1 手术名称
乳房内动脉-冠状动脉旁路移植术
2 别名
内乳动脉-冠状动脉旁路移植术；乳房内动脉-冠状动脉搭桥术；internal mammary artery-coronary bypass grafting
3 分类
心血管外科/冠状动脉硬化性狭窄的外科治疗/冠状动脉旁路移植术/经典冠状动脉旁路移植术
4 ICD编码
36.1501
5 概述
内乳动脉内径约2～3mm，与冠状动脉内径近似，其远端与冠状动脉病变远端做吻合，可形成良好的旁路通道，改善心肌的血供。与大隐静脉血管桥相比，内乳动脉作为血管桥的优点有：①带蒂的内乳动脉能根据生理需要调节血流量；②内乳动脉能产生较多前列腺素，后者有扩张血管和抗血小板聚积作用；③内乳动脉发生粥样硬化机会少，因而远期通畅率高。
由于内乳动脉长度受限和管腔较小，所以常与大隐静脉血管桥合并应用，内乳动脉主要用作左前降支血管桥，以保障满意的通畅率。右侧内乳动脉口径较小，较少采用。
6 适应症
乳房内动脉-冠状动脉旁路移植术适用于：
1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药物治疗无效者。
2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，口径＞1.5mm。
3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。
4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。这类病人心功能都很差，宜慎重对待。
5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血管，并符合上述1、2两条指征者。
7 禁忌症
1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔＜1mm或已闭塞。
2.慢性心衰，严重肺功能不全。
3.左心室功能低下，左心室射血分数＜25%，或左室舒张终末压＞20mmHg者。
4.全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制者，为相对禁忌证。
8 冠脉解剖
正常冠状动脉主干和主要分支均在冠状沟和前后室间沟中的心外膜下行走，并沿途发出许多分支。冠状动脉粥样硬化的病变大多数都在近心脏表面的大冠状动脉分支上，呈节段性，且多发生在动脉分叉部位，如左冠状动脉分为前降支和左旋支处，前降支分出对角支处，右冠状动脉缘支和后降支分出处等。心壁内冠状动脉狭窄很少见。冠状动脉狭窄按其程度可分为4级，管腔直径减少25%以内者为Ⅰ级；25%～50%为Ⅱ级；50%～75%为Ⅲ级，超过75%者为Ⅳ级。管腔缩小50%以上即Ⅲ级病变，可出现明显临床症状。冠状动脉狭窄程度可用直径法表示，但临床上多用面积法表示。二者关系或换算见图6.46.1.1.2-0-1。
冠状动脉解剖及影像学表现见图6.46.1.1.2-0-2～6.46.1.1.2-0-11。
冠状动脉旁路移植术是应用移植血管桥手段以改善狭窄远端的心肌缺血。血管桥的选择是保证手术成功和远期效果的重要条件，其中生物学性质更为重要。应用最多的血管桥仍是大隐静脉和内乳动脉，假如这两种血管桥不够时，还可采用右胃网膜动脉、桡动脉和腹壁上动脉等。选择的条件是：①有足够到达靶血管的长度；②内径2～3mm，和靶血管直径要相称，即1∶1到2∶1；③管壁厚度＜1mm；④带蒂（原位）移植优于游离血管桥移植；⑤10年通畅率＞80%，一般认为动脉桥较静脉桥远期通畅率高，特别是带蒂内乳动脉（图6.46.1.1.2-0-12～6.46.1.1.2-0-15）。
选择血管桥时还应把病人情况加以考虑，如80岁以上、伴恶性病变、糖尿病、肥胖、肺功能低下、肾功能损害、凝血或血小板功能障碍及急症手术病例，对静脉桥的选择条件可以放宽。关于完全采用动脉桥的问题，一度引起人们关注，当今对左前降支都主张选用原位内乳动脉移植，非主要冠状动脉狭窄，多数仍采用大隐静脉桥。
9 术前准备
满意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，尚需重点注意以下几点：
1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位，程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案。
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明显受损，对这类病人术前应先行药物治疗，尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活心肌情况，对手术、术后治疗和预后的判断有指导意义。
3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症。
