大便常规脂肪球+++。治则:首先以清热利湿为主,佐以健脾止泻。以推拿法治疗,9月11日复诊:烧已退,吐止,大便2次,质转稠。查见肛门不红,舌苔薄白,体温36.8℃。9月12日复诊:自11日推拿后至12日上午大便1次,已成形,其他症状均消失。[21]

3.9 注意事项

(1)呕吐为消化系统的常见症状,轻者仅是胃肠黏膜自我保护的一种生理功能,重者可提示为某些凶险急症的预兆,如脑血管疾病、恶性肿瘤等。[21]

(2)病人应注意少食多餐,忌食生冷不干净的食物,饮食以清淡易于消化为主。对于急腹症消化道出血脑水肿引起的呕吐,应根据病情迅速采取其他抢救措施,以防止耽误病情[21]

3.10 文献摘录

《灵枢·四时气》:“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘。”

《景岳全书·噎膈》:“噎膈一证,必以忧悉思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成。盖忧思过度则气结,气结则施化不行。酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸。气不行则噎膈病于上,精血枯涸则燥结病于下。且凡人之脏气,胃司受纳,脾主运化,而肾为水火之宅,化生之本,今既食饮停膈不行,或大便燥结不通,岂非运化失职,血脉不通之病乎?而运行血脉之权。其在上者,非脾而何?其在下者,非肾而何?矧少年少见此证,而惟中衰耗伤者多有之,此其为虚为实,概可见矣。”    ’

《医学心语·噎膈》:“古方治噎膈,多以止吐之剂通用,不思吐,湿症也,宜燥;噎膈,燥症也,宜润。经云:三阳结谓之膈,结,结热也。热甚则物干,凡噎膈症,不出胃脘干槁四字。槁在上脘者,水饮可行,食物难入。槁在下脘者,食虽可入,久而复出。”

临证指南医案·噎膈反胃》:“夫反胃乃胃中无阳,不能容受食物,命门火衰,不能熏蒸脾土。以致饮食入胃,不能运化,而为朝食暮吐,暮食朝吐。治宜益火之源,以消阴翳,补土通阳以温脾胃。”

4 西医·呕吐

呕吐是指胃和肠内容物被强力挤压,通过食管,从口腔驱出的动作。呕吐动作包括以下过程:呕吐前常伴有恶心、流涎出汗、呼吸急促和心跳加快等植物性神经兴奋的症状。呕吐时,深吸气,声门紧闭;胃体和食管舒张;腹肌和膈肌猛烈收缩,急剧增加的腹内压和胸内压挤压胃内容物,通过食管而从口腔吐出。有时,十二指肠和空肠上段的运动也急剧增强,由于胃舒张而十二指肠收缩,于是十二指肠内容物(如胆汁、小肠液)倒流入胃一起吐出。上述呕吐动作是复杂的反射活动。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽、胃、大小肠、胆总管等处的感受器可引起呕吐。胃肠道以外的器官,如泌尿生殖器官、视觉味觉嗅觉和内耳前庭位置觉等感受器受到异常刺激时也可引起呕吐。当上述感受器受到胃窦和十二指肠痉挛;胃体、食管、下食管括约肌和上食管括约肌舒张;声门关闭,胸内压升高;腹肌强烈收缩,腹内压升高,挤压胃内容物通过食管而从口腔吐出(由Davenport/HW,1980)刺激时,传入冲动迷走神经交感神经内的传入纤维舌咽神经以及其它神经传至延髓的呕吐中枢。由中枢发出的冲动,则沿迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经等的传出纤维传至胃、肠、膈肌和腹壁肌肉等处。

呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘,脑积水脑瘤等引起颅内压增高,可直接刺激该中枢而引起呕吐。呕吐中枢与其它植物性机能中枢有密切联系。因此,呕吐时常出现出汗、脸色苍白、心动过速等。在延髓呕吐中枢附近,存在一个特殊的化学感受区,血液和脑脊液中的某些催吐物(例如中枢性催吐药阿朴吗啡)就是刺激了该化学感受区,通过它再兴奋呕吐中枢。呕吐可将胃内有害的物质排出。因此,它是一种具有保护意义的防御反射。但呕吐对人体也有不利的一面,若长期剧烈的呕吐,不仅影响正常进食和消化活动,而且使大量消化液丢失,造成体内水、电解质酸碱平衡的紊乱。

呕吐是儿科临床工作中极为常见的消化道症状,可发生于多种疾病,涉及各系统和所有年龄组。需要认真鉴别。

4.1 病因学

呕吐的病因可分为急性和慢性,器质性和功能性及内科性和外科性等。通常临床所称的呕吐实际上包括了反胃(反流、regurgitation)和呕吐(vomiting)两部分内容,原因众多。为便于叙述分别讨论于下:

4.1.1 反胃

反胃是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象。通常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩。反胃可以是生理性的,也可由病理性原因引起。

4.1.1.1 生理性

初生数周的婴儿进级后0.5~1h左右可见口腔有奶汁(含或不含乳块),即通常所称“溢奶”。婴儿的食欲、睡眠、精神和体重增长均正常。常无明显诱因可寻,多于7~8个月内自然停止无需处理。

4.1.1.2 病理性
4.1.1.2.1 喂养问题

是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”。如母乳喂养姿势不正确(如乳头乳晕与婴儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等)、射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快、奶量过多、奶头内陷,吸吮困难人工喂养时奶温偏低、奶头孔直径过小或奶中热卡不足又喂次偏少,婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气味,奶后又未立位排出气体,奶后又未立位排出胃内气体,或奶后给婴儿做各种护理(更换尿布、洗澡、喂药等)。在婴儿不能咀嚼给固体食物、强迫婴儿尤其是早产婴进食、哭闹前后进食等均可引起。

4.1.1.2.2 先天性食管梗阻

先天性食管梗阻多靠X线检查诊断

(1)管腔内和管壁性 由由食管本身结构异常所致完全性和不完全性梗阻。

先天性食管闭锁食管闭锁是一种原因不明的先天性畸形。临床上不太少见,约4000次活产中1例。食管闭锁可合并或不合并食管气管瘘,但常易并发脊椎、肛门、心脏肾脏和肢体畸形。一般分为五型,即Ⅰ型(食管近远端均为盲端、无食管气管瘘)、Ⅱ型(食管近端有瘘管与气管相连,远端为盲端,下下胃通)、Ⅲ型(食管近端呈盲端,远端有瘘管与气管相通)、Ⅳ型(食管闭锁、但上下段各以瘘管和气管相连)和Ⅴ型(食管通畅,但某处有由下向前上方走行的瘘管与气管交通)或N型。其中以Ⅲ型最常见,占90%以上,其次为Ⅰ型,仅占5%~7%。

先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流,自口腔或/鼻孔喷出。因奶汗未接触胃酸,故吐物不含乳凝块,也不含胆汗。新生我和常因误吸出现呼吸困难紫绀,吸“痰”后明显好转。如此反复发作,早期继发肺炎而危及生命。诊断主要靠食物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立位X线平片。

先天性食管狭窄:少见。病因不明,有各种学说。根据组织学可分为三型:即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁内气管支气管软骨残留。隔膜型者临床表现可酷似食管闭锁。食管镜可以同时诊治。食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食时出现进食时呕吐、咽下困难、误吸、反复呼吸道感染、体重下降和营养不良等症状。X线食管造影和内镜检查可以诊断。但多见于食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时或病理诊断。本病可能伴发于先天性食管闭锁。

