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脑脓肿切除术

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1 拼音

nǎo nóng zhǒng qiē chú shù

2 英文参考

resection of brain abscess

3 手术名称

脑脓肿切除术

4 分类

神经外科/颅脑炎性疾病手术

5 ICD编码

01.5922

6 概述

通常所说的脑脓肿系指由细菌引起者。凡化脓性细菌侵入脑部,引起脑的化脓性炎症,并局限性形成脓腔,称为脑脓肿。其发病率约占神经外科住院病人总数的1.3%。脑脓肿多发生于幕上,幕下少见,任何年龄均可发病,但以青年占多数。

脑脓肿的感染途径有:①耳源性脑脓肿,多发生于颞叶,其次为小脑,偶然亦可发生于额叶、顶叶与枕叶,以慢性中耳炎引起的多见,多数脑脓肿为单发,少数可呈多发或多房性。②血源性脑脓肿(又称转移性脑脓肿),是远离脑部的感染灶在栓子脱落后随血行转移到脑部而形成脓肿。栓子可通过动脉静脉或椎管静脉丛进入脑白质内,继而形成脓肿。③外伤性脑脓肿,由颅脑火器伤污染的异物和碎骨片直接进入脑内,或在平时开放伤、颅底骨折时,细菌通过伤口或气窦直接进入脑内而形成脓肿。④鼻源性脑脓肿,多因额窦炎筛窦炎上颌窦炎与蝶窦炎而引起,但较少见。⑤隐源性脑脓肿。由于原发感染灶隐匿或已消失,感染的来源难于判明,严格说来,应属血源性脑脓肿,临床上往往以脑瘤收入院,经检查或手术证实。

依据病情发展的快慢与严重程度,脑脓肿又可分为急性脑脓肿(暴发性脑脓肿)与慢性脑脓肿。通常临床上又将脑脓肿的形成分成三期,即急性脑炎期、化脓期与脓肿包膜形成期。由于脑脓肿形成的迟早、大小与位置的差异,因而症状常常有很大的不同。

为了早期确诊,在病史的询问中应注意有无化脓性病灶的存在和相应的体征与症状表现,而及时进行头颅X线CTMRI等检查,能及时提供准确的定位及定性依据,诊断是不难的。脑脓肿一旦确诊,主要的治疗措施是手术,并同时全身应用抗生素与支持疗法。一般手术方法有:脑脓肿穿刺术,引流术与切除术。通常大多数主张先采用简单和对脑组织损害小的方法,若不奏效再考虑手术切除。

脑脓肿影像表现见图4.5.7-1。

7 适应

脑脓肿切除术适用于:

1.脓肿不是位于脑重要功能区,一般情况稳定,且包膜形成良好者。

2.反复穿刺抽脓或引流术后未能彻底根治者。

3.多房性脓肿或相邻的多发性脓肿。

4.外伤性脓肿并有异物与碎骨片存留者。

5.复发性脑脓肿或脓肿穿破脑室者。

8 术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

9 麻醉体位

常用全身麻醉。体位应以便于充分显露病变为原则。大多数采用仰卧位侧卧位,有时根据手术位置的需要,使用头架固定,采用俯卧位或侧俯卧位。

10 手术步骤

10.1 1.切口

选用颅骨成形瓣开颅。与一般的开颅术相同。切开头皮,电凝止血,止血钳或头皮夹止血,翻开皮瓣,盐水纱垫保护,固定皮瓣。若在颅骨缺损区上进行手术时,应设计1个既能达到切除脓肿,又不影响头皮缺血坏死的皮瓣。小脑脓肿常取正中拐棍切口或中线旁直切口。

10.2 2.骨瓣开颅

一般做4个颅骨钻孔、锯开并翻开骨瓣。

10.3 3.切开硬脑膜

弧形剪开硬脑膜,向中线侧翻转,脑棉保护。

10.4 4.脓肿定位

根据CT或MRI显示的脓肿位置,可以在脑表面轻柔触摸。一般可见脑皮质肿胀,脑沟变浅,脑回变平,增宽,浅部脓肿局部可见黄色病变的脑区,局部变软或有囊肿感觉。选择哑区,电凝止血后,以脑针试行探测,一般不穿破脓肿壁。如脓肿张力大、壁薄,估计分离中易破溃可先抽出部分脓液,并留送细菌培养

10.5 5.切开皮质

一般选择在距脓肿最浅的皮质处,电凝表面血管(图4.5.7-2)。沿穿刺探查的针道,由浅入深,用吸引器切开直达脓腔壁。

10.6 6.切除脓肿

显露出脓肿后,沿脓肿包膜垫好脑棉,由浅入深,逐步暴露和游离出脓肿。如遇到深部脓肿或与重要结构、颅底粘连者,可行脓肿穿刺抽脓减压,待脓肿体积缩小,张力减低后,再钳夹脓肿壁,逐渐剥离脓肿(图4.5.7-3)。有时,脓肿虽经穿刺抽液后,因粘连严重,不能完整切除包膜,则可将残留小块包膜行电凝处理。

小脑脓肿切除与大脑半球脓肿切除基本相同。若脓肿与相应重要结构、血管、神经粘连紧密,不可强行剥离,牵拉,可在大部切除脓肿壁后,再行分块的包膜切除,以确保安全。

10.7 7.脓肿床处理

脓肿切除后,腔内应用双极电凝彻底止血,或以3%双氧水脑棉片覆盖止血,然后再以庆大霉霉素液(500ml生理盐水加庆大霉霉素液16万U)反复冲洗

10.8 8.关颅

幕上脓肿切除后,脑搏动良好,无肿胀,则缝合硬脑膜,骨瓣复位。硬脑膜外放橡皮空心引流,分两层缝合头皮,置引流管于切口外引出。若清除脑脓肿后,脑水肿仍明显,颅内压仍较高,或术前曾有脑疝发生者,应去骨瓣减压,不缝硬脑膜,但需缝好帽状腱膜和皮肤两层。小脑脓肿切除后,其关颅步骤与一般颅后窝开颅术相同。

11 中注意要点

1.术中定位必须准确,试验穿刺力求稳准,切勿穿破对侧脓肿包膜或穿入脑室。

2.显露分离脓肿时,力求避免分破脓肿。手法应轻柔,提起牵拉切勿力量过大,周围脑组织应该妥善用脑棉保护,防止污染。一旦分破,随即将吸引器插入破口,吸净脓液,待脑脓肿壁塌陷,再次更换洁净脑棉与吸引器头,继续切除脓肿壁,或行分块切除脓肿壁。

3.术中见脑脓肿周围有软化、坏死的脑组织,应彻底清除。

4.术中如脓肿已破入脑室,应吸净被污染的脑脊液,并将脑脓肿包膜全部切除,用抗生素液反复冲洗,术后应做脑室持续引流。每日或隔日做腰穿,周身及鞘内应用抗生素控制感染。

5.术中见脑脓肿包膜与重要神经血管、功能区和脑室壁粘连时,不应强行分离,以免加重损伤,可改做脓肿引流或袋形缝合术。

12 术后处理

根据脓液的细菌检查结果,应用敏感的抗生素。

13 并发症

1.化脓性脑膜炎脑室炎,是术中污染或脓肿穿入脑室而引起。

2.脓肿复发,由于引流不畅或引流管拔除过早所致。

3.偏瘫、失语、癫痫等。

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开放分类:手术神经外科手术颅脑炎性疾病手术
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  • 评论总管
    2020/10/29 19:29:28 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:03:39 (GMT+08:00)
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