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男性小儿腹股沟疝修复术

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1 手术名称

男性小儿腹股沟疝修复术

2 男性小儿腹股沟疝修复术的别名

男性小儿腹股沟疝修补术

3 分类

小儿外科/小儿腹股沟疝修补术

4 ICD编码

53.0003

5 概述

男性小儿腹股沟疝修复术用于的治疗男性小儿腹股沟疝。小儿腹股沟疝的发生多因腹膜鞘状突(processus vaginalis)未闭而并非因肌肉薄弱,绝大多数为斜疝(indirect hernia)(图12.4.1-0-1,12.4.1-0-2)。小儿嵌顿性疝(incarcerated hernia)远较成人为多,但由于组织弹性较好,故较少发生绞窄性疝(strangulated hernia)。小儿腹股沟滑动性疝(sliding hernia)及双侧疝(bilateral hernia)亦相对多见。此外,小儿组织纤细、薄弱,筋膜层次解剖界限的辨认与成人有一定差别;腹股沟管相对为短,即内环与外环很近,二者几乎重叠;同时小儿发育尚未成熟,对生殖器官的保护尤为重要。以上特点决定了小儿腹股沟疝手术治疗的特殊要求,亦即叙述的要点(图12.4.1-1,12.4.1-2)。

小儿腹股沟疝的手术原则是高位结扎疝囊,并不须特殊修补,实际是疝缝合术(herniorraphy)(图12.4.1-3A、B)。

6 适应

男性小儿腹股沟疝修复术适用于:

1.腹股沟疝病儿年龄在3个月以上者,自愈机会很少,且较易发生嵌闭,一旦嵌闭,不仅累及肠管、卵巢输卵管,尚可造成睾丸萎缩,应及早择期手术。

2.嵌闭性腹股沟疝手法复位不成功者,应立即手术;手法复位成功后的择期手术以在48h以后为宜。

7 术前准备

1.选择小儿健康状况良好条件,尤须注意避免呼吸感染腹泻便秘、排尿困难以及局部皮肤感染。

2.手术前日清洁皮肤。

3.术前禁食6~8h。

4.选择性手术可在门诊进行,尽量减少因住院或其他因素对病儿心理的影响,防止术前发生嵌闭。

5.嵌闭性疝应尽快手术,肠梗阻明显或疑有绞窄时,须放置鼻胃管减压,同时静脉补充液体及电解质,必要时配血备用。

8 麻醉体位

一般可采用基础麻醉加局部浸润或硬脊膜外阻滞麻醉,有条件时亦可用全身麻醉

9 手术步骤

9.1 1.切口

在病侧耻骨上沿皮肤皱纹做横切口长约3cm(图12.4.1-4)。也可做腹股沟韧带上方与之平行的斜切口,自腹股沟韧带中点至耻骨嵴。

9.2 2.显露深筋膜,寻找外环

小儿皮下脂肪较厚而浅筋膜很薄且不明显,在婴儿尤其,切开皮下组织时,随时注意辨认是否达到深筋膜(在腹股沟部是腹外斜肌腱膜,在外环部是提睾肌筋膜),其特点是表面白色闪亮,切开后其深面无脂肪,其内面更显白亮,可见纤维方向。确认腹外斜肌腱膜,沿其纤维方向切开,慎勿损伤其深面的髂腹下及髂腹股沟神经,向内侧打开外环(图12.4.1-5A、B)。在婴儿手术,因其内环与外环很近,也可不打开腹外斜肌腱膜及外环,直接经外环处理疝囊,方法简便,但必须辨认外环位置,可借牵拉睾丸使精索紧张,沿拉紧的精索向耻骨结节处触摸,至精索突然消失处即外环部位。

9.3 3.找寻并打开疝囊

疝囊在精索的内前方,无论是否打开外环,均需要用蚊式钳轻轻交替分开很薄的提睾肌及其筋膜,方能显露白色膜状的疝囊。只要部位正确,疝囊应不难找到。如寻找困难,则须重新辨认解剖关系,即从腹股沟韧带内面找到内环、外环,将精索完整提出,在其内前方找疝囊。如确有困难,再经腹腔内探查,即在腹外斜肌腱膜内上叶深面,分开腹内斜肌及腹横肌,打开腹膜,经腹腔内找到疝口,这样可以避免加重腹股沟部损伤。找到疝囊,用两把蚊式钳提起疝囊壁,在其间切开,常有少许清亮液体溢出,扩大疝囊切口,判明其通向腹腔的内口及通向远侧的疝囊盲袋(图12.4.1-6)。

