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内骨盆切除术

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1 手术名称

内骨盆切除术

2 内骨盆切除术的别名

骨盆部分切除术;部分骨盆切除术

3 分类

骨科/骨肿瘤手术/骨盆骨肿瘤切除术

4 ICD编码

77.6911

5 概述

内骨盆切除术也称部分骨盆切除术,传统的骨盆切除术是将病变骨盆与同侧下肢一并切除,因而造成了病人的严重残疾。而内骨盆切除术是切除了侵及骨盆的肿瘤后保留了同侧肢体,大大减少了病人的残疾。手术相关解剖见下图(图3.13.5.1-1~3.13.5.1-3)。

6 适应

内骨盆切除术适用于:

1.肿瘤侵及髋臼周围(髋骨耻骨坐骨)的原发性骨肿瘤,恶性程度较低者,如软骨肉瘤骨巨细胞瘤Ⅰ~Ⅱ级者。

2.恶性程度较高者,如恶性纤维组织细胞瘤成骨肉瘤,则应在明确诊断之后,于手术前后配合有效的大剂量化疗,仍可做内骨盆切除术。

3.肿瘤仅侵及髋臼周围骨骼内,未侵及周围软组织,适于行内骨盆切除术。

4.肿瘤已穿破骨质进入周围软组织,仍能行肿瘤广泛切除者。

5.肿瘤侵及范围过大,恶性程度较高,内骨盆切除术仅能达到肿瘤的边缘性切除,则应考虑行传统的半骨盆切除术。

6.肿瘤侵及盆腔局部脏器,受侵脏器允许切除及修复,仍属部分骨盆切除适应证。髋臼周围原发骨肿瘤如出现肺部转移,则应与胸外科合作。

7.肺内仅有单一孤立的可切除病灶者。

7 禁忌症

1.年老,体质条件差,不能耐受手术者。

2.肺内或其他部位已有多发转移者。

8 术前准备

1.术前除行肿瘤常规检查外,应拍摄骨盆、胸部X线片,由于髋臼周围骨肿瘤位置深在,普通X线片上骨骼有重叠,故有条件应做骨盆部位的CT或磁共振检查,其优点在于明确肿瘤的部位、大小、侵及范围和周围重要组织与脏器的关系,同时可以帮助设计手术方案。

2.放射性核素扫描和γ闪烁照像  此类检查是术前对病人全身情况的重要评估手段。主要检查有无远处转移或潜在的隐性病灶。对骨盆部位肿瘤的本身,放射性核素所显示的病变范围不如其他影像学清楚、确切。

3.选择性血管造影及术前肿瘤栓塞  位于髋臼周围的骨肿瘤常位置深在、体积较大、血运丰富,常使手术中彻底切除十分困难。为此术前可经股动脉插入导管在肿瘤部位行选择性造影,显示肿瘤的大小、部位、与相邻重要脏器的关系,以及供应肿瘤的血管。通过导管在供应肿瘤的血管内注入1~2mm大小明胶海绵或其他血管栓塞剂,可阻断肿瘤血液供给。手术时可免除另做切口阻断肿瘤血运,出血明显减少,术野干净,便于操作。一般以术前1~2d栓塞,术中止血效果佳。

4.活体组织采取  活体组织采取,做病理学检查,是肿痛定性诊断的重要手段,常用的有术前切开活检、术中冷冻活检及术前穿刺活检,因行切开活检和手术中切取组织做冷冻切片检查有较多的缺点。故有条件时应在采用Coombs套管术前做穿刺活检(图3.13.5.1-4)。这种方法的优点是切口小,对肿瘤组织干扰少,切除肿瘤时原活检切口易于切除干净。缺点是组织量小,有时难诊断。近年来这一技术不断发展,可在X线、CT或B超引导下行穿刺活检,使准确率与阳性率得以提高。

