1 手术名称
脑积水第三脑室内镜造口术
2 别名
脑积水第三脑室内镜造瘘术
3 分类
神经外科/一般神经外科手术技术/神经内镜手术
4 ICD编码
02.2 01
5 概述
脑积水为神经系统的常见病，手术治疗方法较多。传统治疗方法包括开颅第三脑室造口和各种分流术。开颅第三脑室造口因创伤大，现已少用。各种分流手术中，脑室-腹腔分流术应用最广泛，常见的并发症有分流管梗阻及感染；小儿患者因身材长高还需再次手术换管。采用神经内镜行第三脑室造口术，可以做到微创、直视手术，避免上述术式的弊端，通过造口使脑脊液进入正常循环吸收过程。
6 适应症
脑积水第三脑室内镜造口术适用于：
1.导水管狭窄梗阻性脑积水。
2.松果体区及颅后窝占位引起的梗阻性脑积水。
3.禁忌行脑室-腹腔分流的患者，如腹水、腹腔感染等。
7 禁忌症
1.交通性脑积水。
2.室间孔及第三脑室宽度很小，不适于内镜插入操作。
8 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
5.准备好内镜手术配套设备。
9 麻醉和体位
采用全麻下仰卧位手术。
10 手术步骤
10.1 1.切口
以冠状缝前1cm、矢状窦旁3cm交点为中心，做中线旁纵行约3cm头皮切口。颅骨钻开一个直径1cm的骨孔。硬脑膜“十”字切开，以刚好能放入内镜为准。
10.2 2.进入侧脑室
将带导芯直径3～6mm的镜鞘插入侧脑室，拔出导芯换入内镜，借助隔静脉、脉络丛及丘纹静脉标志找到同侧室间孔。
10.3 3.进入第三脑室
内镜通过室间孔进入第三脑室内，达到第三脑室底部时可见双侧白色反光的乳头体，透过其间变薄的室管膜可见基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段。
10.4 4.造口
脚间池造口位置在基底动脉稍前方中线处，将变薄的室管膜剪开一个小口，应用球囊导管将造口扩大到直径5mm，使第三脑室与脚间池相通，疗效比较持久。
11 术中注意要点
1.手术时，认清侧脑室和第三脑室内的解剖标志，避免误伤。
2.术中小的出血，应用37℃林格液冲洗即可停止，明显的出血用双极电凝或激光止血。
3.术毕，脑室内充满林格液，以防术后脑部塌陷致硬脑膜下出血。
12 术后处理
1.术后有条件时，应进行术后监护，严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
2.术后可行脑室持续引流2～3天；夹闭观察24h，如无颅内高压表现可以拔出引流。
13 并发症
1.术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底。并发颅内出血的病人，或术后迟迟不清醒，或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。因此，术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好。
2.动眼神经麻痹、记忆障碍、共济失调和嗜睡等，多为暂时性。