1 拼音
nián líng xiāng guān xìng huáng bān biàn xìng de jī guāng zhì liáo
2 英文参考
photocoagulation for aged-related macular degeneration
3 手术名称
年龄相关性黄斑变性的激光治疗
4 别名
年龄相关性黄斑变性激光治疗；photocoagulation for senile macular degeneration
5 分类
眼科/眼病的激光手术治疗
6 ICD编码
14.2407
7 概述
年龄相关性黄斑变性（Aged-related Macular Degeneration，AMD）最早期改变是眼底后极部出现散在玻璃膜疣（Drusen），病理为色素上皮基底膜变性及代谢产物积聚致局部增厚。脉络膜血管一旦穿破玻璃膜长入色素上皮和（或）神经上皮下，即可引起一系列临床表现。眼底镜下显示病变呈灰绿色调。有玻璃膜疣的眼底，一旦发现视网膜下出血或渗出，即可高度怀疑脉络膜新生血管的存在（图8.13.5-1～8.13.5-4）。
荧光造影具有典型的表现：造影早期，病变显示斑片状高荧光，或显示新生血管网轮廓，晚期荧光素积聚，荧光加强。新生血管膜最小可仅50μm直径，大者可达一个甚至数个视乳头直径。ICT可显示新生血管的位置和形态；OCT则可显示新生血管的大小以及合并周围组织的病理状态。
临床研究证实，激光治疗距中心凹200～2500μm以外的脉络膜新生血管膜是有益的。视力在0.1以上者，效果更好。距离中心凹更近者，则有损伤中心区视网膜的危险，治疗要极其慎重。一旦决定治疗，采用氪激光可减少对视网膜损伤。远离中心区的病变不急于治疗，一旦病变有累及中心区趋势者即应考虑光凝治疗。对于出血较多，掩盖新生血管膜边缘不能被识别者，应不急于治疗，除非确实肯定其边缘不超过距中心凹的安全距离范围以内。
8 病理（Pathology）
脉络膜新生血管最常见于老年性黄斑部变性（AMD）及眼部拟组织原浆菌病（POHS）。此外，尚可合并于血管样条纹、高度近视、脉络膜破裂及特发病变。其基本病理与Bruch膜破裂有关，Bruch膜破裂导致脉络膜血管长入视网膜下或视网膜色素上皮下。这些异常血管可渗漏出液体或出血，使色素上皮和（或）视网膜隆起。黄斑部受累引起视力严重障碍，视力下降及视物变形。晚期形成视网膜下纤维血管性盘状瘢痕，引起永久性视力障碍。
9 手术步骤
9.1 1.激光治疗方法
黄斑部组织结构复杂、精细，任何不适当的光凝都会引起严重后果，应绝对避免。氩激光可用于本病治疗，采用相对较大能量密度，这是因为视网膜神经上皮接受氩激光能量后变白，这种浑浊可部分或完全遮挡进一步的激光穿透到达其下的脉络膜新生血管。因此，一开始即用较大能量密度，以提高光凝脉络膜新生血管的效率，使病变不致被遗漏。新生血管边缘如若被出血、色素等掩埋，则应以这些浑浊的边缘作为参照标志。第一排激光斑应选择分布在中心凹侧，病变边缘外100μm处。如病变边缘距中心凹较近，可采用200μm光凝斑，0.2～0.5s曝光时间；如边缘距中心凹距离在200～500μm之间，则可采用100μm光斑；如病灶距离较远，则可采用500μm光凝斑，0.5s曝光时间。第一排光凝完成后，再做其余部分光凝，均可采用大光斑，长曝光时间，融合性光凝，使光凝斑将病变区全部覆盖。
激光治疗后应2～3周做一次随访检查，检查直接针对新生血管病灶，如怀疑复发，应做荧光血管造影检查。其重复性治疗的方法同前。
黄斑区视网膜富含叶黄素，其对蓝绿光有较强吸收，故以氩蓝-绿激光治疗，易损伤治疗区感觉部视网膜。氪激光在这方面可弥补以上不足。氪-红激光很少被叶黄素吸收，对视网膜损伤可能性比氩激光小得多。且由于其不被血吸收，故而极易穿透视网膜内出血层到达脉络膜新生血管。然而，正因为如此，氪激光较易引起脉络膜出血，应用时应加以注意。
应该指出，随着光动力疗法治疗年龄相关性黄斑变性合并的脉络膜新生血管膜取得成功经验，传统的单纯激光治疗黄斑部病变的方法将被摒弃，有关光动力疗法治疗年龄相关性黄斑变性合并的脉络膜新生血管膜介绍见后。
9.2 2.光动力疗法（Photodynamic Therapy，PDT）治疗年龄相关性黄斑部变性
