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颞下窝径路手术

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1 手术名称

颞下窝径路手术

2 颞下窝径路手术的别名

颞下窝入路手术经颞下窝入路手术;颞下窝进路手术

3 分类

耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/侧颅底手术

4 ICD编码

01.2405

5 概述

Fisch对颞骨和侧颅底肿瘤设计了三种进路术式(图9.8.1.2.1-1,9.8.1.2.1-2):①A型颞下窝进路:主要显露术区为迷路下区、岩骨尖部、下颌窝、颞下窝后部。②B型颞下窝进路:主要显露术区为岩骨尖部、斜坡区、颈内动脉水平段、咽鼓管区。③C型颞下窝进路:主要显露颞下窝、翼腭窝、鞍旁、鼻咽等区域。

6 适应

1.颈静脉球体瘤。

2.侵犯颈内动脉和岩尖的胆脂瘤

3.颞下脑神经肿瘤

7 禁忌症

1.肿瘤已明显侵犯颈内动脉者。

2.对侧迷走神经有损害者。

3.肿瘤在颅内侵犯较广不能彻底切除者。

8 术前准备

侧颅底手术在颈内动脉区操作,有可能损伤此动脉。术前必须较详细地了解该段血管及颅内侧支循环情况,因此,颈内动脉造影、断压试验、眼体积描记等检查显得十分必要。其他术前准备同前颅底手术。

9 麻醉体位

卧位、头转向对侧,全麻气管内插管,经腰穿插管至蛛网膜下隙,以备排放脑脊液

10 手术步骤

1.A型颞下窝进路

(1)耳后切口:为显露颈部大血管和神经可将耳后AB段切口延长到BC段切口,为制作颞肌瓣可在上方延长AD段切口(图9.8.1.2.1-3)。

(2)翻开组织瓣及处理外耳道切断面:分离切口前方组织瓣,向前牵引,乳突区骨膜分离制成以前方为蒂的组织瓣。横行切断外耳道,在切断面将外耳道缝合封闭为盲管,骨膜瓣向前翻转,与外耳道前缘骨膜缝合,作为第2层封闭(图9.8.1.2.1-4)。

(3)在上颈部显露主要神经血管:向下延长皮肤切口BC段,紧贴胸锁乳突肌前缘及内侧分离,将其向后牵引。在此肌前缘深部找到二腹肌,沿其向上分离,在其上端前方可找到面神经。切除腮腺浅叶上部,进一步显露面神经主干及主要分支。将颌下组织向前牵引,胸锁乳突肌向后牵引,显露颈内静脉及颈总动脉。在此二血管间可找到迷走神经。沿二腹肌深面,可见到横过颈外动脉的舌下神经。在颈内静脉表面可见到副神经。若显露这些结构有困难,可于二腹肌上端切断该肌,并将其向下翻转,则可增加上方视野。分离颈内动脉至动脉孔。颈内静脉挂线,但暂不结扎(图9.8.1.2.1-5)。

(4)开放乳突腔及鼓室,显露面神经管及乙状窦:乳突外切口,分离胸锁乳突肌及骨膜,分离颞肌后下部向上牵引。放入牵器,使显露区从外耳道至乳突导静脉。用电钻完全开放乳突腔,磨去乙状窦骨板,显露乙状窦、二腹肌嵴、面神经管、鼓窦等区域。颈静脉球体瘤等病例,在乙状窦两侧切开硬脑膜,用钝头动脉留针导过结扎线,结扎乙状窦。分离外耳道残留皮肤至鼓环,从鼓沟内分离鼓环,切断鼓索神经,分离砧镫关节,切断张鼓膜肌,切除鼓膜及锤、砧骨,显露鼓室腔。进一步扩大乳突腔,磨低外耳道骨壁,切除镫骨弓。磨去鼓室壁前下部,以显露颈内动脉管(图9.8.1.2.1-6)。

(5)开放面神经管,从膝神经节显露面神经至茎乳孔。用微形剥离子,自面神经管内游离面神经,将其前移位(图9.8.1.2.1-7)。

(6)开放颈内动脉管,进入颞下窝:用电钻自咽鼓管鼓室口向前磨至咽鼓管峡部,磨去咽鼓管内壁骨质,便可显露颈内动脉。电凝咽鼓管峡部黏膜,用骨蜡封闭管腔。磨去更多鼓骨,切断茎突及其肌肉,切开附着于鼓骨的骨膜,即进入颞下窝。进一步磨去颈内动脉管下方骨质,使颈内动脉显露到更前内方的位置。放入颞下窝牵开器,从乳突腔、鼓室、到上颈及颞下窝均得以显露(图9.8.1.2.1-8)。

2.B型和C型颞下窝进路  B型和C型颞下窝进路,大部分步骤与A型手术基本相同。其不同点有:①切口更向前延伸。②切断颧弓连于嚼肌下翻转;③切去翼外肌和翼内肌上部;④切去髁突,磨去中颅底更多骨质、分离颞肌前下翻转等,使颈内动脉破裂孔等显露更充分。由于更向前下牵引下颌骨,面神经张力较大,往往须切断下支或全支切断面神经(术终时再吻合)。最后术野可以向前下显露至斜坡、鞍旁、鼻咽、翼腭裂等区域(图9.8.1.2.1-9)。

11 中注意要点

1.本手术在一个重要神经血管密集部位进行,术中每步骤操作都要求十分准确精细,在手术显微镜下进行。

2.由于此区动静脉密集(尤其颞下静脉丛区),控制出血保持术野清晰是另一个十分重要的问题。每进一步都要有效控制出血。

3.很多情况下肿瘤已侵犯神经,可能需要切除一段神经,要尽一切可能进行断端吻合、神经移植等。此为新鲜创面,是修复神经的最好机会。

4.对颅内侵犯较广的病例,可行二期手术。

12 术后处理

1.术区加压包扎,5~7d后拆除。

2.麻醉插管待病人完全清醒后拔除。对手术时间较长或有脑神经麻痹的病人,插管也可延长至24~72h。

3.特护至少48h。

4.按颅内手术要求,注意颅压变化,必要时给以脱水剂。

5.应用足量抗生素

13 述评

1.感染  A型手术沟通污染腔相对较轻,但术野若污染即会感染。

2.脑脊液漏  多发生在蛛网膜下隙开放的病例。术中要注意修补封闭硬脑膜破口和充填压迫。

3.脑神经麻痹  第9、第10对脑神经被损后可出现吞咽困难和呛咳,可行鼻饲,待其慢慢代偿。

4.面神经麻痹  面神经移位后常出现不同程度的不全麻痹,但很少全麻痹,一般均可恢复80%。

5.其他如组织缺血坏死心血管意外、肺栓塞脑水肿等均可发生,可相应处理。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/10/21 18:05:31 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:32:50 (GMT+08:00)
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