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内侧半月板全切除术

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1 拼音

nèi cè bàn yuè bǎn quán qiē chú shù

2 英文参考

excision of total medial meniscus

3 手术名称

内侧半月板全切除术

4 分类

骨科/损伤关节疾病手术/膝关节损伤的手术治疗/半月板损伤的手术治疗

5 ICD编码

80.6001

6 概述

内侧半月板全切除术用于半月板损伤的手术治疗。半月板损伤是膝部最常见的损伤之一,多见于青壮年,男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为4~5∶1,而国内报道相反,其比例为1∶2.5,这可能与国人外侧半月板先天性盘状畸形较多有关(图3.17.1.1.1-0-1~3.17.1.1.1-0-3)。

新鲜膝关节损伤疑有半月板撕裂时,有条件者可做磁共振或膝关节镜检查(图3.17.1.1.1-0-4,3.17.1.1.1-0-5)。半月板边缘轻型撕裂者,用长腿石膏固定膝于伸直位4~6周,允许病人用拐杖负重,多能治愈。经保守治疗后症状复发者,需手术探查。近来研究结果表明半月板切除后对关节有明显不利影响,膝关节活动时,股骨髁与胫骨髁之间的摩擦力约增加20%,同样载荷下,关节软骨面承受的应力增大25%以上。稳定性下降,将促进软骨变性骨关节炎的形成。故多数学者趋于一致的意见,对于有条件的病例,能进行缝合的不做切除,能部分切除的不做次全切除或全切除,最大限度地保留正常的半月板组织,以维持其主要的生理功能。半月板切除术式选择应根据:①半月板损伤的类型、程度;②病人的年龄、职业;③术者的技术熟练程度及手术器械条件等择定。

手术相关解剖见下图(图3.17.1.1.1-1~3.17.1.1.1-4)。

7 适应

内侧半月板全切除术适用于:

1.经非手术治疗无效,经常发生交锁和复发性积液,疼痛严重者。

2.先天性盘状软骨或半月板囊肿,有疼痛或影响关节活动者。

8 禁忌症

1.膝关节有明显的退行性改变者,慎用半月板切除术,除非症状严重又确由半月板损伤所致。

2.膝关节皮肤有擦伤或体内有感染灶者,应延期手术。

9 术前准备

1.术前有疑问者,可行关节镜检查,根据镜下所见和临床表现择定手术方案。

2.股四头肌萎缩明显的病人,术前应积极锻炼股四头肌,增加肌力,以利术后患肢功能的恢复。术后应鼓励病人做股四头肌收缩活动及直腿抬高练习

3.半月板损伤关节有较多积液者,术前要减少膝关节活动,局部理疗,待积液消退后再手术。

10 麻醉体位

一般用腰麻和硬膜外麻醉。体位有两种:①病人仰卧,手术台下段折下,用枕头垫高大腿后面,使两膝屈曲90°,小腿自然悬垂于手术台床边。②术者取坐位,面对患肢,病人仰卧,患肢在手术台上将膝关节屈曲90°。

11 手术步骤

11.1 1.切口

多选用前内侧弧形切口,起自髌骨内缘后1.5cm,向下向后,弯度凸向前方,至胫骨上端关节面下0.5cm,长约4~6cm(图3.17.1.1.1-5)。

11.2 2.显露关节

切开皮肤、皮下组织,注意保护向外侧走行的隐神经及其髌下分支。隐神经由后经过缝匠肌,在该肌与股薄肌之间穿出筋膜,位于小腿内侧皮下,髌下支离开膝关节的内侧面,支配膝关节的前外侧皮肤感觉。在同一线上切开筋膜及关节囊,充分止血。在关节囊深面稍与滑膜分离,即见脂肪垫,加以分离。先从股骨髁处开始,离开髌骨和髌腱内侧0.5cm纵行切开滑膜,注意勿损伤脂肪垫。此时可有滑液或积血溢出,向两端延长滑膜切口,吸尽关节液体(图3.17.1.1.1-6)。

11.3 3.探查关节内结构

牵开滑膜和脂肪垫,暴露内侧半月板前2/3,先用半月板拉钩牵开,检查半月板有无损伤及损伤的部位和类型,然后仔细观察关节的其他结构,如关节面、交叉韧带等。对半月板实质有严重撕裂者完全切除;桶柄状撕裂、纵行撕裂或横行撕裂者,应采用后述的半月板部分切除或修补术。

