内侧半月板全切除术

目录

1 拼音

nèi cè bàn yuè bǎn quán qiē chú shù

2 英文参考

excision of total medial meniscus

3 手术名称

内侧半月板全切除术

4 分类

骨科/损伤性关节疾病手术/膝关节损伤的手术治疗/半月板损伤的手术治疗

5 ICD编码

80.6001

6 概述

内侧半月板全切除术用于半月板损伤的手术治疗。半月板损伤是膝部最常见的损伤之一,多见于青壮年,男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为4~5∶1,而国内报道相反,其比例为1∶2.5,这可能与国人外侧半月板先天性盘状畸形较多有关(图3.17.1.1.1-0-1~3.17.1.1.1-0-3)。

新鲜膝关节损伤疑有半月板撕裂时,有条件者可做磁共振或膝关节镜检查(图3.17.1.1.1-0-4,3.17.1.1.1-0-5)。半月板边缘轻型撕裂者,用长腿石膏固定膝于伸直位4~6周,允许病人用拐杖负重,多能治愈。经保守治疗后症状复发者,需手术探查。近来研究结果表明半月板切除后对关节有明显不利影响,膝关节活动时,股骨髁与胫骨髁之间的摩擦力约增加20%,同样载荷下,关节软骨面承受的应力增大25%以上。稳定性下降,将促进软骨变性和骨关节炎的形成。故多数学者趋于一致的意见,对于有条件的病例,能进行缝合的不做切除,能部分切除的不做次全切除或全切除,最大限度地保留正常的半月板组织,以维持其主要的生理功能。半月板切除术式选择应根据:①半月板损伤的类型、程度;②病人的年龄、职业;③术者的技术熟练程度及手术器械条件等择定。

手术相关解剖见下图(图3.17.1.1.1-1~3.17.1.1.1-4)。

7 适应症

内侧半月板全切除术适用于:

1.经非手术治疗无效,经常发生交锁和复发性积液,疼痛严重者。

2.先天性盘状软骨或半月板囊肿,有疼痛或影响关节活动者。

8 禁忌症

1.膝关节有明显的退行性改变者,慎用半月板切除术,除非症状严重又确由半月板损伤所致。

2.膝关节皮肤有擦伤或体内有感染灶者,应延期手术。

9 术前准备

1.术前有疑问者,可行关节镜检查,根据镜下所见和临床表现择定手术方案。

2.股四头肌萎缩明显的病人,术前应积极锻炼股四头肌,增加肌力,以利术后患肢功能的恢复。术后应鼓励病人做股四头肌收缩活动及直腿抬高练习。

3.半月板损伤关节有较多积液者,术前要减少膝关节活动,局部理疗,待积液消退后再手术。

10 麻醉和体位

一般用腰麻和硬膜外麻醉。体位有两种:①病人仰卧,手术台下段折下,用枕头垫高大腿后面,使两膝屈曲90°,小腿自然悬垂于手术台床边。②术者取坐位,面对患肢,病人仰卧,患肢在手术台上将膝关节屈曲90°。

11 手术步骤

11.1 1.切口

多选用前内侧弧形切口,起自髌骨内缘后1.5cm,向下向后,弯度凸向前方,至胫骨上端关节面下0.5cm,长约4~6cm(图3.17.1.1.1-5)。

11.2 2.显露关节

切开皮肤、皮下组织,注意保护向外侧走行的隐神经及其髌下分支。隐神经由后经过缝匠肌,在该肌与股薄肌之间穿出筋膜,位于小腿内侧皮下,髌下支离开膝关节的内侧面,支配膝关节的前外侧皮肤感觉。在同一线上切开筋膜及关节囊,充分止血。在关节囊深面稍与滑膜分离,即见脂肪垫,加以分离。先从股骨髁处开始,离开髌骨和髌腱内侧0.5cm纵行切开滑膜,注意勿损伤脂肪垫。此时可有滑液或积血溢出,向两端延长滑膜切口,吸尽关节液体(图3.17.1.1.1-6)。

11.3 3.探查关节内结构

牵开滑膜和脂肪垫,暴露内侧半月板前2/3,先用半月板拉钩牵开,检查半月板有无损伤及损伤的部位和类型,然后仔细观察关节的其他结构,如关节面、交叉韧带等。对半月板实质有严重撕裂者完全切除;桶柄状撕裂、纵行撕裂或横行撕裂者,应采用后述的半月板部分切除或修补术。