先天性食管重复畸形:在先天性消化道重复畸形中其发病率仅次于回肠。临床并不少见。可表现为囊肿、管状或憩室样。多见于食管下端右后纵隔处。有的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿物。有统计在65例中8例(12.3%)合并腹腔内重复畸形。有时无任何症状,仅在偶尔X线检查胸部时发现肿物。有的以咳嗽喘鸣、肺炎、咯血胸痛呼吸系统症状为主诉。约15%病儿表现吞咽困难、心、呕吐、上腹疼痛和便血。依靠X线正侧位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT核素及磁共振检查可手术前诊断。疑有椎管内肿物时还需椎管造影。注意和淋巴瘤神经源性肿瘤血管瘤等鉴别。

贲门失弛缓症(贲门痉挛、特发性食管扩张症):病因不明。有统计167例儿科病例中  5.3%为新生儿。由食管壁的胆碱能神经功能失常,致食管下端肌肉收缩、下食管括约肌压力上升、食物滞留于食物内,逐渐扩张,粘膜发生炎性改变和溃疡形成。吞咽困难程度不等,进行性加重,有时受精神因素影响。内容为不含乳凝块的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出,有时含咖啡色粘液。长久以后,出现消瘦贫血和营养不良。儿童可诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛。X线照片钡餐造影可以诊断。食管镜检和测压法应用渐广。

⑤胃食管反流(gastroesophageal reflex,GER)是指胃、部分十二指肠内容物反流入食管的现象。在小儿除部分属生理性在生后8~10个月左右消失外,其他病理性者可引起严重并发症。本病是近年国内外小儿外科研究的热点之一。原因复杂多样,其中主要是食管下段的食管下端括约肌压(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持续降低所致。其他如His角较大、膈肌弹性、腹压、食管粘膜皱襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降,使胃和十二指肠功能异常,发生胃食管反流,进而致食管粘膜炎性改变、溃疡、出血及狭窄等。

有人认为50%的GER在新生儿和婴儿期发病,其中60%~80%生后一周内有喷射状呕吐,40%有幽门狭窄。吐物可含胆汁和咖啡色血性液。年长儿可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困难及喘鸣、哮喘窒息和慢性呼吸道感染症状。有统计指出,哮喘病儿的25%~80%,慢性呼吸系疾病约46%~63%伴有GER!某些与神经精神因素有关的疾病,如脑瘫,智力低下,反刍及头颈、上部躯干不同运动姿势的Sandifer综合征,某些食管闭锁术后都可合并GER。日久,便血、贫血、慢性营养不良、甚至小儿生长发育迟缓均可发生。

诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钡剂造影。它可以确诊,并分出轻及重型。测定LESP,<1.96kpa(20cm H2O)时有诊断意义。近年王维林等用食管胃双pH微电极对小儿立和卧位空腹(不包括进餐及其后2h)及24h进行监测研究。结果:酸性胃食管反流是指食管pH<4的时间超过总监测时间4%者。初步定出在空腹时胃pH>4者属碱性反流标准,胃pH>7,为碱性胃食管反流。如胃pH>4,食管pH<7,则为碱性胃食管反流。结论认为:在十二指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是小儿胃管反流的主要类型之一,空腹及卧位时的胃食管段双pH监测在病理性反流中诊断意义更大。此外,内镜、同位素扫描及超声波检查也有助于综合判断和鉴别诊断。

食管裂孔疝:本病是较常见的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的发育不良而异常宽大,平卧或腹压升高时,胃底、贲门和部分食管上滑入纵隔,造成胃内容反流至食管内,引起粘膜炎症、甚至溃疡和出血,最后形成瘢痕狭窄。病儿呕吐食物,可含咖啡色或红色血液。平卧和夜间加重。最终食管狭窄,吞咽困难,贫血和营养不良。呼吸道症状,如咳、喘及炎症均可由误吸引起,严重时可呼吸暂停或猝死。诊断主要靠食管和胃的X线钡剂造影,碘油泛影葡胺用于幼小婴儿防止钡剂误吸。小婴儿改半坐位和增加食品粘稠度可使呕吐明显减轻。