如前所述，激光作为治疗手段曾受到众多临床学家重视。但经过大量临床观察表明，其在封闭新生血管的同时可严重损害正常的视网膜组织，因而限制其在临床的广泛使用。近年来，有关光动力疗法治疗AMD并发的CNV，已引起临床学家的广泛重视，并取得令人振奋的进展。
（1）历史：用激光治疗AMD的主要问题是光凝对黄斑部组织的破坏。光动力疗法则是采用静脉给予光敏染料，然后用能量非常低的激光照射病变部新生血管，使之破坏的一种方法。光动力疗法中，激光能量非常之低，以至不会产生光凝效果。光敏剂受激光照射后由基态跃升为激发态，当由激发态恢复到基态时，释放出大量能量，作用于分子氧产生单氧。单氧同蛋白、氨基酸、脂质膜等反应，产生过氧化物、羟基及其他自由基。自由基等直接作用于脉络膜新生血管，形成血栓，使之发生闭塞。
早在1984年，Parker等就开始研究用血卟啉闭塞实验性虹膜新生血管获得成功；Nanda等于1987年报道用孟加拉玫红闭塞家兔正常脉络膜血管；Thomas等在1987年报告了用双血卟啉闭塞脉络膜新生血管获得满意效果；Miller等于1993年采用孟加拉红闭塞猴脉络膜毛细血管也获得成功。这些先驱者作了大量工作，证实光动力疗法是治疗脉络膜新生血管非常有前途的方法。但这些早期工作仅限于动物试验，对人类真正的AMD尚难做出结论。而且，早期工作所用光敏剂吸收波长长、体内清除慢，光敏剂的选择性吸收也不甚理想。
近年来，随着对光敏剂更深入的研究，更多高效、高选择性、可迅速从体内清除的光敏剂面世。特别是多种眼用光敏剂已被引入临床，使光动力疗法治疗AMD得到迅速发展。目前，眼科常用光敏剂主要有血卟啉衍生物Photofrin Ⅱ（porfimer sodium）、苯丙卟啉（BPT）衍生物Verteporfin以及血卟啉单甲醚（HMME）等。自1995年以来，有比较多的有关BPT治疗CNV的文献发表，试验结果表明，BPT封闭CNV是有效的。其治疗效果与不同参数组合有关，这也是目前临床研究的主要课题之一。
（2）光敏剂：用于眼科治疗的光敏剂必须符合：①高效，有确定的吸收峰；②能迅速从体内排除；③可选择性的积聚在新生血管内；④有最大的耐受和安全性。目前，眼科临床常用的光敏剂有如下几种：
①Benzoporphyrin Derivative Mono Acid：即苯丙卟啉衍生物胆酸，简称BPD，是目前用于脉络膜新生血管光动力治疗最常用的光敏剂，其商品名为Vissudyne。BPD的分子量为18，最高吸收峰波长692mm。BPD为亲脂类药，新生血管组织选择吸收充分，注射后3h组织中可达最高浓度，其皮肤光敏反应仅3～5d。
②Tin Ethyl Etiopurpurin（SnET2）：即锡乙基初紫红素。这类光敏剂因侧链及中心金属阳离子不同而显示不同的吸收及激发峰。SnET2含锡离子，其吸收峰为664nm。
③Lutetium Teraphyrin：分子量为1165.4，最高吸收峰为732nm。
④Mono-L-Aspartyl Chlorine 6：即天门冬酰胺二氢卟吩6。光敏时间短，激发效率高，最高吸收峰为664nm，用药后4～6h光照效果最佳；完全清除需4周。
⑤Hematoporphyrin Monomethyl Ether（HMME）：即血卟啉单甲醚，纯品激发波长为630nm。皮肤光敏时间明显短于血卟啉。
每一种光敏剂都有各自不同的理化性质和药代动力学特点。不同光敏剂治疗参数，大多由动物模型试验资料获得，并进一步通过临床验证加以确定。其临床试验观察内容包括：药物浓度、总剂量、给药速度、开始光照时间、激光波长、持续时间、总积分光通量等。
经过大量动物试验及临床筛选，确定光敏剂Visudyne（Vertepoufin/BPD）为用于治疗AMD并发CNV理想的光敏剂。Visudyne为绿色冻干粉末，15mg/瓶包装，避光保存。用时首先将冻干粉末溶于7.5ml注射用水中，轻轻摇晃使充分溶解成混悬液。一旦溶解，必须在4h内使用。第二步是按6mg/m2标准，计算出总量，并将其稀释至30ml备用。如计算体表面积为1.8m2，则需要剂量为10.8mg（6mg/m2×1.8m2＝10.8mg）；取2mg/ml原液5.4ml（2mg/ml×5.4ml＝10.8mg），将其稀释成30ml即可。选择肘静脉，在暗室内滴注，10min滴注完毕。注射时要防止溶液外漏，一旦外漏，局部受光照后可导致Ⅲ度皮肤灼伤。开始滴注后15min（即滴注结束后5min）开始进行低能量激光照射。
