内淋巴囊乳突腔引流术

目录

1 拼音

nèi lín bā náng rǔ tū qiāng yǐn liú shù

2 英文参考

mastoid shunt endolymphatic

3 手术名称

内淋巴囊乳突腔引流术

4 别名

内淋巴囊乳突腔分流术

5 分类

耳鼻喉科/内耳及听神经、面神经手术/梅尼埃病的手术/内淋巴囊手术

6 ICD编码

20.7901

7 概述

Portmann(1926)首先报道行内淋巴囊减压术治疗梅尼埃病;House(1962)报道行内淋巴囊-蛛网膜下隙分流术获良好效果;Shea报道行内淋巴囊乳突腔引流术效果良好且无并发脑膜炎之患;Shambaugh(1966)报道单纯去除颅后窝脑板暴露内淋巴囊区的脑膜,即使未能辨认内淋巴囊亦可获满意效果,称内淋巴囊减压术,有效率达80%,国内已广泛开展此项手术治疗梅尼埃病。

内淋巴囊乳突腔引流术近期控制眩晕效果较好,80%有效;对耳鸣效果较差,仅25%~30%病人耳鸣消失;近期听力略有下降,术后1~2个月听力可恢复至术前水平,30%病人听力改善。远期效果稍差,仅有65%病例不再出现眩晕发作。由于有一定复发率,适应证应选择适当,适于典型梅尼埃病,单侧低频感音性聋不超过60dB,2kHz以上听力较好,有波动性,重振试验阳性,Ecoch G-SP/AP>0.37者,适于内淋巴囊减压术。手术是通过乳突腔去除颅后窝脑板,使内淋巴囊得以显露,以减少内淋巴系统的压力,并可切开内淋巴囊外壁,将内淋巴液向乳突腔引流,开放处做成一永久性阀门,可保证内淋巴压力增高时得以引流。该手术要领为内淋巴囊部的脑膜要广泛暴露,同时暴露颅后窝的脑膜,明确后半规管的位置,可以从其后面达内淋巴囊,不暴露后半规管蓝线,可减少后半规管的损伤。

8 适应症

内淋巴囊乳突腔引流术适用于:

1.内科治疗失败的病人  在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后,仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者,方可考虑手术治疗。

2.病程早期,听功能及前庭功能损伤都不严重,但发作频繁,不能坚持正常工作,可考虑保守性手术,控制眩晕发作。

3.发病次数虽不多,但伴有听力显著下降,发作后听力不恢复者。

9 禁忌症

1.在眩晕急性发作期或急性传染病期间,不宜手术,缓解后再考虑手术。

2.妇女月经期不宜手术。

3.心肺功能不能承受手术者。

4.血糖过高,电解质紊乱,待纠正后方能手术。

10 麻醉和体位

一般采用全麻,很少采用局麻。病人平卧,头偏向对侧,按乳突根治术术式碘酊消毒外耳道及乳突区皮肤,铺无菌巾。

11 应用解剖

内淋巴囊窝位于后颅窝的前壁,颞骨岩部的后面,乙状窦的前内侧有一骨性裂隙称内淋巴囊裂隙,裂底有一小孔即前庭小管外口,通向前上而略偏向内方的骨性小管内口在前庭内壁椭圆囊隐窝下方,其中有膜性内淋巴管,系沟通内淋巴囊与球囊、椭圆囊的通道,内淋巴囊位于岩部后面两层硬脑膜之间,呈梨形,底部宽,顶部狭窄,可分为近侧部、中间部和远侧部。在乳突根治术术腔完成后,打开颅后窝脑板即可找到内淋巴囊,其前方为面神经垂直部,后方为乙状窦,上方为后半规管,下方为颈静脉球。上下径平均8.9mm;前后径平均9mm,从外半规管到内淋巴囊的下缘14~19.5mm,平均17.5mm(图9.3.1.1.1-0-1A、B)。

