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内镜下蝶窦开放术

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1 拼音

nèi jìng xià dié dòu kāi fàng shù

2 英文参考

endoscopic sphenoidotomy

3 手术名称

内镜下蝶窦开放术

4 内镜下蝶窦开放术的别名

鼻内镜下蝶窦开放术

5 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻腔、鼻窦手术

6 ICD编码

22.5201

7 概述

蝶窦位置深在,毗邻颅底重要的解剖结构,手术难度大。随着CTMRI以及内镜在临床上的广泛应用,对蝶窦疾病的诊断和治疗水平已有了长足的进展。

内镜下蝶窦开放术的优点在于手术进路简捷,损伤小;避免了经鼻外筛窦入路的颜面切口。较以往经鼻腔直达蝶窦前壁的手术有良好的照明,安全。

8 适应症

内镜下蝶窦开放术适用于:

1.孤立性蝶窦炎。

2.蝶窦黏液囊肿

3.蝶窦真菌病。

4.蝶窦脑脊液漏

9 术前准备

1.鼻内镜检查,了解有无鼻腔异常。

2.冠状和水平CT扫描,判断蝶窦病变性质和程度(图9.4.17.3-1)。

10 麻醉和体位

病人仰卧位,头部略垫高,以降低手术区的静脉区。

常规消毒,铺无菌巾。患侧眼部不要遮盖,以便于术中观察。

全麻或局麻。若用局麻,除用1%~2%丁卡因肾上腺肾上腺素棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜外,还应当用1%利多卡因肾上腺肾上腺素溶液在下列部位做浸润麻醉:腭大孔,下鼻甲鼻中隔和中鼻甲后端。

11 手术步骤

如孤立性蝶窦炎,无筛窦病变者,或伴有后筛局限病变者多采用经鼻进路。若同时伴有筛窦病变,可以采用经筛窦进路或直接经蝶窦自然口和经筛联合进路。

1.蝶窦自然口进路

(1)用肾上腺素面片充分收缩嗅裂黏膜,应用剥离子或吸引器头将中鼻甲向外侧骨折移位。如中鼻甲后端过大,可行中鼻甲后端部分切除。如伴有后筛局限性病变,可进一步咬除后筛气房,清除病变。将4mm 30°内镜从中鼻甲内侧和鼻中隔之间插入,找到上鼻甲(图9.4.17.3-2)。为了充分显露蝶窦开口,应用鼻甲剪刀和筛窦咬钳将上鼻甲后部切除以扩大术野(图9.4.17.3-3)。准确定位蝶窦前壁是手术的关键。蝶窦开口位于上鼻甲与鼻中隔之间的蝶筛隐窝内,约于后鼻孔上缘上1~1.5cm,距前鼻棘约7cm,与前鼻棘呈30°角(图9.4.17.3-4)。

(2)上鼻甲后端可以用作寻找蝶窦自然开口的标志。蝶窦开口通常位于上鼻甲残端与鼻中隔之间的狭窄间隙内。可用小吸引管或小刮匙探查蝶窦开口,插入窦内吸出分泌物(图9.4.17.3-5)。从前鼻棘至蝶窦后壁,约9cm左右(图9.4.17.3-6)。

(3)探入蝶窦后,可用不同大小的蝶窦咬骨钳向内、向下咬除蝶窦前壁,扩大蝶窦开口到左右径5~8mm,必要时可咬除鼻中隔侧的骨质(图9.4.17.3-7)。上下径至10mm以减少再度闭塞的可能性。向上扩大时应格外小心,以免打开蝶窦上壁,并发脑脊液漏。只要在上鼻甲残端内侧操作,则损伤视神经和颈内动脉的危险极小。可插入70°镜观察蝶窦外侧壁或用蝶窦咬钳探查蝶窦口外侧有无骨坎,有坎可逐步咬除。应注意不要损伤视神经和颈内动脉(图9.4.17.3-8)。

(4)为防止窦口缩小,可于向下咬除蝶窦前壁前,先于窦口下缘两侧分别做纵行切口约1cm分离窦口下方的黏骨衣做成一蒂于蝶窦前下壁的黏骨衣瓣。咬除蝶窦前壁开口下方的骨质,术后用黏骨衣瓣翻入窦内,覆盖骨缘(图9.4.17.3-9)。

(5)若为蝶窦炎,充分开放蝶窦前壁即可,不必摘除窦内黏膜;若为黏液囊肿,开放蝶窦前壁和囊肿壁,充分引流囊肿,尽可能将囊壁清除,但不必免强摘除所有囊肿壁。将窦腔内病变组织彻底清理,将息肉、真菌团块、脓液、囊液清理干净。但在剥离外侧壁时应慎重,防止损伤裸露在壁上的颈内动脉。