11.4 4.切除半月板

用小尖刀或窄长的剪刀在直视下切断半月板前角(图3.17.1.1.1-7),此时勿损伤抵止于前角附近的前交叉韧带。用带齿的止血钳夹住半月板前角,向外牵拉,显露半月板外缘与滑膜相连的边缘,切断外侧缘,注意勿伤及内侧副韧带(图3.17.1.1.1-8)。此时,屈曲外展膝关节,使内侧关节间隙加宽,更好地暴露半月板后角,切断后将半月板全部取出(图3.17.1.1.1-9)。

切断后角时较困难,只有在助手扶好膝关节位置,认清后角附着部,仔细操作才能完成,同时要注意保护后交叉韧带、腘血管和关节软骨面。

11.5 5.检查关节

半月板切除后即要检查切下的标本是否完整,尤其是后角有无缺损,关节腔内有无残留的半月板后角,如有残留可通过后内侧切口去除。

11.6 6.附加后内侧切口切除内侧半月板后角

对关节间隙较窄,切除完整的内侧半月板有困难的病人,应加用后内侧切口,如此能较容易地分离半月板后角,紧缩和恢复关节囊结构,克服不稳定。后内侧切口位于后斜韧带和内侧副韧带之间,长4~5cm(图3.17.1.1.1-10)。切开滑膜后,显露半月板后角,按前述的前内侧切口游离半月板的前、中部,通过内侧副韧带的深面送入关节后内侧部位,膝关节屈曲90°,轻柔牵拉已游离的半月板,在直视下游离切下半月板后角(图3.17.1.1.1-11)。操作时注意保护好腘血管。然后将后斜韧带近端上移缝到股骨髁上的前面,远端缝到胫骨髁上,中央部缝到膝内侧副韧带上,以恢复膝关节的稳定性。

11.7 7.关闭切口

先用丝线缝合切开的滑膜边缘,使其外翻,以减少关节内异物刺激,然后依层缝合关节囊、伸肌装置、皮下组织和皮肤。

12 中注意要点

1.术中要注意操作轻柔,避免损伤关节软骨和滑膜。

2.为避免损伤髌下脂肪垫造成出血,切开滑膜时应将髌下脂肪垫向关节中线牵开,并在相当于股骨髁的中部切开滑膜。

3.切除半月板时,对半月板的牵引必须适当,牵引的方向应向关节中线,不可向前或向外,因半月板呈弓状,向前或向外做强力牵引,易使其凹缘撕裂甚至拉断,影响操作。

4.探查关节腔时,应注意保护关节软骨面,当同时合并髌骨软骨软化症时,应修平碎裂不平的软骨面。切除内侧半月板边缘时,最好能留下厚约1mm的薄层。这样,既可避免损伤与半月板贴近的侧副韧带,又可防止损伤滑膜的血管,避免术后关节积血。

5.半月板的后角位置较深,操作时位置要摆好,显露要充分,细心地识别后角,将其准确完整地切除。如后角切除确实有困难,应将皮肤切口的下端向后延长,或另于膝后内侧行补充切口,显露内侧副韧带,沿其后缘切开关节囊,进入关节腔,行后角切除。

13 术后处理

1.术后用大棉垫加压包扎膝部和小腿,患肢抬高,2d后适当放松包扎。7~10d去除加压包扎绷带。

2.术后2d开始行股四头肌等张训练,负重直腿抬高,2周后负重行走。

14 并发症

14.1 1.关节积液

可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩,避免伸屈膝活动,晚负重即可消退。如积液较多,可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。

14.2 2.关节积血

半月板切除术中损伤血管,或因膝包扎过紧,静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出,已凝固的血块要切开清除,结扎止血。

14.3 3.关节感染

一旦感染后果严重。其原因可为操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时,穿刺排脓,用含抗生素的溶液冲洗;晚期病人需切开排脓,冲洗干净,合用抗生素溶液冲洗,停止关节活动,待感染消退后再开始活动。

14.4 4.关节不稳和疼痛

多由股四头肌萎缩引起,一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。

14.5 5.神经疼痛

常见于内侧半月板手术,损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起,明确后切除瘤体症状可消失。

相关文献

开放分类:手术骨科手术损伤性关节疾病手术膝关节损伤的手术治疗半月板损伤的手术治疗
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  • 评论总管
    2021/1/19 23:57:15 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:39:33 (GMT+08:00)
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