脑神经束囊肿切除术

手术

2 别名

脑蛛网膜憩室切除术脑柔脑膜囊肿切除术脑神经束囊肿切除术脑Tarlov囊肿切除术;Resection of Arachnoid Diverticula; Resection of Arachnoid Diverticula Leptomeningeal Cysts;Resection of Arachnoid Diverticula Perineural Cysts;Resection of Arachnoid Diverticula Tarlov Cysts

4 ICD编码

03.4 01

5 概述

蛛网膜囊肿属于良性病变,可以发生在脑的各个部位,如外侧裂、颞叶前部、大脑凸面、大脑半球纵裂、鞍区、四叠体、斜坡、小脑脑桥角和颅后窝中线等(图4.13.8-1~4.13.8-3)。

病理可分为两类:一是真性蛛网膜囊肿,囊壁全部为薄层的蛛网膜构成,囊内含脑脊液,与周围的蛛网膜下腔不相通,多为先天性的;另一类由不同的继发因素引起,如外伤炎症或手术后,由于蛛网膜粘连,脑脊液蛛网膜下腔积蓄而成囊腔,常有小的通道与蛛网膜下腔相联,脑脊液注入囊内,逐渐增大。这种囊肿有人称为蛛网膜囊肿,不是真正的蛛网膜囊肿

囊肿增大,缓慢地引起邻近的脑部受压,并可引起颅内压增高,出现头痛、颅神经功能障碍、癫痫、肢体肌力减退等症状。依囊肿部位不同,临床症状可有很大差别,有些很大的蛛网膜囊肿可完全不出现症状,而有些甚小的囊肿症状却很明显。影像检查,外侧裂囊肿X线平片常有颞骨鳞部骨质变薄和膨起的征象,局部也表现隆起。儿童患此症者,因头颅增大而类似脑积水。CT与MRI检查最具有诊断价值,可显出低密度或低信号的颅内囊性占位病变,囊内容与脑脊液相当,囊壁无增强效应

6 适应

脑蛛网膜囊肿切除术适用于各部位囊肿,已引起临床症状者,或虽无明显症状,但囊肿较大,亦适于手术。

7 禁忌症

年龄较大,囊肿存在已多年,无明显神经症状与颅内压增高者,特别是器质性心脏病和糖尿病等,不宜手术。

8 术前准备

1.CT或MRI检查,确定蛛网膜囊肿的部位与范围。

2.按开颅术术前准备。

9 麻醉体位

多采用全身麻醉。手术体位蛛网膜囊肿部位而定,幕上者一般取仰卧位,幕下者取侧卧位

10 手术步骤

10.1 1.切口

囊肿部位决定手术入路与切口。外侧裂蛛网膜囊肿,采用颞部小的瓣形切口或直切口开颅,可以满足手术需要。鞍内或鞍上囊肿,参照额叶下开颅垂体瘤切除术。四叠体部囊肿,参照枕叶下小脑幕上第三脑室后部肿瘤切除术或幕下小脑上入路松果体瘤切除术。幕下囊肿,按其部位在后中线或小脑脑桥角,分别采用枕下中线直切口或乳突后(乙状窦后)侧切口

10.2 2.显露病变

常规开颅,切开硬脑膜。浅部囊肿如外侧裂和脑凸面之囊肿,即可发现。囊肿部脑组织有受压,局部呈现较大空隙,囊壁透明、菲薄、内含清洁、无色、透明之脑脊液视交叉池,四叠体、小脑桥脑角等深部蛛网膜囊肿,牵开脑组织后,易于发现。探查时,避免过早撕破蛛网膜,并进一步查明囊肿范围,囊肿与周围脑组织神经血管的毗邻关系。

10.3 3.切除囊肿

此类囊肿之壁,通常不含血管,探查与游离囊壁时,可将壁层之蛛网膜切除,里层之蛛网膜则根据粘连情况而定,做全部或部分切除。一般都不致引起大出血。显微手术有利于深部蛛网膜囊肿切除。

10.4 4.缝合伤口

开颅术常规关颅。

11 中注意要点

分离与切除蛛网膜囊肿里层囊壁时,要防止损伤组织神经血管

12 术后处理

开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔血压脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术出血较多者,术后应注意充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎褥疮,应定时翻身,这对瘫痪昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。昏迷吞咽障碍短时间不能恢复者,肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

13 并发症

1.处理深部蛛网膜囊肿时,误伤重要的脑组织神经血管

2.伤口感染

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