先天性短食管:很罕见。贲门与部分胃底位于纵隔。可因受压引起吞咽困难胃液反流,引起食管炎症和溃疡而“呕”血。X线钡剂造影才能确诊。注意和食管裂孔疝区别。

(2)管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受压,通畅受骗上当阻。进食后出现吞咽踌躇现象,尤其在进食固体食物时吞咽困难明显。此时可有呕吐、误吸或窒息。可见于先天性血管环包绕食管的病例。临床少见。

4.1.1.2.3 后天性食管疾病

食管炎症和狭窄

由于多种先天性和后天性疾病,如胃食管反流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热白喉幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反复呕吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体,致急性食物粘膜或/和肌层损伤,引起炎症、穿孔或形成狭窄。

食管异物

如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆类、枣核塑料玩具等。轻者可致唾液多、下咽不畅和呕吐:重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛,甚至穿孔、脓肿形成、破溃后可成食管瘘。在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难。

食管后脓肿

病因有咽后壁脓肿向下延伸、各种原因引起的食管穿孔,继发脓肿、纵膈淋巴脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐。还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连,致食管局部扩张,假性憩室形成,食物潴留。粘膜炎性改变,引起反胃。

外伤

食管外伤除异物的原因以外,多属医源性,如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时等。此时呕吐物往往呈血性。根据病史、X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时,常表示吻合口瘘、病儿口腔也可有泡沫状粘液反流。

反刍

国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头,伸舌和下颌,节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流。此时有的食物溢出口外,有的则被咽下。婴儿的情绪好并显得机敏。家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时,智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。此时,护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复。

其他

当腹腔内压力因肿物、腹水、器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时,膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃。

4.1.2 呕吐

呕吐是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出。常伴有噁心并有强力的腹肌收缩。

引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性、反应性和中枢性三大类。前者常为外科性原因,后二者多由内科疾病引起。

4.1.2.1 梗阻性呕吐

梗阻性呕吐可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

4.1.2.1.1 先天性消化道畸形

包括管腔内闭锁、狭窄或管壁发育不良或管外压迫。在新生儿,这是外科性呕吐的最主要病种。消化道自上而下有食物闭锁、胃扭转、幽门痉挛、幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄、肠无神经节症(巨结肠)、巨结肠炎缘病、直肠肛门畸形(包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘、直肠阴道瘘、直肠前庭瘘、一穴肛等)及消化道重复畸形等。此外,小左结肠综合征、巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见。还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔、胎粪阻塞综合征、胎粪性腹膜炎临床上不太少见。胎粪性肠梗阻在我国各民族均罕见。

肠壁外压迫可由先天性十二指肠、空回肠前异常纤维膜或索带、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉、肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝横膈疝等病引起。食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐。

4.1.2.1.2 后天性消化道疾病所致

如肠管或腹腔炎症后遗粘连、婴儿常见的急性肠套叠(回盲、回结或回回型等)、胃肠道异物(毛发团、胃结石等)及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻。幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐,伴有尿潴留。蛔虫性肠梗阻肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见。

由于肠梗阻的病因不同、病程不一(急性或慢性)、性质各异(完全性、不完全性或突发性)及病变位置有别(高位、中位或低位),所以呕吐发生的时间、性质、内容、颜色及量等临床表现有明显差异,其中病因与年龄的关系紧密。

4.1.2.2 反射性呕吐

反射性呕吐多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起,有时为多种因素混合造成。

4.1.2.2.1 内科性

(1)吞咽综合征 新生儿在产程中吞咽羊水、母血、胎粪等引起。生后即吐,多在1~2天自愈。

(2)婴幼儿呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射,或偶见水肿悬雍垂或手指入嘴引起。

(3)小儿的呼吸和消化道病毒细菌、甚至支原体和真菌感染是极为常见的病因。各年龄组的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他传染病百日咳时都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。消化不良、急性胃肠炎、感染性腹泻病毒性肝炎等消化道疾患及新生儿和早产婴的坏死性小肠结肠炎时呕吐症状更为常见,甚至以此为主诉就诊。新生儿破伤风时可拒乳呕吐。