5.术前应准备充分血源,一般应备3000ml全血。做好肠道清洁准备。术前插好导尿管。

9 麻醉体位

1.麻醉  全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.体位  侧仰卧位,患侧在上使躯干与床面相交60°(图3.13.5.1-5)。皮肤准备范围要大,上到胸廓,下至足趾,前后均应超过中线,整个下肢均能自由活动,以方便显露及肿瘤切除。手术如涉及会阴部位,备皮过程中应在肛门内填入油纱做临时性缝合,以免污染术野。

10 手术步骤

1.耻骨和坐骨切除

切口取自腹股沟韧带中点并与之平行向内下方走行,在阴茎或阴阜的基底部切口转向远侧,沿阴囊大阴唇外侧,再沿坐骨下支到坐骨结节(图3.13.5.1-6)。切开皮肤、皮下组织,再自耻骨及坐骨上将内收肌及闭孔外肌做骨膜下剥离,显露耻骨体部、耻骨下支外侧缘、坐骨下支和坐骨结节(图3.13.5.1-7)。如需要近一步显露,则应该切开臀大肌的边缘并将其向外侧牵开。显露出股后肌群、内收肌、股方肌的起点,这些肌肉如通过其腱性起点切开或行骨膜下剥离,则出血量甚少。

从坐骨结节内侧面游离骶结节韧带。会阴血管和神经通过坐骨大孔出盆腔,至臀大肌深面,绕过坐骨棘,经坐骨小孔入坐骨直肠窝,沿其侧壁前行于阴部管,术中应从骨膜下剥离坐骨海绵体和闭孔内肌,以保护会阴血管及神经(图3.13.5.1-8)。然后从坐骨和耻骨下支内侧缘做骨下剥离深浅会阴横肌、阴茎脚和尿道括约肌。再下,应从耻骨联合的下缘切开尿道生殖膈膜将其自起点尽量向耻骨联合解剖,但应避免损伤尿道和阴茎背深静脉、动脉和神经。从耻骨联合处切开腹直肌和锥形肌,再从耻骨端切断腹股沟韧带,自耻骨肌起点沿耻骨上支的耻骨线游离耻骨肌。解剖中应避免损伤耻骨肌外侧股血管。在骨膜下解剖闭孔内肌与闭孔外肌,如有可能尽量保留闭孔神经和血管。耻骨上支可用咬骨钳切断。下方坐骨可用线锯切断(图3.13.5.1-9)。

2.髋骨切除  如决定做从耻骨联合至骶髂关节包括髂、坐、耻骨的骨盆切除并保留肢体,其切口应自髂后上棘开始,沿髂嵴走行,至髂前上棘。再由髂前上棘沿腹股沟韧带向耻骨联合方向走行,接前述耻骨和坐骨切除的切口(图3.13.5.1-10)。

3.髂骨显露,沿切口显露腹肌、背阔肌、臀肌在髂嵴上的附着点,并锐性分离,将臀中肌、阔筋膜张肌等做骨膜下剥离一并向外翻开,将背阔肌、腹肌、腰方肌、骶肌显露后推向内侧(图3.13.5.1-11)。

4.显露髂骨过程中所遇到的重要结构是在内翼前面的股血管、股神经、精索等;在坐骨大切迹下方有臀上及臀下血管和神经、会阴血管和神经、坐骨神经、闭孔血管和神经。这些结构中除闭孔血管和神经外,其余结构均应保留。如果肿瘤未穿破骨盆内壁,则髂骨可以做骨膜下切除。向内侧游离开腰大肌,并向后、向下解剖,至肛提肌的起点,如将髋关节屈曲,解剖并不困难。在闭孔筋膜中的Alcock管内结构,包括会阴血管及神经则可在其通过骶棘韧带下处显露。骶棘韧带与尾骨肌交错在一起,在确认后应予切断。坐骨神经在骶棘韧带上穿出骨盆,伴行穿出的有梨状肌、臀上及臀下血管。坐骨神经应予以分离、保护,其方法是在坐骨大孔处垫一纱垫。至此稳定骶髂关节的前、上、下韧带均已切断。