4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前要用药物控制后始可手术。
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。
10 手术步骤
1.内乳动脉血管桥准备 胸部正中切口，向上向左牵开左侧胸骨，即可显露胸壁下的左内乳动脉。将壁层胸膜自胸内筋膜钝性向外侧剥离至距胸骨缘约6cm处，胸壁和纵隔间的小血管交通支应用电刀切割，此时位于胸内筋膜下的内乳血管即可显现。为了更好的保护该血管，一般都将伴行静脉，胸内筋膜及其邻近组织做成一个带蒂血管桥。应用电刀于内乳动脉内侧1cm处切开胸内筋膜，切口应为该血管的全长，在第3、第4肋软骨平面钝性将该段血管蒂自胸壁分离，细心处理和结扎其肋间分支，细小支可用电烙烧灼，较大分支用银夹夹闭。内乳动脉血管蒂上缘要分离到左锁骨下动脉起源处，下缘直到第6肋间隙。分离到下胸壁时，为了更好显露，有时要游离胸横肌。当血管蒂全长均游离后，再用电烙将外侧相连的胸内筋膜切开。勿在全身肝素化之前切断远端，可应用生理盐水纱布包盖以保持湿润。体外循环插管后对靠胸壁远端血管蒂先作两道结扎，在2个结扎线间离内乳动脉远端血管，剥离包绕内乳动脉断端的胸内筋膜、伴行静脉及脂肪结蒂组织，结扎所有分支，测量血管蒂全长，以保证吻合后不产生张力或撕裂。将22号橄榄状针头插入血管腔，注入稀释的罂粟碱溶液（60mg稀释于40ml生理盐水中）轻轻扩张管腔，注意有无漏孔并予修复。去除针头，测定内乳动脉流量，应在100ml/min以上（正常为120～180ml/min）。准备好的血管蒂远端用小血管钳夹住，并包裹于生理盐水纱布中备用（图6.46.1.1.2-1）。
2.内乳动脉-左前降支吻合技术：用纱布垫将左心尖稍垫高以显露左前降支，冠状动脉上切口应比与大隐静脉吻合者小，一般5～6mm足够。把带蒂的内乳动脉血管桥移入手术野，断端剪成45°斜面，应用7-0聚丙烯缝线，先从内乳动脉“足跟”部由外向内进针，再从冠状动脉切口近端由内向外出针（图6.46.1.1.2-2）。
连续缝合3～4针后，收紧缝线，使内乳动脉远端与前降支切口对合。在两侧继续做连续缝合，到“足尖”部将多余内乳动脉壁剪去，剩余部分可连续缝合或做5～6针间断缝合来完成全部吻合。在结扎最后一针缝线之前，排尽血管桥和冠状动脉系统内积气，可先压迫前降支近端，使远端回血逆向充盈，松开近端压迫和内乳动脉上端血管夹，待积气排尽后结扎。检查无漏血，可用2针缝线将血管桥附近胸内筋膜固定于心外膜上，以减少吻合口张力和防止撕裂吻合口（图6.46.1.1.2-3）。
11 术中注意要点
内乳动脉旁路移植术10年以上通畅率达90%或更高，因而受到普遍重视。但内乳动脉用作左前降支以外冠状动脉血管桥，因其远端吻合口小，晚期通畅率较用于左前降支吻合者低。
关于应用双侧内乳动脉作血管桥，尚无足够证据支持其长期通畅或病人存活率更高，而且在肥胖和糖尿病病人中胸部切口并发症的危险性都有增加，值得注意。
12 术后处理
应强调的是，这类病人年龄都比较大，有动脉硬化，心肺功能也较差，所以要特别注意：
1.维持循环稳定 循环不稳定，特别是低血压或高血压未及时纠正，容易引起围术期心肌梗死，所以术后首先应严密监测动脉压，中心静脉压和左房压。对血压过低，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早做主动脉内球囊反搏支持。有一部分手术后早期出现高血压的病例，若处理不及时可导致高血压脑病、出血、甚至心肌梗死，应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静。
2.预防心律失常 冠状动脉旁路移植术后，室性心律失常发生率可高达36%，可能是心肌缺血，低血钾，酸中毒和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。对多发性室性早搏及时给予利多卡因；术中安置临时心肌起搏电极，提高心动过缓病人起搏节律（比自身心律快15～25次/min）也是一个防治室性心律失常的重要措施。
3.充分给氧改善肺功能 肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因，而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性慢性支气管炎或通气功能障碍，所以应特别注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后，立即床旁摄片，以观察气管插管深度，有无肺不张，胸腔积液或气胸。术后一般辅助呼吸8～12h，以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定，血气正常，肌力恢复后方可脱离呼吸机。72h内不能脱机者，应考虑气管切开和继续进行人工通气。