(4)过敏性疾患 如添加麸类食物、过敏性紫瘢时肠痉挛引起。

(5)消化性溃疡 常见幽门螺杆菌感染时。晚期因溃疡瘢痕引起幽门梗阻可致明显呕吐。

(6)食物、药物及化学中毒 锅、吐根洋地黄茶碱水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也要造成呕吐。

(7)代谢内分泌疾患 如肾上腺功能低下、酸中毒苯丙酮尿症果糖血症、遗传酪氨酸血症、半乳糖血症等。

4.1.2.2.2 外科性

(1)消化道器官炎症、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指肠溃疡或外伤、肿瘤引起穿孔、急性阑尾炎胆囊炎、胰腺炎。

(2)缺血性肠炎 可由血管病变或血流量不足引起。如肠系膜上动脉综合征、各种原因所致的肠扭转(新生儿或小婴儿的肠旋转不良合并中肠扭转、蛔虫性肠梗阻扭转、肠系膜裂孔疝时肠扭转等)和低血容量休克时胃和肠管肌层痉挛而致腹痛、噁心和呕吐。

(3)消化道器官出血 如急、慢性溃疡出血、食管静脉曲张破裂、血管瘤或血管畸形引起的中、大量出血。

3)泌尿生殖系疾病 如急性肾盂肾炎肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症肾积水泌尿系结石;女孩的卵巢囊肿扭转,年长女孩的痛经等。

4)耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎迷路炎晕动症梅尼埃病等。青光眼时伴头痛和呕吐。

5)其他 如胃轻瘫综合征,为特发性胃神经肌肉病变,原因不明,可见于糖尿病结缔组织病、尿毒症时。餐后上腹不适、间歇噁心、迟发呕吐、胃排空延缓。慢性假性肠麻痹(慢性假性肠梗阻)的病因有多种学说,亦为肌肉或/和神经异常的疾病。腹胀和呕吐以外可并发腹泻或便秘。有报告见于甲状腺功能低下、硬皮病淀粉样变性、唐氏综合征及巨细胞病毒感染时。反射性呕吐亦见于肿瘤病儿放疗和化疗期。

4.1.2.3 中枢性呕吐

1)中枢神经系疾患 占中枢性呕吐的绝大多数。它可由颅内压增高(脑水肿、脑肿瘤、动脉瘤、日晒等)、炎症(脑炎、脑脊髓膜炎、脑脓肿、硬膜下积液)、颅脑损伤(颅内出血、硬膜下血肿、脑栓裂伤、脑缺氧、脑脊膜膨出等手术后)及中毒性脑病(肺炎黄子孙、中毒性肠炎、败血症)等疾病引起。

2)其他 铅中毒低血糖、高山病、学校或家庭矛盾致精神性呕吐、周期性呕吐、神经性厌食善饥症及植物神经功能障碍(肠痉挛、阵发性心动过速)等均可致吐。

各年龄组常见的呕吐原因见表5-1。

4.2 发病机理

4.2.1 发病机制

呕吐是一种神经反射,过程极为复杂。由外周各器官和组织接受的外来或内源性的生物、物理和化学的刺激,经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系统。在延髓的呕吐枢(接受来自胃肠道及其他内脏神经冲动)和在第四脑室底部的后极区,即化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone,CTZ)(接受来自血循环的化学和药物的刺激),反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应。近年研究证明,多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重要作用。CTZ还含有5-羟色胺去甲肾上腺素、P物质、脑啡肽和γ氨基丁酸等。某些此类内源性神经递质和神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐。

吞咽活动是指将食物由咽部输送至胃的运动、是一系列由神经(体神经和植物神经、自主和非自主神经、中枢和周围神经)、肌肉(横纹肌和平滑肌、随意肌和不随意肌)、多相(化学、物理)活动互相协调进行的复杂生理过程。其中任何环节的器官性或功能性障碍均可出现吞咽困难或其他异常(包括呕吐)。

