1 手术名称
经鼻鼻腔泪囊造口术
2 别名
内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术；鼻内泪囊鼻腔吻合术
3 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻眼相关手术
4 ICD编码
09.5901
5 概述
1904年Toti首次介绍经面部切口行泪囊鼻腔造口术，成为眼科医师治疗慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞的传统手术，并沿用至今。1921年美国耳鼻喉科医师Mosher创用鼻内泪囊鼻腔吻合术，后经不断改进取得了较好的疗效。但因视野受限，观察困难，未能取代经面部切口行泪囊鼻腔造口术。1989年McDonogh开展了内镜下鼻内泪囊鼻腔吻合术，克服了术中观察的困难，使该术式在逐渐取代眼科传统的经面部切口行泪囊鼻腔造口术。
应用解剖：泪囊位于前后泪嵴间的泪囊窝内，长约12～15mm。前泪嵴由上颌骨额突构成，后泪嵴为泪骨的一部分。鼻泪管走行于上颌骨、泪骨和下鼻甲骨构成的骨性泪道内，长约18mm。泪囊定位是中鼻甲前端，鼻丘内侧，上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界是钩突，下界是下鼻甲上缘，泪囊在鼻腔外侧壁的投影如图9.4.18.2-1。泪囊的骨性内壁由前部的上颌骨额突和后部的泪骨构成，中间有骨缝。
6 适应症
经鼻鼻腔泪囊造口术适用于慢性泪囊炎，长期溢泪或溢脓，上下泪点正常，泪囊造影见泪囊呈囊状者。
7 禁忌症
泪小点、泪小管阻塞所致的溢泪。
8 相关解剖
眼眶上有额窦，内侧为筛窦，后方有蝶窦，下方为上颌窦。
眶壁骨板很薄，与上颌窦间有0.5～1.0mm，与筛窦只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿过血管、神经。鼻眼部的外伤、炎症、肿瘤常使二者同时受累，所以眼眶与鼻科的关系密不可分。鼻内镜的广泛应用使传统的鼻眼相关手术的术式和入路有了很大的改进。经鼻腔手术入路，路径短、视野宽又免除了面部切口。
8.1 1.鼻眼相关解剖
骨性眼眶是由筛、额、泪、上颌、颚、蝶和颧骨共7块骨组成，约呈四面锥体，尖端为视神经孔，容纳并保护眼球及其相关的组织（图9.4.18.2-0-1，9.4.18.2-0-2）。
鼻窦共有四对，均与眼眶相邻。组成眶顶的额骨在两眶上壁的内侧二分之一部有额窦，组成眶内侧壁的为泪骨和筛骨，内有筛窦。蝶骨内的蝶窦与视神经孔只隔一薄板。而作为眶底主要部分的上颌骨内为上颌窦。这样全部四对鼻窦包围在眶眶上、内、下三面（图9.4.18.2-0-3，9.4.18.2-0-4）。
这些部位的骨壁很薄，在遇到间接暴力性外伤时易产生骨折或变成碎片。在儿童中筛窦的感染常常通过纸样板扩散而产生眼眶蜂窝织炎和眼球突出。
眶上壁：前部为额骨眶面，后部为蝶骨小翼。额窦位于眶面前部的内侧一半，在眶缘内上角向下延伸到额筛缝。眶上壁前内部实为额窦的下壁。
眶内侧壁：由蝶骨体、筛骨和泪骨组成，后部的视神经管内侧壁为蝶窦，前面的大部分为筛窦。因此，眶内侧壁也就是蝶骨、筛骨和泪骨的眶面薄壁。
眶下壁：前外方小部分为从眶外壁延伸下来的颧骨眶面，内侧大部由上颌骨眶面形成，而眶面下便是上颌窦。眶下壁内侧大部分是上颌窦的顶。
8.2 2.眶壁与鼻窦间的孔隙
眼眶壁有许多孔和裂，与鼻窦有关的孔和裂有：视神经管、筛前管、筛后管、鼻泪管以及眶下沟、管和孔。
（1）视神经管：位于蝶骨，管内通过视神经、眼动脉和交感神经纤维。由于视神经管鼻侧壁就是蝶窦的窦壁，当蝶窦炎时，炎症可直接构成对视神经的威胁，引起视神经炎（图9.4.18.2-0-5，9.4.18.2-0-6）。
（2）筛前、后管和孔：筛前、后管位于筛窦的顶部，实际上位于额骨筛突上，是一个穿过筛泡到达鼻腔顶部的骨管，在眼眶壁的开口即筛前孔和筛后孔，为筛前、后动脉和神经由眼眶进入鼻腔的通道。由于筛前神经支配中鼻道前端的鼻黏膜感觉，在做泪囊鼻腔造孔时在筛前孔附近注射麻药，可麻痹手术部鼻黏膜。
