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女性尿道建造术

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1 手术名称

女性尿道建造术

2 女性尿道建造术的别名

女性尿道重建术

3 分类

泌尿外科/女性尿道手术/其他女性尿道手术

4 ICD编码

58.4601

5 概述

女性尿道缺损引起的尿失禁治疗十分困难,长期以来习惯用尿路改道手术进行治疗,但并发症多,给病人生活也带来不便。根据近年来对排尿机制的研究,认为尿道是由膀胱延续下来的肌管组成,储尿期尿道压力高于膀胱压力,当逼尿肌收缩,膀胱压高于尿道压时,即产生排尿。因此,设想利用膀胱壁做成1个与膀胱相连续的平滑肌管,其长度及周径与正常尿道相似移植会阴部,期望此人工尿道达到正常尿道的功能(图7.7.3.3-1)。

膀胱瓣尿道重建术有两种方法:一种是用膀胱前壁重建尿道,另一种是膀胱后壁(膀胱三角区)重建尿道,两者效果相似,不过用后壁者需行输尿管吻合术,手术较用前壁者复杂一些。一般情况下多采用膀胱前壁,如果前壁有缺损,如膀胱外翻尿道上裂者,则选用后壁。此外,如膀胱前壁多次手术,前壁瘢痕过多时,也可选用后壁。

6 适应

女性尿道建造术是一种新近开展的手术,各家报道的病例都比较少。国内金锡御从1964年起开展该项手术,至今也不过30例,疗效尚称满意,但仍有不少并发症,手术方法也有进一步改进的必要,因此,手术指征应严格掌握,有下列情况者,可进行这种手术。

1.早期尿道癌或其他尿道疾病施行尿道全切除术者。

2.女性尿道创伤或手术损伤,或难产,使膀胱颈或尿道缺损无法用其他方法修复者。

3.先天性膀胱颈部缺损及尿道肌肉发育不良者,如膀胱外翻,女性尿道上裂等。

7 禁忌症

施行这种手术必需具备两个基本条件,即有足够的膀胱容量,膀胱肌肉无严重萎缩。有下列情况之一者,禁忌手术。

1.神经性尿失禁。

2.挛缩性膀胱。

3.膀胱肌肉菲薄、萎缩。

4.巨大膀胱尿道阴道瘘,膀胱后壁及尿道严重缺损,估计手术后将发生膀胱容量过小者,或阴道壁大片缺损无法修补者。

8 术前准备

1.仔细进行膀胱、尿道及阴道检查,确保无上述手术禁忌证。若系尿道癌病人,必须属于早期尿道下段癌并能彻底切除者,以避免手术后尿道癌复发。

2.长期尿失禁,会阴部多有湿疹、皮炎等,术前应每日用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴多次,坐浴后用红外线照射,勤换尿布,保持干燥。待湿疹、皮炎治愈后,再行手术。

3.应用抗菌药物预防感染

4.准备直尺1把,便于手术中测定膀胱瓣的长短与宽窄。其他术前准备与一般膀胱、阴道手术相同。

9 麻醉体位

持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。截石位,臀部垫高。

10 手术步骤

以膀胱前壁尿道重建术为例。

1.游离尿道及膀胱颈  手术分两组协同进行,腹部组行下腹部耻骨上横切口或腹正中旁切口,常规显露膀胱前壁,阴道组于阴蒂下方前庭做一小横切口,紧贴耻骨联合下缘向耻骨后分离阴道前壁,必要时再纵行切开阴道前壁,两组互相引导,相互协作,将膀胱颈及尿道分离出来(图7.7.3.3-2)。

2.提出膀胱颈  将膀胱颈做成游离缘,膀胱底部三角区亦应游离一部分,使膀胱颈部完全松解。用组织钳将已游离的膀胱颈提起,经由腹部切口拉出(图7.7.3.3-3)。

3.切取膀胱瓣  在膀胱前壁正中,切一全层膀胱瓣。由膀胱颈的前缘起,垂直向上,长5.0cm,宽3.0cm,膀胱瓣的基底与膀胱相连,以保证血供(图7.7.3.3-4)。