通常来自唇、咽、胃肠、胆道、腹膜、心脏、泌尿生殖等系统和器官的刺激,或不适的视觉、嗅觉、听觉、味觉,甚至疼痛刺激均可经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢的阈值界。此外,有时精神因素、颅内压升高等刺激亦可引起呕吐。催吐药则直接作用于呕吐中枢。体内的异常代谢产物,如糖尿病人酮酸血症、肝病、尿毒症等可刺激呕吐中枢或CTZ而引发呕吐。

呕吐反应由腹肌、膈肌和肋间肌收缩、腹压上升、屏气、心悸、出汗、上段小肠及胃蠕动、下食管括约肌松弛和唾液分泌增加等多种机能变化组成。噁心常在呕吐之前发生。年长儿可有预感而述咽或腹部不适,有的在一定程度上可受皮层控制。婴幼儿往往表现出烦躁、做怪脸、打呵欠面色苍白、出汗、流涎及不能吸吮拳头等。早产婴、足月新生儿和某些小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象。吐物可自口呼鼻孔同时喷出,加上吞咽反射和声门开闭反射不协调,呕吐物极易被误吸。新生儿还由于胃容量小、身体需液量大,故易摄入过多;胃粘膜对温度、容量、缺氧及化学刺激较敏感;经常平卧位;食管肌层弹力纤维发育较差;下食管括约肌发育欠成熟、His角较钝等原因,、致胃逆蠕动时胃内容物容易自食管逆出。

4.2.2 病理生理

由于呕吐的病因复杂多样、呕吐发生和持续的时间不同、程度不等和年龄各异,所以,对机体产生的影响非常悬殊。轻者没有任何影响,仅一过性不适。长期慢性呕吐。可致消化性食管炎、低血容量、低钾、低钠、碱中毒等代谢紊乱。进一步则贫血、营养不良、生长发育停滞。急重时可引起水电解质平衡紊乱、休克或误吸、窒息、诱发心律不剂甚至死亡。因外科原因引起者还可导致消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、休克、败血症等严重后果。那些运动神经功能不良的病儿也极易发生呕吐后误吸,需倍加警惕。

4.3 诊断

因为呕吐仅是一种症状,其病因复杂多样、伴发症状不同、表现形式近似,所以需要认真地采集病史、仔细地体格检查、必要又有针对性地选择实验室和影像学检查,最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断。

4.3.1 病史采集

由于不同年龄的残病谱不尽相同,故采集病史的重点应有差异。一般说来小儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数,如在新生儿期,上海新华医院统计的266例呕吐中233例(87.9%)属内科性原因,其余33例(12.1%)为外科疾病引起。内科疾病所致者以感染性原因最为常见,外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。由于呕吐是消化系统的一个症状,故采集病史首先应围绕喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外,还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史。近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变,其中有许多共性,也有不合理和不科学之处,要仔细了解。体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响,需着重询问。也要认真听取家长和年长儿自身的叙述。

4.3.2 几种症状的分析

始终应结合年龄因素和疾病谱考虑 。尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性,以便确定诊疗原则。

4.3.2.1 呕吐

注意其发生、表现和变化

(1)时间和次数 呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别。如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因。前者可能误咽母血所致,后者则食管裂孔疝机会较多。

表5-1 各年龄组常见的呕吐原因

病名

新生儿婴幼儿儿童
(一)内科性




1.吞咽综合征



2.喂养问题


3.小肠结肠炎或胃肠炎
4.败血症
5.消化性溃疡



6.过敏性肠炎



7.肾疾(肾盂肾炎、肾积水、泌尿系结石)


8.胃轻瘫、假性肠梗阻



9.代谢性疾病
10.消化道出血
11.药物(吸药、洋地黄、红霉素、化疗)
12.神经性(颅内出血、脑膜炎、脑外伤)
(二)外科性




1.先天性消化道畸形梗阻(闭锁、狭窄)


2.肠无神经节症
3.胃食管反流
4.食管裂孔疝


5.肠管炎症(阑尾炎、腹膜炎)