9.4 4.横断并高位结扎疝囊

用数把蚊式钳按横断疝囊的预切线经囊内将薄薄的疝囊后壁提起,用钝头剪推开其后面的精索,注意切勿损伤细如白线输精管,横行剪断疝囊后壁(图12.4.1-7A、B),提起疝囊近断端边缘,将疝内容完全还纳。术者以手指在疝囊内做支撑,以利分离疝囊近端至内环,小儿疝囊极薄,轻柔分离尽量避免断裂(图12.4.1-7C)。如疝囊颈窄小,可用1-0丝线在内环高位贯穿缝合结扎;疝囊颈较大时则需要行内荷包缝合(图12.4.1-7D、E)。疝囊高位结扎要确保不扎住腹腔内容,并注意囊壁皱褶而遗留空隙。剪除多余的疝囊近端边缘,残端自然缩入腹内斜肌深面。远端疝囊边缘止血后不做特殊处理。

9.5 5.缝合切口

创口严密止血后,原位缝合腹外斜肌腱膜,重建外环须能容术者示指尖,并注意睾丸是否已纳入阴囊,有无扭转。疝巨大且腹股沟部肌肉筋膜组织明显薄弱的少数病儿,可将腹外斜肌腱膜的内侧叶或连同联合肌腱在精索前与腹股沟韧带缝合,再将该腱膜的外侧叶重叠缝于内侧叶上(图12.4.1-8A、B)。最后缝合皮下组织及皮肤。

10 中注意要点

1.强调熟悉局部解剖,操作准确。在判断筋膜层次、外环位置及寻找疝囊时减少盲目性。避免将腹股沟部组织关系弄乱,造成操作困难及不必要的损伤。过多盲目分离可造成术后水肿血肿

2.切开腹外斜肌腱膜时,勿伤及髂腹下及髂腹股沟神经,以免引致腹壁软弱及皮肤感觉异常。

3.疝囊极薄且精索内容分散附着于其后壁上,在横断及分离疝囊时,操作务必轻柔,仔细辨认纤细的输精管及精索血管,输精管损伤应当即吻合。尽量避免撕破疝囊颈部腹膜。

4.疝囊高位结扎后,残端无须悬吊固定。疝囊远端不必剥离及切除,但其断缘止血要完善,疝囊远端应敞开以免积液。

5.嵌顿性疝,对肠管生命力的判断要认真,既不轻易切除未坏死的肠管,又不图侥幸遗留坏死肠管造成后患。

6.在耻骨上操作容易误伤膀胱,甚至将膀胱认为疝囊。术前应令病儿排尿。术中有怀疑时可穿刺。一旦损伤膀胱,应当即缝合修补,并留置导尿管1周。

11 术后处理

小儿腹股沟疝术后可早期活动,不必用阴囊托带及沙袋压迫。门诊手术麻醉清醒后即可回家。注意伤口保护,避免污染。嵌顿性疝伴肠梗阻或有肠绞窄及坏死者,要注意全身的治疗和护理。

12 并发症

12.1 1.阴囊水肿或血肿

多因手术操作对组织损伤过重、止血不完善所致。一般可自行吸收,而血肿吸收需时较长。如血肿进行性增大、疼痛加重,应立即打开切口,清除血肿、止血、引流,再缝合。

12.2 2.睾丸高位固定或萎缩

手术将睾丸拉起未放回原位,应打开伤口将其复位。精索损伤所致睾丸萎缩则无可补救。

12.3 3.切口感染。

12.4 4.鞘膜积液形成

多因疝囊远端囊口狭窄或被缝闭造成。术中应将残留疝囊口敞开。如已发生积液可试行穿刺吸液。

12.5 5.复发

由于错将其他组织误认为疝囊,而疝囊并未处理,疝囊并未横断又将疝囊切口提起缝合,误以为高位结扎;漏诊滑动性疝;疝囊结扎不完全;腹股沟部肌肉筋膜过于薄弱未加修补。以上原因均应避免。

12.6 6.手术错边

强调术者术前检查病儿并与病历及家长核对。

相关文献

开放分类:手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2020/12/5 2:25:25 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:50:41 (GMT+08:00)
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