根据发育程度,正常人内淋巴囊有很大变异。一般有3种类型,第1型:乳突气化良好,内淋巴管长,开口较大,位置近乙状窦沟并且靠下,与后半规管距离较大,通常在后半规管的垂直线向下、外半规管的延长线(Donaldson线)下即为内淋巴囊,手术中易找到。第2型:前庭水管周围气房发育较少,内淋巴管较短,内淋巴囊也较小,而且位置靠内下。第3型:前庭水管周围无气房,内淋巴管较短,位置向内,内淋巴囊也较小,位置靠下,正常及异常内淋巴囊的位置见图9.3.1.1.1-0-2。

梅尼埃病病人内淋巴囊也有很大变异,很少见到第1型内淋巴囊,病程较长者内淋巴囊较小位置较低,前庭水管较短而直。乳突气化不良者,乙状窦前移,颈静脉球较高,病程越长,内淋巴囊壁越厚,囊腔越小,手术越困难。

12 手术步骤

1.按“单纯乳突凿开术”步骤在鼓窦暴露后,磨除乳突气房,使乳突腔轮廓化后,认清外半规管、乙状窦和颅中窝脑板、窦脑膜角。在乳窦腔天盖、乙状窦和半规管之间为Trautmann三角区,在此三角深面为颅后窝脑膜。向下磨除乳突尖气房,暴露二腹肌嵴,完成“单纯乳突凿开术”(图9.3.1.1.1-1)。

2.磨除内淋巴囊表面骨质  开放乳突腔后,显露出外半规管,继续向后向深部磨除后半规管表面骨质,暴露其外形不需磨出蓝线,内淋巴囊位于后半规管的后下方、乙状窦之前,相当Donaldson假想线之下,用小号磨光钻在颅后窝骨板磨除约1cm×2cm骨质,即内淋巴囊表面的骨质(图9.3.1.1.1-2)。

3.显露内淋巴囊  在Trautmann三角区骨板磨除后,用剥离器向内、向上分离岩锥后侧的脑膜3~4mm,即可显露白色内淋巴囊与上下呈淡蓝色脑膜,囊壁处脑膜增厚,没有血管走行,用钝针轻压,可使内淋巴囊突出,以确定其上下界,在内淋巴囊窝的最前部,去除少量骨质,进一步分离硬脑膜。此处硬脑膜与岩锥骨粘连较紧,并有一骨性隆起,为前庭水管出口处,可进一步确定内淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突气化不好,乙状窦向前移位,限制内淋巴囊后缘的显露,应尽量磨薄乙状窦骨壁或去掉骨壁,以扩大Trautmann三角区面积,用脑棉保护乙状窦避免损伤(图9.3.1.1.1-3)。

4.切开内淋巴囊  确定好内淋巴囊的部位后,用小镰状刀由后向前纵行切开其外侧壁,可延至后半规管的下面,即可见少量淋巴液由内淋巴囊流出(图9.3.1.1.1-4)。为了保持引流通畅不再闭合,切口尽可能大,并将内淋巴囊外侧壁切除一部分造成缺损。亦可平行乙状窦做横切口,将囊的外壁向前翻转,借助岩后面后半规管的坚硬骨质压迫翻转外壁,使之不易复回,保持引流通畅,内淋巴液不断向乳突腔流出,达到内淋巴减压的目的。

5.留置T型硅胶管  在内淋巴囊外壁纵行切开处插入T型硅胶管,一端突出在乳突腔(图9.3.1.1.1-5),形成永久性瘘管,过多的内淋巴液流入乳突腔,以达引流和减压的目的。

6.封闭术腔  用抗生素液清洗术腔后,放入明胶海绵和肌瓣压迫填塞乳突腔,分两层缝合软组织,皮下橡皮片引流,包扎,结束手术。

13 术中注意要点

内淋巴囊手术中可能遇到的问题:

1.内淋巴囊找不到  由于乳突气化不良,内淋巴囊所在的岩部后壁可能呈额状面,内淋巴囊窝区及向前突的乙状窦又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道,向前牵开软组织可看到窦前区,打开颅后窝脑板即可见到内淋巴囊。小的内淋巴囊只在位于内淋巴管管口附近、后半规管深面的范围内。