6.胆管炎和胰腺炎


7.外伤(腹部、颅脑、烧伤


8.缺血性肠炎
9.肠套叠



10.嵌顿斜疝



11.美克尔憩室并发症



12.肠重复畸形


13.腹部肿物


14.放疗、化疗


15.耳疾(中耳炎、迷路炎、前庭炎)




16.虐待



(2)方式 可呈溢出样,如奶汁从新生儿口角少量流出;或自口内反流涌出;或从口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同时喷出。在新生儿期前者可能是生理性的,后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄

(3)内容和性质 对诊断消化道梗阻有重要的参考价值。

①清亮或泡沫状粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁、各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。

②粘液、乳凝块、胃内容物 表示幽门部有梗阻。见于新生儿幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时。偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后。当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流。进食过量可吐酸味不消化食物。

③黄或绿色清亮粘液,有时混有少量奶块或食物 常表示梗阻位于十二指明肠。见于各年龄组严重的功能性呕吐时;在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。

(4)黄绿色液混有少量食糜 说明空肠近端正党风附近肠管不畅通。见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻、肠麻痹时。

(5)浅褐绿粪汁样,味嗅 表示梗阻部位在空肠中下段或其远端。在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁,肠无神经节症或直肠肛门畸形。在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。

(6)血性 根据出血量、速度和部位,吐物中的含血量和颜色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色,可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后,新生儿自然出血症、胃穿孔早期、幽门肥厚性狭窄晚期;各年龄组食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时,血量偏少,色褐或暗红。血小板减少性紫瘢、血友病再生障碍性贫血,尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血门脉高压症合并食管静脉曲张破裂、烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血、口服水杨酸或茶碱等药引急性出血性胃炎,均可致吐血。空肠大量出血时也可吐出鲜血。在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别,需依靠其他症状和体征。

值得注意的是呕吐的内容和性状可随病程而变化。如新生儿低位小肠闭锁早期可吐无色粘液,1~2天后才转为胆汁性。全身感染、严重败血症治疗后病情好转、肠麻痹减轻后呕吐或胃肠减压的内容物可由黄绿污浊粪汁样转为清亮粘液。所以,应结合其他伴随症状和体征,动态观察才能较准确地判断呕吐的临床意义。

4.3.2.2 腹胀

常和呕吐症状伴发。需要区别腹胀是腹部肿物、腹腔或肠腔大量积液或积气所致、腹胀为局限性或呈全腹性表现、腹胀是否伴有肠型、胃型或蠕动波、腹胀的程度属于轻、中或重度等。

4.3.2.3 腹痛

也是呕吐经常伴有的症状。需仔细了解腹痛开始的时间上的关系、腹痛的性质(阵发性、持续性或持续阵发加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的呕吐时应警惕外科急腹症的可能性。特别要注意新生儿,尤其是早产婴在消化道畸形完全性肠梗阻时往往缺乏腹痛的表情,甚至在穿孔性腹膜炎时只是精神萎靡,而无腹肌紧张。

4.3.2.4 粪便异常

可表现为性状、量、时间和次数及排出部位等各种异常。短期数次呕吐,同时大便次数和量减少、干燥,病儿无其他明显不适,则消化功能紊乱可能性大;如伴有稀便、发热,表示有胃肠炎。呕吐伴腹痛和停止排大便,应首先考虑排队外科急腹症。在新生儿尤其有特殊意义。通常90%以上的足月新生儿应于生后24小时内、98%左右应在生后48小时内开始排胎粪、2~3天内排尽,总量约60~90%。先天性肥厚性幽门狭窄时,因大量呕吐致便秘,甚至以便秘为主诉就诊。回、结肠闭锁的新生儿远端结肠细小,无胎粪,有时只排出少量灰绿色粘液。新生儿肠无神经节症时常于出生后即无自动排胎粪史,但在肛门指诊、用开塞露或洗肠后始有大量气体伴胎粪呈爆破样排出,伴明显黄绿色胆汁性呕吐。而肠无神经节症在其他年龄组则常常仅表现便秘和腹胀,却没有呕吐。先天性肛门狭窄时胎粪量明显减少。直肠肛门闭锁时则无胎粪排出(无瘘时)或胎粪的排出口位置异常(在会阴、前庭、阴道阴囊尿道或膀胱)。此外,当肠扭转、肠绞窄、肠套叠、肠重叠畸形、美克尔憩室及其他原因致消化道出血时可表现不同程度的血便(柏油样、暗红色、鲜红等颜色和不等容量),或仅潜血试验阳性。当粪便呈绿色、有粘液和奶瓣、稀水样、脓性、粘液血性时常属内科性原因。

