1 手术名称
化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
2 别名
脓毒性关节炎的持续冲洗和吸引术
3 分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/化脓性关节炎的手术
4 ICD编码
80.10
5 概述
化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术用于化脓性关节炎的手术治疗。骨与关节感染是导致肢体功能障碍的主要疾病之一，尤其对于处于生长发育期的儿童，治疗和预后都表现出相当大的困难。骨与关节感染主要包括骨髓炎、化脓性关节炎和骨与关节结核。
6 关于骨髓炎
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜和骨周围的软组织。根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性和血源性两类（血液供应示意图12.32.3.1-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。血源性骨髓炎是因身体其他部位有感染病灶，如扁桃腺炎、咽喉炎或软组织脓肿，在人体局部或全身抵抗力下降的情况下，致病菌经血路播散到骨组织而形成的化脓性感染。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、B组链球菌和大肠杆菌，而布氏杆菌、厌氧菌则比较少见。儿童血源性骨髓炎多发生在长骨干骺端，主要由于该部为终末血管，且血管丰富和有大量血窦，使血流速度相对缓慢，因此，由血路而来的致病菌易在该部位停留、繁殖。如果机体抵抗力增强，致病菌毒力较低时，在局部形成局灶性脓肿（Brodie脓肿），否则脓肿扩散，形成急性骨髓炎（图12.32.3.1-0-2）。
急性化脓性骨髓炎，先在骨膜下形成脓肿，骨膜被脓肿剥离后，使该部骨皮质表层失去血液供应，引起骨缺血性坏死。同时也由于骨膜下脓肿经Haversian管或Volkman管进入骨髓腔，使髓腔内滋养血管及其分支受感染，形成炎症反应，滋养血管内形成血栓、栓塞，加速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎症性充血和渗出液的刺激而产生了新骨，包围于原骨干之外，形成骨外壳，或称“骨痂”。新形成的骨壳，由于炎症继续存在，骨壳本身亦遭破坏，骨壳不规则并形成许多孔道，这些孔道与皮下组织、皮肤穿通，形成窦道。骨脓肿以及小的死骨块，可随窦道自行排出体外，但较大的死骨不能被排出，也不能被吸收，形成骨异物存在，致使脓肿不能愈合。感染长期存在，因而是形成慢性骨髓炎的病变基础，当身体抵抗力减弱或引流不畅时，又可发生慢性骨髓炎急性发作（图12.32.3.1-0-3）。
临床分型：根据病程长短和临床表现，将血源性骨髓炎分为3型：①急性骨髓炎：系指骨感染初期阶段，局部严重肿胀，疼痛，并引起高热，白细胞增高和血沉增快等全身中毒症状与体征。Trueta（1959）基于病人年龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型：婴幼型，由于2岁以下儿童的骨生长板具有屏障作用，可阻滞干骺端脓肿直接侵犯骨骺。又因干骺端皮质较薄，使干骺端脓肿易穿破干骺端骨皮质，形成骨膜下脓肿，而不沿髓腔扩散，并保留骨内膜血运，因此，无死骨形成，并很少迁延成慢性骨髓炎。但易引起肢体短缩和成角畸形。然而，由于2岁以下儿童的干骺端血管与骨骺血管有交通支，干骺端处的细菌可通过交通支，引起骨骺感染，进而导致化脓性关节炎。儿童或青少年型，2～12岁儿童的骨生长板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮质较厚而不易穿破，使干骺端脓肿沿髓腔扩散到骨干部，并破坏骨内膜的血运。同时，骨外膜较厚，往往形成大块死骨和转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐渐发育成熟，使干骺端和骨骺血管交通支中断，因此，此组儿童很少发生骨骺感染。成人型，当骨生长板闭合后，急性骨髓炎的发病率则显著减少。此外，因骨膜与骨皮质紧密相连，使骨膜下脓肿的扩散缓慢，所以不易形成骨坏死，但骨皮质局部破坏可引起病理骨折。②亚急性骨髓炎：其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，病人体温正常或轻度升高。由于缺乏系统症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。诊断主要依据可疑的临床表现和X线影像表现来确定。骨组织破坏性病变内有大量感染性肉芽组织，但无死骨和脓肿，有时须依靠活检除外骨肿瘤后方可明确诊断。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般认为，这种症状较轻的病变过程可能与病人机体抵抗力较强，细菌毒力较低或在症状出现前应用抗生素有关。根据Gledhill提出并由Roberts等改良的分类方法，将亚急性骨髓炎病变分为6型：Ⅰ型，病变位于干骺端中部；Ⅱ型，病变位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；Ⅲ型，骨干皮质骨脓肿形成；Ⅳ型，骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；Ⅴ型，为原发性骨骺骨髓炎；Ⅵ型，为穿过骨骺的亚急性感染（图12.32.3.1-0-4）。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎迁延而来，此时全身症状已消退，但骨组织局部病灶可见脓液，死骨和感染性肉芽组织。临床上表现为病变部位间歇性急性发作，且往往有皮肤窦道和软组织脓肿形成。