2.乙状窦和后半规管间距过小  硬化型或小乳突、乙状窦不一定前置,内淋巴囊不是位于乙状窦前面,而是在其内侧面,在寻找内淋巴囊时,将病人头位转向术者,显微镜的角度尽可能转成垂直,用钻石钻头将外耳道后壁磨薄,以得到较好视野,注意勿损伤面神经。若乙状窦明显突出,可在其四周磨除骨质,使乙状窦表面留一层薄的岛状骨片保护乙状窦壁,然后表面盖脑棉向后牵引,这样可清楚地暴露窦前间隙。窦前间隙显露不良者,内淋巴囊常常比较小而不易找到。

3.后半规管损伤  乙状窦与后半规管间之间隙狭小,多见于乳突气化不良者,内淋巴囊常处于偏下位靠近颈静脉球。应当用小号钻头或钻石钻头磨除骨质,偏低处打开颅后窝骨板,并严密注意有无后半规管的蓝线出现,一旦后半规管磨损,应立即取筋膜覆盖,避免用吸引器对准瘘管吸引造成感音神经性聋。

4.面神经损伤  在乳突气化不好、乙状窦前移的情况下,内淋巴囊小不易找到,在向前扩充视野时易损伤面神经垂直段,用小钻石钻磨切或用面神经探测仪监测可防止面神经损伤。一旦损伤,应根据损伤轻重进行相应处理。

5.脑膜损伤  多在寻找内淋巴囊时,误将脑膜切开;或在磨开颅后窝骨板时电钻损伤脑膜,造成脑膜撕裂。如脑膜撕裂并无缺损,可用丝线缝合,如撕裂并伴组织缺损时,可取颞肌筋膜修补,一般效果良好;用钻石钻头磨颅后窝骨板,在内淋巴囊位置有变异时仔细辨认,可防止脑膜损伤。

6.颈静脉球损伤  熟悉解剖可避免破损颈静脉球,但在低位内淋巴囊或高位颈静脉球达后半规管高度时易发生损伤,应设法避免;一旦损伤应用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。

14 术后处理

1.按全麻术后护理常规,每2~4h观察瞳孔及体温、脉搏、呼吸、血压1次。

2.术后3d静滴广谱抗生素,3d后改为肌注直至拆线。

3.术后3d若眩晕消除可下地,起床后避免头部过度活动。

4.术后7d拆除皮肤缝线和耳道填塞纱条。

5.术后10d针对轻度眩晕症状及半规管轻瘫,进行前庭功能训练。

6.术后3个月、6个月和1年做听功能及前庭功能检查。

15 述评

1.耳聋  少数病例术后听力暂时下降,可能由于乳突或中耳腔有积血,传音障碍,术后1~2个月积血吸收或排泄,听力可恢复。若为永久性下降,可能为手术时暴露和损伤后半规管,亦可能为疾病本身发展,手术未能控制而使听力进一步下降,则为感音神经性聋。

2.脑脊液瘘  术后3~4d伤口有少许脑脊液漏出,待伤口愈合后可自行停止,约有2%病人持续脑脊液耳漏,可在局麻下打开伤口,用颞肌填塞方能治愈。

3.脑膜炎  由于消毒不严或手术创伤引起,术后用大量广谱抗生素静滴,可防止术后脑膜炎的发生。

4.面瘫  当乳突气化不良时乙状窦与后半规管间距离过小,在磨除窦前间隙颅后窝骨板时,易损伤面神经垂直段,轻度损伤可自行恢复,严重损伤应相应处理。

5.颅内血肿  去除颅后窝骨板后,止血不彻底时可形成颅内血肿,术中彻底止血可防止颅内血肿形成。

6.眩晕不减轻或复发  梅尼埃病晚期,毛细胞已退变,或前庭膜被推向前庭阶骨壁并失去弹性不能复原,虽行内淋巴囊减压术,眩晕不缓解。术后数月内淋巴囊切口瘢痕狭窄或闭锁,再次形成内淋巴积水而眩晕,可改行其他手术。

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