1 手术名称
颅内结核瘤切除术
2 别名
脑结核瘤切除术；颅内结核脓肿切除术；Resection of Intracranial Tubercular Abscess；Resection of Tuberculoma of the Brain
3 分类
神经外科/颅脑炎性疾病手术
4 ICD编码
01.5923
5 概述
近年来，国内外脑结核瘤的发生率逐渐下降，在发达国家脑结核瘤约占颅内占位病变的0.2%，在发展中国家则占5%～8%，在我国几个大城市的统计占同期颅内肿瘤的1%～2.5%。
脑结核瘤多见于30岁以下的青少年及儿童，男女发病率无明显差异。脑结核瘤常由血行性播散所致，可单发也可多发，以单发者多见。病灶大小，根据刘庆良等（1996）报告的25例中：直径1cm以下者4例，2～3cm者15例，3cm以上者6例。约1/3患者有其他部位原发结核病灶。脑结核瘤可发生在颅内任何部位，但幕上发生率较幕下为高。以小脑半球、额叶、顶叶、颞叶多见，脑干结核瘤亦时有所见，约占脑结核瘤的5%。
临床上脑结核瘤可分为二型：①全身型，伴有其他器官活动性结核，脑结核瘤常多发。②脑瘤型，没有其他器官的活动性结核病，脑结核瘤常单发，手术效果较好。其临床表现主要为颅内压增高症状；全身性症状有发热、体重减轻、营养不良、血沉增快等。幕上病灶多以癫痫发作为突出症状，幕下者则以小脑性共济失调最常见，脑干的结核瘤常首先出现脑神经功能障碍。
CT和MRI是诊断脑结核瘤的重要手段。CT平扫脑结核瘤可为等密度、高密度或混合密度的结节（单发或多发），周围有轻度脑水肿而呈低密度影，并有占位效应，年久病人结节内可见高密度的钙化。增强后扫描灶多呈环状强化，当有干酪样坏死时，中央呈低密度：当内容物钙化时，中心呈更高密度影。“靶样征”是典型的脑结核瘤表现。MRI的T1加权图像上表现为低信号，T2加权图像上多数信号不均，呈低、等或略高信号；包膜的T1加权时呈等或略高信号，T2加权时呈低信号。MRI显示脑结核瘤病灶较CT清楚，增强后更是如此（图4.5.8-1，4.5.8-2）。
近年来，由于诊断技术水平的提高及易通过血脑屏障的抗结核药物的应用，学者们认为，对于脑结核瘤首先应采用正规抗结核药物治疗8周，仅在诊断不明确或对内科治疗无反应时才考虑活检以确定诊断或外科切除。
6 适应症
颅内结核瘤切除术适用于：
1.正规抗结核治疗8～12周的病人病情无明显好转或病变逐渐增大者。
2.病变较大，有明显占位效应，引起颅内压增高并危及病人生命者。
3.多发性病灶，可切除与颅高压相关的大病灶。
7 禁忌症
1.无危及病人生命且临床诊断明确者，应首选抗结核治疗。
2.脑多发病灶，合并其他脏器活动性结核，不能耐受手术者。
8 术前准备
病情允许时，术前均应抗结核药物治疗2周，以减少术后发生结核性脑膜炎的可能。
9 麻醉和体位
气管插管全身麻醉。根据不同手术入路采取相应体位。
10 手术步骤
1.根据病变部位，设计头皮切口和骨瓣或骨窗开颅。
2.病灶显露：硬脑膜切开后，浅部病变可见脑皮质与硬脑膜轻度粘连，呈微黄色和局限性肿胀。
3.病灶切除：选择病变距皮质最浅处切开皮质，发现病变后，周围用棉片保护好，一旦剥破病变，干酪样组织外溢，可以防止感染扩散。一般应在手术显微镜下分离病变，不做分块切除，争取完整摘出；但对运动和言语区病变，如分离困难，只能适可而止。
4.病变切除后，以链霉素稀释液冲洗伤口，逐层缝合关颅。
11 术中注意要点
1.术中病变被剥破，应迅速将瘤中心的干酪样组织吸除。
2.接触干酪样组织的器械，应更换掉。
12 术后处理
抗结核药物应用：所有颅内结核瘤的病人，术后常规进行抗结核药物治疗。目前最常用而有效的抗结核药物有异烟肼、利福平和链霉素。链霉素有较强的杀菌作用，其余2种易透过血脑屏障，故联合用药常能收到很好的治疗效果。
异烟肼：是治疗脑结核瘤的首选药物，成人剂量为300～400mg/d，口服，严重者可用至600～1200mg/d，儿童一般为10～15mg/（kg·d）。
利福平：在结核感染的急性期有效，故常于早期与异烟肼联用。成人剂量900mg/d，口服，儿童15mg/（kg·d）口服。异烟肼和利福平对肝脏损害较大，使用时要注意复查肝功。
链霉素：适用于脑结核瘤的急性期。成人剂量1g/d，小儿20～30mg/（kg·d），分2次肌注。使用时应注意其对听神经的损害，及时停用。
抗结核药物的联合应用，术后至少要1年至1年半，治疗期间不可随意断药。在抗结核药物治疗的前6个月，要定期复查CT及MRI，动态观察疗效。
13 并发症
13.1 1.结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是术后最常见的并发症。一旦发生脑膜炎症状，即应正规使用抗结核药物加以控制。
13.2 2.脑积水
可行脑室腹腔分流术。
13.3 3.脑疝
主要为术后严重的脑水肿所致，可采用激素、脱水等，并考虑紧急做大骨瓣减压术。