1 拼音
nèi jìng xià dǎn dào huí chóng qǔ chú shù
2 概述
胆道蛔虫症是常见的急腹症，尤其以农村较多见，它不仅因胆绞痛造成极大痛苦，而且可并发胆管炎、肝脓肿、胆源性胰腺炎，部分病例蛔虫在胆道内排卵，感染或死于胆道内，虫体残骸、碎片等均可成为胆结石的核心，因此，胆道蛔虫症需要及时处理。内镜治疗胆道蛔虫症具有成功率高、并发症少、见效快、治疗彻底、不需住院或住院时间短等优点，并可收到既能确诊又能治疗的双重效果，优于传统的治疗方法，为胆道蛔虫症的治疗开辟了一条新的途径。对于无症状的患者，应首先考虑非手术治疗，因胆道蛔虫常可自行退出或随胆汁排出。
3 操作名称
内镜下胆道蛔虫取除术
4 适应证
对于症状明显、诊断明确，保守治疗效果欠佳者，均可行内镜下胆道蛔虫取除术，而对无症状患者，则不必急于进行。
5 禁忌证
与普通内镜相同，无特殊禁忌证。
6 准备
1.明确诊断 主要靠特殊的临床表现与体征，结合B超、ERCP检查，即可明确诊断。B超检查以胆道内有平行双管征为特点；ERCP诊断准确率高并能立即用内镜取虫，能清楚地显示蛔虫的位置、形态和数量，但病人和检查者均需接触X线，并可能发生胰胆系统并发症。对于已进行内镜检查时发现的胆道蛔虫，即可在内镜直视下行取除术。
2.胆道蛔虫可用纤维十二指肠镜、经口胆道镜、经皮经肝胆道镜、术中和术后胆道镜取除，通过圈套器、活检钳、网篮等取虫。
3.向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症等，取得患者合作。
4.上消化道钡餐检查 有条件时，每例患者均应作上消化道钡餐造影，以便了解上消化道是否存在影响内镜插入的病变。
5.询问过敏史 每例患者均应询问碘过敏史，术前应常规作过敏试验。
6.ERCP时间 宜在上消化道造影3天后进行，以免钡剂排空不尽影响诊断。
7.术前必要的检验 术前应测定血或尿淀粉酶；阻塞性黄疸及怀疑胆管梗阻或结石者，应注意体温和血白细胞计数及分类的改变，胰胆管存在活动性感染或炎症时禁忌作ERCP。
8.取得患者合作 术前应对患者详细说明ERCP的过程，以取得患者的主动合作。
9.术前用药
（1）术前应空腹8～12小时，一般以上午检查为宜，用1%地卡因或利多卡因溶液喷雾咽部麻醉。
（2）可应用少量镇静剂及解痉剂，一般静脉缓注安定10mg，不宜在注射大量镇静剂使患者处于朦胧睡眠状态下进行检查，这样一方面会增加镇静剂引起的药物并发症，另一方面难以获得患者的主动配合。在镇静剂选择方面上，有些人主张尽量不用或少用度冷丁，因为有可能引起Oddi括约肌痉挛，影响插管和造影，一般解痉剂常用的为肌肉注射解痉灵20mg或654-2 10mg或阿托品0.5mg。
7 方法
纤维十二指肠镜（下称内镜）方法如下。
7.1 1.取虫时机
蛔虫自十二指肠钻入壶腹进入胆道，引起壶腹括约肌的强烈痉挛，此时作急诊内镜检查，有利于及时发现和钳取嵌顿的蛔虫。如蛔虫已完全进入胆管，取虫相对困难一些。
7.2 2.圈套器取虫
按ERCP法进镜，找到乏特乳头，然后仔细观察乳头特征，发病时间不长者可见乳头充血水肿，开口较为宽桧，此时可从活检孔迭入圈套器，采取选择性ERCP的手法，将圈套器导管由下向上斜行插入乳头开口，并使之通过乏特壶腹内皱襞样突起的阻挡，进入胆总管下端，此时常有“落空感”（图1A）。嘱助手撑开圈套器套环（图1B），在套环张开的状态下将圈套器导管继续向上推送，直至遇到阻力为止（图1C）。再嘱助手收紧套环，若蛔虫被套在环内，会有阻力感。这时可固定好套环的操纵柄，将导管向后拖出，拖至乳头开口处时，乳头常被高高拉起（图1D）。为了使被折成两股的蛔虫能被拖出而不割断，此时用力应均匀而持续，蛔虫即可拖出（图1E）。若第一次未套住，可按同法再套几次。最后，将蛔虫连同内镜及圈套器一起退出体外。若有多条蛔虫时，可照此法再取（图1）。
