内倒转术

目录

1 拼音

nèi dǎo zhuǎn shù

2 英文参考

internal version

3 手术名称

内倒转术

4 别名

内转胎位术;内倒转手术

5 分类

妇产科/产科手术

6 ICD编码

73.2101

7 概述

内倒转术为产科手术,是用手伸入宫腔牵下胎足,使横位或头位的胎儿倒转成臀位娩出的手术。这种手术易致子宫破裂,母儿死亡率高,曾被认为是产科最危险的手术。但在过去剖宫产指征掌握严格的年代及医疗条件差的地区,曾作为解决横位产,特别是忽略性横位挽救母儿的快捷而有效的手段之一。此外还曾用于头位脐带脱垂、额位、颏位和高直后位所致难产及双胎之二为横位或胎儿窘迫等情况。近年来,在有些大城市里忽略性横位已近绝迹,围生保健使横位产大幅度减少,加之剖宫产技术的进步,以上适应证除双胎之二必要时尚有使用外,内倒转术已极少应用或几近废弃。但在边远或贫困地区,忽略性横位的案例仍时有发生。当地的产科医生或助产士仍应熟练掌握内倒转术及一些毁胎性手术的适应证和操作方法。即使身处大城市的医生,平日缺少实践机会,亦应了解有关知识,熟练操作技术,否则难免有朝一日,处于条件极差且无处求援的境地,面临母儿濒危状态,岂不回天无力,坐失抢救时机。据王红霞等1997年报告,横位发生率为0.32%(45/14155),其中忽略性横位占66.7%(30/45),主要原因为缺少产前检查。又江腊梅报告横位90例作内倒转术,其中忽略性横位45例,除个别做剖宫产术及毁胎术外,在抗炎、补液及静脉麻醉下行内倒转术,手术时间10~50min,产后出血100~150ml,无一例因手术发生子宫破裂,术后住院4~5d。这份成绩是很好的。但不能否认,内倒转手术,像其他有些产科手术(如臀位牵引术)一样,其实施的安全性及效果,和术者本人的技术熟练程度有直接关系。为此,建议一些在产科已工作了若干年月仍未能有此实践机会的产科医生同道们,注意充实自己,掌握这项技术,以备不时之需。

横位临产大致分非忽略性和忽略性两类。前者多属临产早期,胎膜未破,胎儿存活。后者指胎膜已破,上肢脱出宫口,可伴脐带脱垂,随着羊水流尽,宫缩加强,儿肩与儿头嵌入骨盆入口处,子宫下段扩张,紧裹胎体,进而子宫先兆破裂、破裂,胎儿死亡。除早产儿死后可能折叠自娩,足月产者若得不到及时救治,产妇终至死亡。

横位产的处理,需根据产程发展及当时医疗条件决定。①临产早期,宫缩不紧,宫口开大<2cm,胎膜未破,胎心好,在无禁忌证的情况下,可试行外倒转术,视胎头高低,转为头位或臀位。②在有条件的医院,不论产程处何阶段,均以剖宫产为首选。③子宫先兆破裂或已破裂,不论胎儿死活,均应立即开腹。无剖宫手术条件者,力争上送或求援。途中或等候期间,给予用子宫松弛剂及支持治疗。④忽略性横位早期,羊水未流尽,子宫放松,无剖宫条件者,可行内倒转术。⑤忽略性横位晚期,无剖宫条件者,必先放松子宫,羊水流尽者可试向宫内注入生理盐水,再于全麻下行内倒转术。胎儿已死亡者原则上行毁胎术。如果儿头较高,内倒转术可能更简便。

8 适应症

内倒转术适用于:

1.横位活胎,无条件行剖宫产者。

2.额位、颏后位或高直位所致难产,无剖宫产条件者。

3.头位未入盆并发脐带脱垂,不能立即阴道分娩,还纳失败,且无剖宫产条件者。

4.经产妇横位,宫口开全,胎膜未破,无头盆不称者。刚破膜羊水流失不多者仍可争取进行。

5.双胎之第二孩为横位,或胎儿窘迫、脐带脱垂不能立即经阴道娩出者。

6.个别横位死胎,胎儿较小,或颈部高,使断头术难以进行者。

9 禁忌症

1.估计头盆不称,不能经阴道分娩的活胎。

2.先兆子宫破裂或子宫破裂。

3.子宫瘢痕,易发生子宫破裂者。

4.胎膜已破,宫腔内羊水不多。无回旋余地。

内倒转术的重要条件为胎儿存活和宫口开全或近全。

10 手术条件

1.子宫颈已开全或接近开全。

2.胎膜未破或破膜不久,子宫腔内尚有足量的羊水存在。

3.胎儿存活。

11 术前准备

1.复习病史,包括临产及胎膜破裂、肢体脱出时间,有无不洁阴道操作史,有无心脏病等重要合并症。腹部检查子宫轮廓,下段扩张程度,有无病理收缩环,宫缩频率和强度,有无压痛和反跳痛;查明胎头位置和胎背朝向,肢体是否清楚可及。测血压、脉搏,输液,备血,持续胎心、宫缩监护。尽可能做好就地急诊剖宫手术准备,活胎者做好新生儿复苏准备。膀胱截石位,消毒外阴,导尿看尿量及颜色。阴道检查脱出肢体是手抑或是足,左手或右手,手心向上或向下,张力及自主活动如何,结合腹部检查大致判断为左肩胛前、左肩胛后、右肩胛前或右肩胛后位等;有无脐带脱垂及其张力和搏动;宫口开大程度,羊水是否流尽,宫体是否紧裹胎体。综合以上情况,明确诊断,掌握要点,判断内倒转术的必要性和可行性。