4.3.2.5 其他症状

在儿科临床工作中呕吐突然是极其常见的症状,却经常不是惟一的症状。伴随呕吐的除上述腹胀、腹痛和粪便异常外,还可有其他消化系统的症状,如食欲不振、食欲亢进、打呃、嗳气、反酸、烧心等。某个或/和某些呼吸、心血管、泌尿、内分泌或神经系统的症状可能与呕吐同时存在。发热更是常见。这些症状都应一一引起重视和慎重的思考,以便在体格检查、实验室和影像时选择重点。

4.4 体格检查

细致和全面的体格检查(包括视触叩听四个方面)是诊断和鉴别诊断的必要基础,和症状有关的项目更应成为重点。精神、面色和神志以外体重、身高是反映营养和发育状况的重要指标。头围前囟在小婴儿和慢性呕吐病儿也很重要。仔细的腹部检查应包括鼠蹊部。体温、脉搏呼吸频率的测定必不可少。血压测量可酌情选用。

体格检查时首先用言语和行动争取病儿和家长的合作与信任。检查时手要温暖,动作应轻柔、迅速,重点明确并顺序合理。婴儿可用吸吮母乳或无孔奶头的方式。幼儿在说服和劝哄无效时应即时改用口服镇静剂(10%水合氯醛0.5ml/kg)。儿童则常常能合作。不适的检查理应放在后面进行,如咽部检查。触诊腹部时痛点放在最后。肛门指诊在小儿呕吐和众多的腹部疾病时常有必要。它可以提供大便性状、直肠是否干瘪无气、盆腔有无肿物及直肠温度等重要信息。同时还可以发现有无肛门及其位置、形态和大小是否正常。这些对新生儿及小婴儿呕吐,疑为低位肠梗阻时更有特别重要意义。肛门指诊的不适感使病儿感到疼痛难忍,宜置于末项进行。

4.4.1 实验室检查

应根据病史、症状和体检后的初步印象有选择地进行。首选血、尿和粪便常规检查。其他的则围绕炎症、外伤、肿瘤、畸形或内分泌代谢紊乱方面和各系统疾病的各有关实验室项目中筛选

4.4.2 影像学检查

科学技术和工业的发展,新的仪器设备不断出现,使诊断的准确性日见提高。其中影像学检查在现代医学的发展和提高中发挥着极其重要的作用,有时成为确诊的唯一手段。有条件时应充分利用。

1.X线检查 最常用,包括不同部位和体位透视和平片和各种方式的造影(口服、经皮静脉或胆道造影、选择性动脉造影及肠管的气钡双重对比造影、经内镜胰胆管造影等)。

2.B型超声诊断仪(B超)和彩色多普勒血流显像仪(彩超)检查的无创性尤其适于小儿,已日益广泛应用于临床。介入性超声技术也已引入儿科领域。

3.X线计算机体层扫描(CT)和磁共振成像MRI)检查近年来已在大中城市儿科逐渐成为重要的检查手段。

4.其他 如放射性核素检查、内窥镜检查、聚合酶链反应(PCR)和某些基因诊断等需情在有必要,有条件时选用。

5 参考资料

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    2016/12/10 9:03:45 | #0
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