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脑室和脑池囊虫摘除术

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1 拼音

nǎo shì hé nǎo chí náng chóng zhāi chú shù

2 英文参考

removal of ventricular and cisternal cysticercosis

3 手术名称

脑室和脑池囊虫摘除术

4 脑室和脑池囊虫摘除术的别名

脑室和脑池猪囊尾蚴摘除术

5 分类

神经外科/脑寄生虫病手术/脑囊虫手术

6 ICD编码

01.5925

7 概述

脑室内囊虫多为单发,亦可多发,可寄居脑室系统的不同部位,但以第四脑室内囊虫最常见。由于渗透压的不同,脑脊液不断向囊虫包膜内渗入,囊虫体积一般可达直径2~3cm。囊虫附着于脑室壁或悬浮于脑室腔内,引起局部室管膜炎、室管膜下胶质增生,脑室系统某一部分如第三脑室产生变形;飘浮于脑室内的囊虫尚可使室间孔、中脑导水管、第四脑室中孔阻塞,产生梗阻性脑积水

临床症状主要为头痛呕吐、视乳头水肿等颅压增高症状。脑室囊虫的诊断主要采用CTMRI。CT脑室造影能勾划出囊虫的部位和轮廓。Govindappa等认为MRI优于CT且无放射性。他用SE序列和3D-CISS(three-dimensional constructive interference in steady state)对11例脑室囊虫进行对比研究,结果发现:常规序列均未能显示出囊虫;SE-T1加权显示囊壁9例,囊虫头节和囊液分别为4例和2例;SE-T2加权显示囊壁和头节分别为3和4例。而用3D-CISS则11例脑室囊虫均显影,7例同时显示头节、囊壁和囊液。认为3D-CISS诊断更灵敏。(图4.6.1.2-1,4.6.1.2-2)

脑池内囊虫的分布亦可在不同部位,如外侧裂、基底池和枕大池等。可单发或呈葡萄状(racemose),并伴有不同程度的蛛网膜炎。脑池内囊虫诊断和手术比较困难,Sharma等采用鞘内注入钆-酰胺液(gadodiamide),成功地诊断1例脑池葡萄状囊虫。张佳栋等认为,怀疑脑室内囊虫,脑室系统扩大,但CT脑室造影未见脑室内有囊虫,造影剂又不流入枕大池时,应考虑可能为枕大池脑囊虫,建议做颅后窝探查。他们的5例均经手术证实。

8 适应

脑室和脑池囊虫摘除术适用于:

1.侧脑室内、第三脑室内和第四脑室内囊虫,引起梗阻性脑积水。

2.中脑导水管闭塞和第四脑室中孔粘连。

3.脑底池脑囊虫伴蛛网膜炎和交通性脑积水。

9 术前准备

病人常因呕吐致失水和电解质紊乱,或有颅压增高危象,一般情况不良。应先予以支持治疗,必要时先进行脑室外引流,为下一步手术创造条件。

10 麻醉体位

气管内插管全麻。体位依病变部位而定,幕上脑室内囊虫取侧卧位或仰卧;幕下脑室内或脑池内囊虫,可取坐位、侧卧位或俯卧位

11 手术步骤

11.1 1.侧脑室脑囊虫

通常采用经额中回皮质切口,进入侧脑室后,将病人头部略向前下倾,使悬浮于脑室内的囊虫因重力作用移向额角。囊虫包膜菲薄,张力较大,可先用细针抽吸囊液(图4.6.1.2-3),减张后用吸引器吸住囊壁轻轻摘除(图4.6.1.2-4)。第三脑室内囊虫的摘除方法,亦可取额中回皮质入路,或经胼胝体入路。经侧脑室→室间孔进入第三脑室,侧脑室明显扩大者多无困难。