2.全身麻醉加肌肉松弛剂,使子宫壁完全松弛,以利操作。

3.产妇取膀胱截石位,消毒外阴,铺巾,导尿。胎膜未破者刺破胎膜。

4.作阴道检查,了解宫颈是否开会、胎先露和胎方位。

5.术前即做好抢救新生儿的准备工作。

12 麻醉和体位

麻醉是内倒转术的成败关键之一,若能令子宫完全放松,基本无宫缩,则手术操作常较顺利,子宫破裂的可能性小。可皮下注射间羟舒喘宁0.25mg后,静脉麻醉下进行手术。传统的乙醚吸入麻醉可随时调节麻醉深度,亦可以牵出一足后撤去麻醉等候自然分娩。硬膜外麻醉可满足麻醉要求,但内倒转后必须立即作臀牵引娩出胎儿。

13 手术步骤

1.子宫放松后,全麻下,术者戴无菌长筒手套。未破膜者先予破膜,一手经胎膜破口探入,尽量使羊水少流出,另一手经腹部轻按宫底,配合觅取胎足。

2.取胎足。术者的手经胎儿腹面觅取胎足。胎足与胎手的鉴别为:①胎足有足后跟,足趾短如豆状,五趾变平,不能卷曲于掌心。而胎手无后跟,手指细如棍状,拇指明显短于其他4指,并可卷曲于掌心。②胎足连腿接臀部,而胎手经臂连接腋窝及肩胛部。

最好同时牵出双足,如不易则可先牵出一只胎足。至于牵出哪一只胎足对手术有利,需根据胎位决定。原则上要使倒转后形成骶前位,以利臀位分娩。肩胛前位时取下足,术者手掌朝前,伸入骶窝,沿下面的大腿勾取腘窝或足踝,左肩胛前位取右足,右肩胛前位取左足。肩胛后位时取上足,伸手经胎体前面(腹面),沿上腿觅取胎足(图11.2.7-1)。左肩胛后位取右足,右肩胛后位取左足。头位难产行内倒转取足时若高不可及时,可经腹加压儿臀使胎足下降(图11.2.7-2)。

3.牵足、推头、抓取胎足后用示指和中指夹住足踝部,若牵双足,则用中指和无名指夹住另一足踝,缓缓下牵。同时另一手经腹壁上推胎头(图11.2.7-3,11.2.7-4)。只要牵足顺利,胎头往往自动滑向上方,顺利完成倒转。牵引中若遇阻力,切不可硬拉。阻力原因可能有三:①子宫收缩,或羊水干涩,宫壁紧裹在胎体上;②取错肢体,如误取胎手,或肩胛后位时取下足使另一侧臀部嵌在耻骨联合之上;③被其他肢体部分卡住。排除第一种可能后,可试着改变牵引方向,使阻力消除。若仍有阻力,应伸手探查有无肢体阻挡,可试用手拨开。牵错肢体应及时更正。遇肩胛后位取上足困难时可改取下足,但在向下牵引时引导旋转,以避免臀部嵌于耻上,并使儿背转向前方。遇宫壁紧裹胎体,应及时改行剖宫产。确无剖宫产条件者,可调整麻醉,加用子宫肌松弛剂,暂停宫内操作,或可向宫腔内注入500~1000ml无菌生理盐水,等候时机再试行牵引。胎儿已死者改用毁胎术。

4.当被牵引的儿膝下达阴道口时,儿臀即已到达子宫口,胎头应已位于上腹。若宫口确已开全,即按臀位牵引法娩出胎儿。操作间歇时听胎心,注意避免脐带缠绕下肢或被骑跨于两腿之间。若为吸入麻醉,可停止吸入,换氧气吹入,静滴缩宫素,胎心监护下待宫缩加强后进行臀位助产。若宫颈口尚未开全,应暂停牵引,仅用手向下轻轻把扶胎足,使儿臀堵住宫口以防脐带脱垂,同时加强宫缩,等候宫口开全后行臀位助产或牵引术。

14 注意事项

1.术前作好抢救新生儿的准备工作。

2.牵引时忌暴力,操作轻柔,用力均匀缓慢,以免损伤软产道。

3.胎盘娩出后常规探查宫腔,注意子宫下段及宫颈有无裂伤以便及时处理。

4.术后给予子宫收缩剂及抗生素。

15 术后处理

内倒转术术后做如下处理:

胎儿娩出后即交专人抢救。加强宫缩,娩出胎盘,控制产后出血。无论出血多少,都应仔细检查产道(包括宫腔)有无撕裂。

术后给予抗生素及缩宫剂。

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