（3）泪囊窝和鼻泪管：泪囊窝位于眼眶内缘内的下部，其前后界分别为泪前、后嵴。中鼻甲前端相当于泪囊窝的中部。泪囊窝的后部和上部的鼻腔内常为筛泡所占据，在做泪囊窝鼻腔造孔时常造成困难。泪囊窝向下为鼻泪管，管的外侧壁为上颌窦的鼻侧壁，在上颌窦开口的前缘形成一鼻泪管嵴。
（4）眶下沟、管、孔：位于上颌窦上壁，自眶下裂中段开始向前。先是一条沟，后为管，最后在面部开口。三部分与上颌窦窦腔隔一薄骨壁，且突向窦腔。上颌窦内肿瘤向眼眶扩展时首先伤害所通过的眶下神经分支。因此，当眼球突出，怀疑为上颌窦内肿瘤扩展而来时，检查下眼睑的感觉是否障碍，有助于诊断。另外，眶底的暴力性骨折，也可发生该神经分布区域麻痹。
由于上颌窦上壁的面积比较大，窦腔也大，在甲状腺性眼球突出时，可切除眶底骨壁，以缓减眼球突出。
8.3 3.眶尖部局部解剖
（1）眶尖的组成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口宽大，向后逐渐变小，最后方称为眶尖。眶尖部内侧为视神经管，外侧有眶上裂，是颅腔与眼眶间的重要通道，是所有从颅腔通向眼眶的神经和血管的必经之路。下方还有眶下裂，是眼眶与翼腭窝的通道。
视神经孔为神经管在眼眶的开口，位于蝶骨小翼和蝶骨体之间，从颅脑通向眼眶，长6～8mm，此管由蝶骨小翼根将其与眶上裂隔开，视神经、眼动脉和伴随的交感神经纤维由此管通过，视神经占大部分，眼动脉位于视神经的外下方。在正常情况下，成人视神经管的眶侧端直径不大于6.5mm，称为视神经孔。
（2）骨膜与总腱环：眶骨上的骨膜在眶上、下裂处变为较厚的结缔组织膜，将裂隙盖后只留神经和血管通过的小孔，而通过这些孔的神经和血管的外膜又与结缔组织膜融为一体，使颅脑与眼眶隔离，围绕眶尖部有一由骨膜增厚形成的结缔组织环，眼球的四条直肌都起始于该环，故称为总腱环。四条直肌分别起于内、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下缘各有一骨棘，称为外直肌棘，使该部眶上裂较狭，总腱环外直肌起点恰在此棘处骑跨于眶上裂上，使眶上裂分成环内和环外两部，环之下直肌起点骑跨于眶上、下裂分界处，成为眶上裂在眶内的下界。
视神经管的骨膜在管的内口和硬脑膜融合，在管的外口与视神经的硬脑膜融为一体；蜘蛛膜和软脑膜也相延续。
9 术前准备
1.根据鼻内镜检查和鼻窦CT扫描了解鼻腔、鼻窦有无息肉、溢脓、鼻中隔偏曲、下鼻道阻塞等情况，以决定手术方案。
2.术前1d行泪囊冲洗。
3.术前用抗生素。如无鼻息肉、鼻窦炎可于术前1d用广谱抗生素；如有鼻息肉、鼻窦炎须同时行鼻窦手术时，应酌情提前1周用抗生素。
10 麻醉和体位
全麻或局麻。
棉签蘸1%～2%丁卡因麻醉上、下泪点。
11 手术步骤
1.定位泪囊 用枪状镊两叶分别置于鼻腔内外，以尖分别置于鼻腔内外，测定泪囊上下界，后界为钩突前端附着处。
2.于中鼻甲前端附着缘起，以钩突为后界，向前、下做一横置的门形黏骨膜瓣或切除泪囊投影区的黏膜和骨膜（图9.4.18.2-2）。
3.用电钻或骨凿去除泪囊投影区上颌骨额窦、泪骨的部分骨质，开一直径1cm的骨窗以显露泪囊壁（图9.4.18.2-3）。
4.经泪小点插入泪道探子至泪囊，活动探子并于内镜下观察骨窗外是否为泪囊。
5.用镰状刀或剪刀切开泪囊壁（图9.4.18.2-4），可将骨窗相对应的泪囊壁切除（图9.4.18.2-5），或切成U形瓣翻相下或翻相后以覆盖相应的骨缘。
6.冲洗泪囊和鼻腔创面后经泪小点插入硅胶扩张管，经鼻腔造口引出，固定于鼻腔外侧壁（图9.4.18.2-6）。亦可不放置硅胶扩张管，用小块膨胀海棉（尾部带线）填塞，扩张泪囊造口。
7.术腔如止血彻底可不行鼻腔填塞，如有较明确的出血可填入明胶海绵、膨胀海绵或油纱条。
12 术后处理
1.全身应用抗生素，局部应用鼻腔黏膜收缩剂。
2.术后1周内隔日清除鼻腔内血痂、假膜和分泌物1次。
3.如鼻腔泪囊造口大（直径＞5mm）可于术后1周拔除扩张管；如鼻腔泪囊造口小（直径＜3mm），应将扩张管保留2～3个月后拔除。填塞膨胀海绵者可1个月后更换，直至造口上皮化。
4.术后定期冲洗泪道。