11.2 2.第四脑室内囊虫摘除

取侧卧、坐位或俯卧位。颅后窝中线切口,枕骨钻孔后再扩大成直径4~5cm的骨窗,寰椎后弓可不咬除。硬脑膜呈“Y”形剪开,枕窦和环枕窦应妥善处理。硬脑膜牵向两侧,显露枕大池、小脑扁桃体和小脑下蚓部。枕大池蛛网膜多增厚失去光泽,扁桃体可有不同程度下疝。剪开枕大池蛛网膜,将扁桃体向两侧牵开,有时即可见囊虫由第四脑室中孔露出(图4.6.1.2-5)。如第四脑室中孔粘连不重,双极电凝中孔附近粘连,牵开小脑扁桃,小的囊虫即可从第四脑室内脱出。如中孔粘连严重或囊虫巨大,则需要分离粘连,扩大中孔,或切开下蚓部达第四脑室顶部,再以脑压板向两侧牵开,囊虫即可显露(图4.6.1.2-6)。因囊虫壁菲薄,张力高,如整个取出容易破裂,宜先用细针抽吸减压,然后再摘除。在坐位手术时,游离于第四脑室内的囊虫,因自身重力关系,在牵开中孔或下蚓部时,多自行脱出脑室外。如囊虫位于第四脑室上部,或附着于脑室壁,术前有外引流者,亦可向脑室内缓缓注入生理盐水,以助囊虫由脑室壁分离和脱出。

近年对脑室内囊虫主张采用神经内镜摘除。Bergsneider等报告10例第三、四脑室内囊虫,其中7例同时伴阻塞性脑积水。在摘除囊虫后,3例同时进行第三脑室造口术,1例行透明隔造口。北京天坛医院报告采用神经内镜治疗6例脑囊虫,计侧脑室内2例、第四脑内1例、脑实质内2例、多发(导水管前方、室间孔和枕角)1例,认为经脑内镜手术创伤小、操作简便,头节和囊壁可完整摘除,无并发症。

11.3 3.脑池内囊虫的摘除手术

枕大池囊虫摘除手术与摘除第四脑室囊虫的入路相同。剪开枕大池蛛网膜即可见到囊虫,摘除较容易。脑底池囊虫常有分叶,位于小脑幕裂孔区、桥小脑角或脑干腹侧。囊虫在脑池内形状类似一串葡萄,伸入邻近脑池内、血管和神经之间,并引起脑底蛛网膜炎和纤维化,终致交通性脑积水。手术取颅后窝中线旁直切口,或耳后倒钩状切口,在手术显微镜下仔细分离囊虫与血管、神经、脑干之间粘连,体积大、张力高的囊虫可先穿刺抽液。边用生理盐水冲洗,边以镊子轻轻向外牵拉(图4.6.1.2-7)。遇到任何粘连均须在明视下电凝后剪断,切忌用力牵拉,以免造成不必要的损伤。如粘连过于广泛,分离将造成重要结构损伤,应适可而止。

11.4 4.脑室-腹腔分流术

脑室内囊虫和脑池内囊虫均可并发脑积水,当摘除脑室内或脑池内囊虫之后,仍不能解除脑脊液循环障碍时,进行脑室-腹腔分流术则是治疗脑积水的重要手段。该手术损伤小,分流效果好,但分流系统仍有失效可能。据Colli等报道,68%的病人因分流系统失效需要进行修正。近年,Wite报道分流术后,病人用氢化可的松和(或)抗寄生虫药治疗,分流系统功能失效则少有发生

12 中注意要点

1.摘除囊虫时力争防止囊虫破裂,一旦破裂应注意将头节和囊壁碎屑清除,用生理盐水反复冲洗术野。

2.摘除囊虫过程中,手法须轻柔,应避免重要结构损伤。

3.如临时放置脑室外引流,放液切勿过快,以防脑组织塌陷或脑室内渗血。

13 术后处理

1.脑室系统梗阻解除后,颅内压在短时内急剧下降,有并发脑外血肿可能,术后应严密观察病人的意识生命体征改变,必要时CT复查。

2.合并多部位囊虫者,术后继续服抗寄生虫药。

3.脑室外引流一般在术后48h左右拔除,必要时适当延长。

相关文献

开放分类:手术神经外科手术脑寄生虫病手术脑囊虫手术
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  • 评论总管
    2019/7/21 6:32:58 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:03:37 (GMT+08:00)
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