操作技术要领：套取胆道内蛔虫的关键在于圈套器导管必须通过乏特壶腹自由地插入胆管深处，达到此目的的方法是：
（1）认清乳头开口，导管插入开口部应尽量紧靠开口的上壁；
（2）注意插管方向，开始向内插管时，用抬钳器挑起导管，使导管由下向上成锐角，即沿胆管纵轴方向插入；
（3）导管前端5cm不能弯曲，应事先塑成直线状，有利于力量的传导；
（4）利用十二指肠壁的蠕动，导管插入1～2mm后，可静等片刻，乳头随十二指肠壁向下蠕动时，常可自行将导管“吞入”；
（5）表面麻醉：有时插管困难系因Oddi括约肌痉挛所致，可试用2%赛罗卡因10ml向乳头表面及开口部喷洒，常可奏效。
7.3 3.活检钳取虫法和网篮取虫法
（1）活检钳取虫法：适用于蛔虫部分钻入胆道的病例，用十二指肠镜活检钳取虫，最好钳住蛔虫端部；因该部位细韧，钳夹牢固，牵拉时不易滑脱，如虫体小或虫体软，也可横向钳夹蛔虫体部拉出。
（2）网篮取虫法：适用于蛔虫部分和全部钻入胆道的病例，用网篮直接网取部分钻入胆道的蛔虫外露部分，收紧网篮拉出。网取完全钻入胆道内的蛔虫时，将网篮深插入胆道，先轻轻张网，后慢慢向外拉并收网，收网感觉到有阻力时，表明已网住蛔虫，而后拉出。不管以何种方式取虫，动作力求准确并一次完成，避免蛔虫受刺激后加强蠕动，增加取虫困难。
7.4 4.几种特殊情况下的取虫方法
（1）胆管内多条蛔虫取除法：如ERCP或B超证实胆管内有多条蛔虫，可将先取出的蛔虫截断放置于十二指肠或胃内，再继续取虫，取尽为止。为使蛔虫不致逃脱，可经内镜导管喷洒适量10%稀盐酸或食醋于蛔虫，使之暂处于麻醉状态，减少或停止蠕动。
（2）并发于乳头旁胆总管十二指肠的胆管蛔虫的取出：瘘口位于乳头开口上方，内镜下可见胆管粘膜外翻，此时乳头口几乎均发生移位、变形或狭窄，经乳头插入圈套器套取蛔虫常有困难。而瘘口较乳头开口大，又无环状括约肌，故圈套器经瘘口容易插入胆管，外套管刚插过瘘口时，即应撑开圈套器套取蛔虫。
（3）蛔虫合并胆总管结石：病人腹痛难忍，可先套取蛔虫，再放置鼻胆导管，既引流胆汁，预防结石嵌顿，又可经鼻胆导管作胆管造影，为择期手术创造条件。倘若取虫困难，仍以手术取石、取虫为妥。
（4）胆管蛔虫残骸的处理：病史较长的胆管蛔虫残骸，先试用圈套套取或网取。此时助手应注意缓缓收拢网篮或圈套器，避免截断残骸，对不能取除的残骸碎片，利用内镜安置鼻胆导管，多次用糜蛋白酶溶液（生理盐水500ml加入糜蛋白酶5mg），进行溶虫及冲洗治疗，其方法：每日上午患者取仰卧头低足高位，将上述溶液40ml，经鼻胆导管注入胆管内，保持该体位一小时；下午取坐位，用生理盐水100ml加庆大霉霉素4万单位快速注入，治疗持续一周。必要时行EST，以利残骸排出。一周后经鼻导管作胆管造影，了解治疗情况。
7.5 5.术后处理
取净蛔虫后一般不需特殊处理，或给予33%硫酸镁口服3天，未取净蛔虫者可行驱虫治疗，对取虫失败者，可行ERCP或留置鼻胆导管造影，若确是蛔虫，可经此管注入纯氧以抑制蛔虫的运动，以后每天以抗生素生理盐水冲洗胆管，促使蛔虫早日排出。
8 注意事项
注意防治并发症。
1.急性胰腺炎 部分病例插入胰管比插入胆管容易，因取虫器械反复插入胰管，术后可并发急性胰腺炎。提高选择性插管的技术，减少插入胰管次数是预防并发症的关键，已发生炎症者需使用抗生素治疗。
2.蛔虫在胆管内被截断 圈套器钢丝细而柔软，若虫体粗大，或虫体呈双折状态被圈套拖出胆管时，将遇到乳头肌的抵抗，或用力过大，都可能截断虫体。截断的虫体仍能用圈套器取出，如套虫困难，可考虑行EST，再放置鼻胆导管，按胆管蛔虫残骸处理。为避免这种并发症，套住蛔虫后，先肌注阿托品0.5mg，使乳头括约肌松弛，再将内镜前端尽可能送向十二指肠降段远处，使蛔虫顺胆管走行的方向被拖出胆管。