治疗原则：血源性骨髓炎需要采取综合治疗措施，包括应用抗生素与全身支持疗法，局部休息制动和外科手术治疗。手术治疗的目的是清除脓肿，摘除死骨，清除局部坏死组织和修复骨组织及皮肤缺损，特别是近年来显微外科技术的应用，发展了很多皮瓣和肌皮瓣，为修复软组织和皮肤缺损提供了可靠的方法。手术方法则根据其临床类型和病人具体情况决定。但是，无论选用哪种手术方法，手术前后都应做细菌培养和药敏试验，然后选择有效的抗生素静脉输入，持续给药3～4周后，改用口服抗生素1～2个月。对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周；对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和刮除术，并选择合适的抗生素。抗生素治疗时间要够长，否则易致感染复发或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治疗，包括彻底的清创、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨质和软组织的切除，从而通过建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。
化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节腔内感染，往往会造成关节软骨和骨组织的破坏，严重者导致病理性脱位和关节强直。血源性者在儿童发生较多，尤其1岁左右的幼儿更为多见，常为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤性感染和关节火器伤所致。近年来因开放性损伤引起的化脓性关节炎有增多的趋势，应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。受累的关节多为单一肢体大关节，最常受累者为髋、膝关节。
化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状，又要力争保全关节的结构和功能。因此本病的治疗应包括：①全身应用抗生素和对症支持；②受累肢体的休息和适当制动；③急性期及时切开引流；④晚期矫正关节和肢体的畸形。值得强调指出的是，经48h静脉输入抗生素治疗后，关节腔穿刺吸出液呈脓性者，应施急诊手术切开引流，以挽救关节的结构和功能。
7 适应症
化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术适用于当四肢大关节如髋、膝、肩关节的化脓性关节炎一旦确诊，且关节穿刺吸出液混浊或呈脓性者，应立即手术。它不仅可减少和防止因反复关节穿刺所致的继发性关节混合感染，而且还能有效的引流脓液，减轻关节软骨的溶解和破坏，并降低关节内压力，可缓解疼痛，减少因压力增高所致的髋关节病理性脱位和股骨头缺血性坏死等并发症。下面以膝关节为例，叙述本手术。
8 术前准备
1.静脉输入广谱抗生素，纠正电解质紊乱和酸碱平衡。
2.准备硅胶管（直径3mm）2～4根，每根长约0.8m；胸腔套管穿刺针2套；输血用橡皮管2～4条和玻璃接头4个。
9 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。病儿采取仰卧位，并使膝关节呈轻度屈曲位。
10 手术步骤
10.1 1.确定冲洗和吸引管入口
以髌骨为标志，分别在其内上侧和外下侧作为出入口，并用亚甲蓝标记。
10.2 2.关节腔插管
在预定的入口处，用尖刀做一皮肤小切口，将套管针自切口刺入，沿髌骨下面斜行或从一侧进入关节腔。术者固定套管针后，再把套管针的针柄拔出，此时可见脓液流出。收集脓液做涂片检查、细菌培养及药物敏感试验。然后，将硅胶管自套管针送入膝关节内，并调整套管针和硅胶管的方向和深度，见有大量脓液流出后，拔出套管针，保留硅胶管于关节腔内，并用丝线缝合和固定硅胶管。
在出口处用上述方法插入另一硅胶管进关节腔。一般把髌骨内上侧的硅胶管作为冲洗管，而髌骨外下侧者为吸引管（图12.32.3.1-1）。
11 术后处理
化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术术后做如下处理：
1.将冲洗管接含有抗生素溶液的吊瓶，而吸引管与负压吸引器的橡皮管连接，即开始冲洗和吸引。
2.开始1～2d内冲洗溶液的入量和出量应稍多些，以病儿不觉关节胀痛为宜。然后，当吸出液逐渐清晰透明时，可减少冲洗液灌注的速度。为防止关节滑膜发生粘连，可每隔1小时交替将流入速度加快或流出速度减慢，保持关节囊适当膨胀，但应防止皮肤切口处漏液。
3.一般保留冲洗－吸引管7d左右。拔管前1d，先夹住冲洗管，但继续吸引关节腔内的残留液体。如病儿体温不再上升、关节无感染复发现象，观察24h再拔出硅胶管并包扎伤口。指导病儿开始主动练习关节活动，但应循序渐进。
4.应用抗生素治疗。静脉输入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，维持1～2个月。