（3）激光照射系统：注射光敏剂后，要借助裂隙灯和导光纤维将低能量激光引入眼内。注射后到实施光照仅有5min时间准备，因此，提高裂隙灯操作熟练程度是十分重要的。在正式操作之前，应反复练习从注射到移至裂隙灯下操作的全部过程。
由于采用低能量激光，术中看不到光凝效果，因此预设能量参数必须十分准确。通过接触镜观察并确定病变范围，所以还要考虑接触镜的放大系数问题。常用接触镜放大系数各不相同，现列于表8.13.5-1。
用于Visudyne光动力治疗的低能量激光为半导体激光，激光波长689nm，与Visudyne最大吸收峰相吻合。随计算机软件可将输入的病变最大直径和接触镜放大系数等参数直接转换成光斑大小、功率密度予以设定，并自动换算积分光通量加以控制。如无自动控制系统，则可通过查表确定上述诸参数（表8.13.5-2）。
治疗过程中，通过红色瞄准光观察病变，其光斑大小与实际激光斑相同。持续光照83s。视乳头200μm以内范围禁止光照。治疗后避光24h。
（4）临床观察结果：Kramer等于1996年通过实验性脉络膜新生血管，对Verteporfin/BPD的剂量、激光功率密度、照射时间以及积分光通量进行了系统研究，确定了最佳参数值组合。Husain等也通过动物实验证实了BPD治疗脉络膜新生血管的有效性和对正常视网膜及脉络膜的安全性。0.375mg/kg的光敏剂、600mW/cm2功率密度、积分光通量150J/cm2时，荧光血管照影及光镜电镜检查证实，32个病灶中23个在24h闭塞，28个病灶在4周内闭塞。对正常视网膜光凝区进行4～7周观察，除视网膜外层出现富含色素细胞及畸变的视网膜色素上皮细胞外，视网膜外层保持完整。
Miller等对128例AMD伴CNV患者进行PDT治疗的Ⅰ、Ⅱ期临床观察，结果表明，Verteporfin/BPD可导致新生血管病变荧光渗漏在短期内停止（1～4周），稳定或提高视力达12周。临床试验表明，BPT最大耐受积分光通量为≤150J/cm2，最小有效积分光通量位25J/cm2。大多数病例荧光渗漏在4周时复发，12周开始进展。对12周时保存视力与荧光渗漏的关系进行统计分析表明，同未治疗组比较，随着新生血管生长被限制，PDT治疗可明显保存有用视力。
以Bressler NM为首的TPA研究组则对Visudyne（BPD）减少AMD伴发CNV患者视力损害因素进行了多中心双盲对照的随机临床试验研究。本试验总共609个患者，按2∶1随机分为BPT组和安慰剂组。BPT组给予光敏剂剂量为6mg/m2体表面积，安慰剂组给予5%葡萄糖，静脉注射30ml至少10min注射完毕。注射开始后15min以689nm激光照射病变。激光功率密度为600ml/cm2，光斑直径大于病变最大径至少1000μm，照射时间至少83s，总积分光通量为50J/cm2。每3个月作一次随访检查，荧光造影证实有荧光渗漏者可重复治疗。对视力结果减少15个字母以下（相当于≤3行）患者的比例进行意向性分析（intent-to-treat analysis）。
在12个月的随访期间内，每一随访结果均表明，BPD治疗组在视力、对比敏感度、荧光造影等方面，明显优于安慰组。12个月随访时，治疗组402例中的246例（61%），安慰组中207例中的96例（46%）视标减少少于15个字母（0＜0.001）。当CNV面积占整个病变50%以上，特别是无隐蔽性CNV时，BPD治疗对于保护原有视力（视标减少15个以下）的作用更明显（67%对39%，P＜0.001）。但当新生血管面积≤50%整个病变时，则两组间视力结果无统计学差异（图8.13.5-5）。
本组观察结果还表明，以BPD进行PDT治疗很少发生眼部和全身并发症，一过性视力障碍发生率两组分别为18%和12%；注射部位并发症两组分别为13%和3%。暂时性皮肤光敏反应为3%。
光动力疗法治疗合并于年龄相关性黄斑变性的脉络膜新生血管膜，已显示了良好的治疗效果，但也还存在一些尚未解决的问题。相信经过严密的临床观察，不断总结经验，光动力疗法一定会成为新的治疗脉络膜新生血管膜的有效方法。