内侧开眶术

目录

1 拼音

nèi cè kāi kuàng shù

2 英文参考

medial orbitotomy

3 手术名称

内侧开眶术

4 别名

经筛窦内侧开眶;medial orbitotomy via ethmoidal sinus;Smith手术

5 分类

眼科/眼眶手术

6 ICD编码

16.0909

7 概述

内侧开眶一般需要切除部分筛窦以扩大术野,故也称经筛窦内侧开眶(medial orbitotomy via ethmoidal sinus),是因眶内侧入路术野较窄,打开部分筛窦可扩大术野,利于手术操作,也称Smith手术。

8 适应症

内侧开眶术适用于:

1.视神经内侧或内直肌内侧的肿瘤(图8.12.4-1)。

2.眶尖部视神经内侧的肿瘤。

3.筛窦黏液囊肿、骨瘤。

9 麻醉和体位

全麻或局麻。局麻用2%的利多卡因和0.5%的布比卡因等量混合液加1/1000肾上腺素少许,行滑车神经、筛前神经、眶上裂及肿瘤周围浸润麻醉。

10 手术步骤

1.切口和剥离  皮肤切口距内眦4mm,切口上端在眶上切迹内侧,下端达眶内、下壁交界处的泪囊下端,全长2cm。一刀切开皮肤、皮下组织至骨膜。置牵开器,扩大切口并止血,切开骨膜,用骨膜剥离子将泪器、内眦韧带等眶内结构向外侧分离,暴露鼻骨、上颌骨额突及筛骨纸板,分离过程中勿将内眦韧带、泪囊等结构损伤。分离至眶后部时,将筛前、筛后动脉及神经结扎或电凝后切断。

2.凿除骨质  用骨凿凿除部分上颌骨额突,咬除后部筛骨纸板和部分气房,刮除筛窦内黏膜。也可先用血管钳穿入筛窦,然后用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突。上颌骨额突凿除的范围:上界为鼻额缝(高于此缝易伤及筛骨水平板);下界为泪囊窝中部,内侧可保留一窄骨板与鼻骨相连,勿与鼻腔相通。筛窦切除的范围:上界不超过鼻额缝;后界达后筛孔即可(筛后孔距视神经孔前端约5mm)。若肿瘤无明显粘连且体积较小,如海绵状血管瘤、单囊性静脉性血管瘤等,可不凿除骨质,直接切开骨膜进入眶内。

3.切开眶内骨膜  自眶前部水平切开骨膜,如果发现切口较小可将切口呈“┬”形或“┐”形剪开,然后在骨膜切口处标记缝线。骨膜切开后第二外科间隙脂肪脱出,向两侧牵拉脂肪即可见内直肌肌腹。根据肿瘤在内直肌上下的位置,从内直肌上或下方剪开肌间膜,进入肌锥内。

4.娩出肿瘤  由于此入路直接暴露视神经内侧的范围,术中不必牵拉视神经,故较安全。暴露肿瘤后分离并娩出肿瘤。粘连较重的肿瘤,如神经鞘瘤,可做囊内切除或分块切除。

5.缝合  用5-0肠线缝合骨膜,并尽量将脱出的眶内脂肪送入眶内(否则易导致术后眼球内陷),严密并准确缝合内侧骨膜,尤其是内眦韧带和滑车处的骨膜。一般前部骨膜较易缝合,后部骨膜因剥离或眶内脂肪干扰不易缝合,但应尽量多缝合骨膜,防止脂肪突出筛窦后引起的减压效果。缝合骨膜时应在直视下操作,防止将其下的内直肌损伤或缝合粘连。预防方法:将内直肌于结膜处标记缝线后牵拉,即有利于骨膜缝合,又可避免损伤。紧密缝合皮下组织可减少皮下组织的张力。皮肤采用皮内缝合,可减少瘢痕,保持外观良好,缝合后加压包扎(图8.12.4-2A、B)。

11 术中注意要点

1.眶内侧骨膜分离尽量完整,利于术后缝合。不要损伤滑车、内眦韧带及泪囊。

2.凿除骨质的范围不要过高,以防因损伤筛骨水平板引起严重脑部并发症。

3.眶内侧骨膜缝合应严密,否则过多的眶内脂肪脱入筛窦,产生的眶减压效果致术后眼球内陷。

4.术前应做CT扫描  ①了解并确保患侧筛窦确无炎症,否则导致眶内感染;②冠状CT了解并确定筛骨水平板的位置及高度,防止手术操作误入颅内;③还要了解筛窦的宽度,儿童及筛窦较窄的患者,不易采取此入路。

5.病变范围较广者,此入路不太适宜。

12 术后处理

1.术后注意鼻腔有无出血。

2.外侧开眶术后一般局部反应较重,术后注意局部有无渗血、渗液。

3.术后应用抗生素、激素、止血剂等药物。一般于术后7d拆除皮肤及睑裂缝线。

4.术后每日常规视力监测至拆除皮肤缝线。

5.术后当日使用哌替啶类强烈止痛剂,减少术后患者痛若。

6.拆除缝线后,应注意外眦对位是否良好。

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