4.制作尿道  膀胱瓣衬以16F导尿管,用3-0可吸收肠线间断全层缝合,再用0号丝线间断缝合肌层。如此,即可将膀胱瓣做成长5.0cm、周径为3.0cm的平滑肌管(图7.7.3.3-5)。

5.缝合膀胱颈  将游离的膀胱颈用3-0可吸收线横行间断缝合,其肌层再用细丝线间断缝合加强,使整个膀胱及新形成的尿道呈壶状(图7.7.3.3-6)。

6.尿道会阴移植  将膀胱壁形成的平滑肌管经耻骨后由阴道拉出,置于尿道床的位置。肌管四周与其相邻的软组织用丝线缝合数针,以作固定,防其回缩。阴道前壁用2-0可吸收线间断缝合以覆盖新形成的尿道。重建的尿道口用3-0可吸收线与前庭粘膜间断全层缝合,固定在正常尿道口的位置上。重建的尿道内换以12号硅橡胶导尿管,妥善固定(图7.7.3.3-7)。

阴道内放一消毒干纱布。行耻骨上膀胱造口,耻骨后置橡皮条引流,关闭腹部切口。

11 中注意要点

1.切取膀胱瓣的大小,可按正常女性尿道平均长4.0cm、内周径3.0cm为依据,制作长5.0cm、宽3.0cm的膀胱瓣,能保证膀胱瓣的供血,制成尿道,长度可达5.0cm,手术后尿道稍有回缩,也能保证其正常长度。

2.平滑肌管制成后,横行缝合膀胱颈时,应注意重建的膀胱颈后唇应平坦,该处粘膜应外翻,以免形成嵴状隆起影响日后排尿。

3.膀胱颈游离缘前后壁横行缝合后,在新的膀胱颈两侧会出现“狗耳”状囊袋,此囊袋有储尿功能,不要切除,否则会影响膀胱容量。

4.缝合阴道前壁覆盖尿道应注意不能过紧,以免压迫尿道发生排尿困难。如缝合时张力大,应向阴道两侧游离后再对位缝合。

12 术后处理

1.膀胱造口管必须保持通畅,以免阻塞发生切口裂开或膀胱阴道瘘。尿道内导尿管于术后7~10d拔除。术后2周左右试行排尿,无排尿困难即可将膀胱造口管拔除。

2.阴道内的纱布于术后24h取出。保持会阴部清洁

3.术后早期可能有尿失禁,待病人可自行活动后行会阴部理疗,锻炼盆底肌肉,以增强其收缩力。

4.定期扩张尿道,防止尿道口狭窄。扩张的周期,可根据排尿情况而定。

5.出院前应行尿动力学检查测量膀胱尿道压力及尿道长度。

13 述评

此手术可发生以下并发症,其防治措施如下。

1.尿失禁  这是最常见的一种并发症。尿失禁的轻重不一,轻者仅为压力性尿失禁,重者可为完全性尿失禁。新尿道的建立,初期往往无括约肌功能,故有尿失禁者首先应加强排尿控制的锻炼,进行物理治疗,一般尿失禁可逐渐减轻或消失。重建的尿道长度不足及周径过大,是产生尿失禁的重要原因,因此,在裁剪膀胱瓣时应注意其宽窄。术后3个月仍有尿失禁者,应再测尿道长度及尿道压力,必要时按压力性尿失禁再做手术治疗。

2.排尿困难  术后早期发生排尿困难者,多为膀胱功能尚未恢复及重建尿道水肿,可采用物理治疗。术后早期能排尿,以后逐渐发生排尿困难者,多为尿道狭窄所致,应定期行尿道扩张。重建尿道与膀胱交接处后壁缝合不慎形成嵴状隆起者,亦可发生排尿困难。轻者尿道扩张有效,严重者应行电切或手术切除嵴状突起。

3.尿道外口狭窄及尿道口回缩  术后由于瘢痕收缩,常可致尿道口狭窄或回缩至阴道内,可行尿道扩张术治疗。只要不影响排尿,尿道口回缩可不予处理。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/15 20:26:46 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:49:40 (GMT+08:00)
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