11.4 4.切除半月板

用小尖刀或窄长的剪刀在直视下切断半月板前角(图3.17.1.1.1-7),此时勿损伤抵止于前角附近的前交叉韧带。用带齿的止血钳夹住半月板前角,向外牵拉,显露半月板外缘与滑膜相连的边缘,切断外侧缘,注意勿伤及内侧副韧带(图3.17.1.1.1-8)。此时,屈曲外展膝关节,使内侧关节间隙加宽,更好地暴露半月板后角,切断后将半月板全部取出(图3.17.1.1.1-9)。

切断后角时较困难,只有在助手扶好膝关节位置,认清后角附着部,仔细操作才能完成,同时要注意保护后交叉韧带、腘血管和关节软骨面。

11.5 5.检查关节

半月板切除后即要检查切下的标本是否完整,尤其是后角有无缺损,关节腔内有无残留的半月板后角,如有残留可通过后内侧切口去除。

11.6 6.附加后内侧切口切除内侧半月板后角

对关节间隙较窄,切除完整的内侧半月板有困难的病人,应加用后内侧切口,如此能较容易地分离半月板后角,紧缩和恢复关节囊结构,克服不稳定。后内侧切口位于后斜韧带和内侧副韧带之间,长4~5cm(图3.17.1.1.1-10)。切开滑膜后,显露半月板后角,按前述的前内侧切口游离半月板的前、中部,通过内侧副韧带的深面送入关节后内侧部位,膝关节屈曲90°,轻柔牵拉已游离的半月板,在直视下游离切下半月板后角(图3.17.1.1.1-11)。操作时注意保护好腘血管。然后将后斜韧带近端上移缝到股骨髁上的前面,远端缝到胫骨髁上,中央部缝到膝内侧副韧带上,以恢复膝关节的稳定性。

11.7 7.关闭切口

先用丝线缝合切开的滑膜边缘,使其外翻,以减少关节内异物刺激,然后依层缝合关节囊、伸肌装置、皮下组织和皮肤。

12 术中注意要点

1.术中要注意操作轻柔,避免损伤关节软骨和滑膜。

2.为避免损伤髌下脂肪垫造成出血,切开滑膜时应将髌下脂肪垫向关节中线牵开,并在相当于股骨髁的中部切开滑膜。

3.切除半月板时,对半月板的牵引必须适当,牵引的方向应向关节中线,不可向前或向外,因半月板呈弓状,向前或向外做强力牵引,易使其凹缘撕裂甚至拉断,影响操作。

4.探查关节腔时,应注意保护关节软骨面,当同时合并髌骨软骨软化症时,应修平碎裂不平的软骨面。切除内侧半月板边缘时,最好能留下厚约1mm的薄层。这样,既可避免损伤与半月板贴近的侧副韧带,又可防止损伤滑膜的血管,避免术后关节积血。

5.半月板的后角位置较深,操作时位置要摆好,显露要充分,细心地识别后角,将其准确完整地切除。如后角切除确实有困难,应将皮肤切口的下端向后延长,或另于膝后内侧行补充切口,显露内侧副韧带,沿其后缘切开关节囊,进入关节腔,行后角切除。

13 术后处理

1.术后用大棉垫加压包扎膝部和小腿,患肢抬高,2d后适当放松包扎。7~10d去除加压包扎绷带。

2.术后2d开始行股四头肌等张训练,负重直腿抬高,2周后负重行走。

14 并发症

14.1 1.关节积液

可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩,避免伸屈膝活动,晚负重即可消退。如积液较多,可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。

14.2 2.关节积血

半月板切除术中损伤血管,或因膝包扎过紧,静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出,已凝固的血块要切开清除,结扎止血。

14.3 3.关节感染

一旦感染后果严重。其原因可为操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时,穿刺排脓,用含抗生素的溶液冲洗;晚期病人需切开排脓,冲洗干净,合用抗生素溶液冲洗,停止关节活动,待感染消退后再开始活动。

14.4 4.关节不稳和疼痛

多由股四头肌萎缩引起,一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。

14.5 5.神经疼痛

常见于内侧半月板手术,损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起,明确后切除瘤体症状可消失。

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