1 手术名称
脑包虫摘除术
2 别名
脑内棘球蚴摘除术；脑棘球蚴摘除术
3 分类
神经外科/脑寄生虫病手术
4 ICD编码
01.5926
5 概述
中枢神经系统包虫病是细粒棘球绦虫（echinococcus granulosus）、多房或泡型棘球绦虫（echinococcus maltilocularis or alveolaris）幼虫（棘球蚴）引起的一种寄生虫病。本病在我国西北、东北和西南诸省的畜牧区均有流行，其他国家如土耳其和其他畜牧国家亦有流行。累及中枢神经系统的包虫病仅占所有包虫病的2%～3%，其中以细粒棘球蚴病（囊型包虫）占绝对多数，约占92.68%，其他则为多房棘球蚴病（泡型包虫病）。据资料统计，中枢神经系统囊型包虫病约74.76%位于颅内，25.23%位于脊椎和椎管内。
颅内囊型包虫主要分布在大脑中动脉供应区，依次为顶叶、额叶、顶颞叶、颞叶、额颞叶、顶枕叶和额顶叶，其他部位如眼眶、小脑、脑室内、丘脑、脑桥、鞍内外和颅底均有报道。包虫位于白质内，大多数为单囊，约占78.57%，多囊占21.42%。直径3～16cm不等，内囊壁薄，含生发层，囊液清亮无色，含无数头节；外囊较厚，似粉皮样。CT平扫呈圆形低密度影，边缘锐利，周围无水肿带。囊液的密度与脑脊液相似，通常注射对比剂不增强，但有时其包膜可显示环状增强，极少数包膜和囊内可有钙化。MRI检查发现包虫囊壁在T1和T2加权像均为低信号环状影，T2加权像较T1对包虫囊壁显示更好（图4.6.2-1，4.6.2-2）。
6 适应症
脑包虫摘除术适用于单囊包虫和多囊包虫。
7 禁忌症
多发包虫或手术后播散包虫，伴肝、肺包虫病，病人一般状况较差。
8 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
9 麻醉和体位
气管内插管全麻。按病变部位选择相应体位。
10 手术步骤
1.按照术前CT或MRI提示的病变位置，做一大于包虫直径的皮骨瓣。儿童颅骨比较薄，有的病人包虫囊已紧贴硬脑膜，在颅骨钻孔和掀开骨瓣时，应注意防止撕破硬脑膜和包虫囊壁，污染术野。
2.包虫体积较小又远离功能区者，在包虫相应部位电凝皮质并切开，脑压板分开皮质切口后，见到外观呈粉皮样包膜即为包虫囊壁，沿其周围轻柔向深部分离，多可完整摘除而不致溃破（图4.6.2-3）。
3.包虫体积较大或部分接近皮质表面时，沿显露的包虫和皮质交界部位，以双极电凝处理粘连及血管，再沿包虫囊与脑组织间分离。若包虫位于较深部位，电凝和切开脑皮质的切口应够大，以免分离包虫时过多挫伤脑实质。当分离到能显露包虫直径时，即可不再向深部分离。此时放低病人头位，使包虫囊位于较低部位，用充满生理盐水的冲洗器，稍加用力注入包虫囊与周围脑组织之间。因包虫囊与周围胶质化的脑组织既无血管沟通又无紧密粘连，故借助水的冲力和包虫囊自身重力作用，包虫囊即逐渐从囊床分离直到从脑深部脱出（图4.6.2-4）。此称为“水力漂浮分离法”，又称为Dowing′s technique，该技术首先由Arana-Inignez在1955年采用。我国一些医院亦用此法。实践证明，此方法简明实用，相对安全，多数单囊包虫和多囊包虫可用该技术完整摘除。
4.穿刺抽液和包虫囊摘除 适用于较浅部位包虫，包虫囊显露后，以棉片妥善保护四周脑组织，在囊的最高点以细针头穿刺，用空针抽出囊液。视囊液多少反复向囊内注入适量3%过氧化化氢溶化氢溶液或3%高渗盐水，留滞10min以杀灭残留头节。然后再用生理盐水或3%高渗盐水反复冲洗，到抽出液见不到头节，将囊壁仔细摘除。
5.Negovetic等曾报道脑包虫同时侵犯颅骨和脑膜的摘除方法，其手术要点是：先做一小于包虫直径的骨瓣，取去骨瓣切开硬脑膜，用吸引器吸除囊内容物（图4.6.2-5），再用10%甲醛溶液涂抹囊内壁，高渗盐水反复冲洗囊腔，以杀灭头节。然后将病骨咬除直到正常颅骨，骨窗应超过包虫直径，切除病变硬脑膜，将包虫囊由周围脑组织仔细分离摘除（图4.6.2-6）。缺损硬脑膜和颅骨予以适当修补。
6.颅内多房棘球蚴病（泡型包虫）的发病率很低，Alinors等报道一组219例颅内包虫仅有16例，对该类包虫亦主张全摘除术。近年Schmid等报道用γ刀和阿苯达唑联合治疗有良好效果，术后MRI随访发现包虫照射后显著缩小。开始囊周水肿较重，3年后多囊病变和水肿以及神经症状均显著改善，认为对于不能手术的泡型包虫，γ刀是可供选择的治疗方法。
11 术中注意要点
脑包虫获得手术治愈的关键，在于完整摘除又无囊液溢漏。因为术中囊液漏出不仅污染术野，引起过敏反应，头节播散也不可避免，其后果将导致颅内包虫复发。故手术自始至终都要严防包虫囊破裂，如盲目穿刺，过重挤压等都要避免。近年报道术中破裂率仍高达16.91%～25.59%。囊液漏出应立即用3%过氧化化氢溶化氢溶液或3%高渗盐水冲洗，以损毁溢出的头节。
12 术后处理
1.巨大包虫摘除后，因颅内压急剧下降而引起继发出血，故应注意病情观察。
2.术中包虫囊破裂或合并有其他器官包虫，术后应系统服用阿苯达唑和吡喹酮，有助于防止包虫复发，上述二药联合使用效果更好。
3.有癫痫者术后应继续抗癫痫治疗。
13 并发症
1.巨大包虫摘除后因颅腔压力急剧降低，脑组织塌陷，可能引起桥静脉撕裂，并发颅内血肿。
2.文献报道的并发症，依次为视敏度急剧减退、癫痫、硬膜下积液、深静脉栓塞和气颅等。