(6)妥善止血,酌情填塞鼻腔。

2.经筛窦进路在内镜下完成前组和后组筛窦切除之后,可以到达蝶窦前壁。但是,经筛窦进路通常不能直接到达蝶窦前壁自然开口的部位,而是略偏上、偏外。可辨认蝶筛角(sphenoethmoid angle,即后组筛窦顶与蝶窦前面呈90°相交的部位),蝶窦前壁通常呈淡蓝色,提示在骨壁后面有一个含气间隙。后组筛窦顶的内面有硬脑膜,通常呈淡黄色或白色。打开蝶窦前壁时,应尽可能靠内、靠下。找到蝶窦腔后,再向下,向内扩大蝶窦前壁。

若蝶窦前壁不易辨认,可以在中鼻甲后端内侧,在蝶窦隐窝处找到蝶窦自然开口,再经蝶窦自然开口向下扩大蝶窦前壁。

12 术后处理

1.术后蝶窦口、嗅裂内填以膨胀海绵或抗生素油纱条。

2.手术后酌情填塞中鼻道,填塞材料有膨涨海绵、可吸收止血菱、明胶海绵和油纱条。

3.24~48h后取出填塞物。

4.酌情应用抗生素。

5.术后1~2d清理鼻腔1次。

6.取出鼻腔填塞物后用呋喃西林麻黄麻黄碱滴鼻液滴鼻5~6次/d,共5~7d。

7.每日用生理盐水冲洗鼻腔。

8.术后酌情应用激素(全身或局部)。

9.口服稀化黏素300mg,3次/d。

10.术后至少随访半年,遇有小息肉再生瘢痕形成,应及时处理。

13 述评

鼻内镜手术并发症发生率各家报道不一,从0.4%~6.4%不等。主要原因系操作不熟练和对解剖不熟悉,对解剖学上的变异缺乏充分认识,从而造成重要解剖结构的损伤,产生各种不同的并发症。最常见者有:

1.眼并发症

(1)眶骨膜损伤:损伤眶板而眶筋膜完整一般不会出现眶内并发症;若伴眶筋膜损伤,有形成眼睑瘀斑、眶内血肿眼球突出眼球运动障碍复视、眶周皮下气肿、眶内感染并导致视神经炎引起视力障碍甚致失明等的可能。

(2)视力障碍:气化良好的后组筛窦和蝶窦外侧壁与视神经关系密切,处理后组筛窦与蝶窦时易直接损伤视神经管隆起或视神经所致。亦可因球后血肿、眼内压增高,导致网膜血管闭塞和局部缺血出现视力下降,甚至失明。此外也有局麻药物所至的眼动脉痉挛导致失明。

(3)鼻泪管损伤产生泪溢:鼻泪管的骨壁比较坚硬,为特征之一,向前扩大上颌窦开口时慎勿损伤鼻泪管。开放鼻丘气房时,注意不要损伤泪囊。

2.颅内并发症

(1)脑脊液鼻漏:筛顶的骨质与筛窦其他部位相比,颜色淡黄。局麻手术时,筛顶对疼痛敏感,是辨认筛顶的重要特征。筛窦内多发性息肉或囊肿压迫筛板变得菲薄、缺损,切除时甚易损伤筛板、硬脑膜引起脑脊液漏。

(2)颅内血肿:系术中损伤颈内动脉和大脑前动脉所致。

(3)颅内感染:多系颅底损伤的后期并发症。

(4)颅内神经组织损伤:多发生于脑膜脑膨出、颅底肿瘤术中。文献中尚有报道鼻内镜手术引起脑膜炎、颅内出血或直接脑损伤致死等严重并发症。

3.鼻腔并发症

(1)出血:手术中损伤筛前动脉可以引起比较猛烈的出血。筛前动脉的近心端缩回眼眶,可以引起眶内血肿。因此,手术中应注意辨认筛前动脉,慎勿损伤。处理蝶窦区病变时的猛烈出血应考虚为颈内动脉破裂出血。

(2)鼻腔粘连:最常见中鼻甲前端与外侧壁及下鼻甲与鼻中隔间的粘连。多因鼻腔狭窄、黏膜损伤、术中保留组织太多,尤其是中鼻甲术后黏膜反应性肿胀时,易使创伤黏膜相接触而致粘连,粘连部位在嗅裂或中鼻道内。

相关文献

开放分类:手术鼻和鼻窦手术内镜下鼻腔、鼻窦手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/2/22 23:12:59 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:34:17 (GMT+08:00)
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