5.如果肿瘤已穿破骨盆内面,则应将髂肌和其下面骨质一并做整块切除。肌肉则应在骶髂关节顶点水平以上、附着点以下横行切断。如果肿瘤位于骨盆外侧的肌群内,则应将受侵的肌肉、骨盆、肿瘤一并切除,并切断结扎供应这些肌肉的神经、血管。同时应将受侵肌肉在大粗隆、阔筋膜上的腱性止点均应切断,使肌肉、骨盆、肿瘤成一整块切除。

6.在髂前上棘附近将缝匠肌、腹股沟韧带自髂骨上切断。在髂前下棘及髋臼盂唇处分别将股直肌的直、斜头切断。腹壁肌肉和腹股沟韧带牵向内侧,腹直肌、耻骨肌可从耻骨上做锐性剥离。男性的精索、股血管、股神经可细心显露。在伤口深部,骶结节韧带可在其附着于坐骨结节处予以切断。至此,盆骨内侧面所附着的所有韧带与肌肉均已切断。

7.为游离股骨头颈,将髋关节囊在髋臼上方附着处环形切开,切断圆韧带后并将股骨头脱出。

8.所有连接患侧髂骨和骶骨的韧带均切断,则骨盆成为游离状态,将其外旋使其内侧缘从伤口脱出,然后再内旋使耻骨联合部从髂腰肌下面拉出。伤口内有较大死腔故应放置负压吸引管。伤口内远、近侧肌肉残端应逐层缝合。肛提肌可缝在梨状肌上,也可以和保存下来的骨盆外肌肉缝合,以保持坐骨直肠的悬吊。阴部肌肉可以和内收肌缝合在一起,保持会阴部的稳定。髂肌应在股骨小粗隆水平与髂腰肌止点缝合。腹股沟韧带区的腹部肌肉可与缝匠肌、股直肌缝合,以防止术后产生腹壁疝。腹壁外侧肌肉(背阔肌、腰方肌、骶棘肌)和被保留的骨盆外侧肌肉(臀中、小肌、阔筋膜张肌、臀大肌)相缝合。上述缝合是从功能上考虑,达不到准确解剖修复。

9.骨盆环的重建  如果病变侵及髋臼周围,髋臼顶部切除后髂骨近侧可以保留,则术后股骨头抵在髂骨近侧残端;如病变广泛,将耻、坐骨及髂骨大部、全部切除,股骨头直接抵于骶骨外下方,这两种情况术中应注意相对应的软组织缝合。对这部分病例,国内有些单位未做人工骨盆重建,切除后使之旷置,经17年到27年随访,虽然跛行,但用矫形鞋抬高足跟病人对步态满意,而且局部不痛。如病变侵犯在骶髂关节外侧至髂骨颈处,则髂骨大部分被切除造成骨盆环缺损,而髋臼顶常被保留,则需行骨盆环重建,方法是选用两块合适长度的脊柱钢板,经加工塑形,使之与骨盆壁弧度相符合,两端可用钢丝或螺钉分别固定在髋臼顶部和骶骨上;在钢板周围及两端用骨水泥固定,或在此基础上取体骨块填充于骨盆环缺损处使之造成骨性连接。经骨盆环重建后,术后髋关节功能、稳定性、步态均接近正常。

11 术后处理

1.耻骨、坐骨切除后按骨科常规护理。

2.髋骨切除术后病人行双侧髋“人”字石膏固定,固定范围健侧至膝关节,患侧至足趾。患侧在股骨下端可穿一克氏针,并将露出伤口的克氏针固定在髋“人”字石膏内,以防止股骨头上移过多。髋“人”字石膏固定6周,膝关节应该在3周末开始活动。

3.拆除石膏后应扶拐或在助行器帮助下开始走步练习,并根据耐受程度逐渐全部持重。患肢鞋跟应增加高度,以补偿肢体短缩。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/9/22 20:48:27 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:47:44 (GMT+08:00)
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