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南美洲锥虫病

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1 概述

查加斯病(trypanosomiasis)又称恰加斯病南美洲锥虫病)(Chagas' disease)(许用术语),因感染克鲁斯锥虫而发病,该锥虫在人体淋巴结内脏器官内增殖,以恰加斯结节、周围淋巴结肿大、发热、脾肿大等为特征。该锥虫可经锥蝽叮咬、吞入锥蝽或输血传播[1]

南美洲锥虫病是由锥虫感染所致的原虫感染性疾病。锥虫病有两种,即非洲锥虫病美洲锥虫病。非洲锥虫病由冈比亚锥虫罗得西亚锥虫引起,前者分布于非洲西部和中部,主要传染源是人,传播媒介为须舌蝇;后者分布于非洲东部,动物和人均为传染源,传播媒介为刺舌蝇。非洲锥虫病以神经系统病变为主,又称睡眠病

无论美洲锥虫还是非洲锥虫,均可在寄生人体的过程中引起心肌炎心肌病,且心肌的损害是美洲锥虫病的主要临床表现和最常见的合并症,受到心血管病学术界的重视。我国属锥虫病非流行地区,该病在我国非常罕见,下面仅就美洲锥虫病Chagas病做一简要介绍。

美洲锥虫病(American trypanosomiasis)由克鲁斯锥虫(trypanosoma cruzi)引起,主要传播媒介为吸血猎蝽虫(reduviidae bug),于1908年由Chagas医生发现,故又称Chagas病。该病主要流行于中美洲和南美洲,特别是巴西、阿根廷和智利,是这些国家主要的公共卫生问题。在非流行地区较罕见,多因输注污染血液制品而感染。美洲锥虫病是一种人兽共患的寄生原虫病,由嗜血锥蝽传播。临床上有急性和慢性虫血症,并侵犯多种器官如心、脑、食管结肠等。造成劳动力的丧失或死亡。本病的潜伏期被锥蝽叮咬受染者为6~10 天,由输血受染者为10~20 天 。

急性期多见于儿童出现发热(稽留或间歇)、皮疹、肝脾肿大、淋巴结病以及非炎症性水肿;隐匿期为低虫血症期,几乎无症状;慢性期一般于出现虫血症后数年或数十年始发病。先天性虫血症的孕妇,不论其有无症状均可引起流产早产、宫内生长迟延或死胎。有时婴儿虽能足月出生,但生后多于数日或数周死于脑炎。

2 疾病名称

南美洲锥虫病

3 英文名称

Chagas disease

4 南美洲锥虫病的别名

American trypanosomiasis;Chagas病;美洲锥虫病;查加斯病;chagas’megalo-esophagus;chagas巨食管症;Chagas 病,Chagas disease,American;恰加斯病

5 流行病学

南美洲锥虫病流行于拉丁美洲,南、北纬42°之间的热带地区。本病患者以居住条件差的农村地区为主。约有1 亿人受威胁,受染者约有1600 万~1800 万人口。流行区中以巴西、阿根廷、智利、委内瑞拉、玻利维亚、巴拉圭与乌拉圭的贫苦农民受染为多。据WHO 调查该地因本病致死者每年达5 万人。Guhl等(1999) 报道1例智利北方东部海岸发现大约有4000年历史,经自然风干而形成的木乃尹身上分离出Trypanosome cruzi锥虫的DNA片段,说明此病古已有之。本病男性发病的危险性要高于女性。

5.1 传染源

凡是有克氏锥虫血症的人或动物均为传染源。在玻利维亚饲养豚鼠作为食用,因而豚鼠是该地区的一个主要传染源。其贮存宿主为狗、猫、犰狳、负鼠以及啮齿类、猴、貉、蝙蝠、食蚁兽和猪。

5.2 传播途径

嗜血锥蝽是本病的传播媒介,它分九个属。锥蝽受染后则终身(2 年)传播本病。此虫昼伏夜出,咬人吸血,多咬人的面部,所以锥蝽粪便内锥虫除经叮咬的皮肤伤口外,也很易污染眼、口、鼻黏膜。也可经污染的注射器、实验室意外、母乳、胎盘以及输血感染。1990 年有人报道在玻利维亚曾对七个血库进行克氏锥虫的血清检测,其抗体阳性率平均达28%(4.9%~51%),故作者提出对供血者必须给以严格控制

5.3 易感人群

为青、幼年,其中80%的患者是在幼年感染的。

6 病因

克氏锥虫是于1909年由巴西人Chagas在患儿血内发现的一种原虫。其生活史中有锥鞭毛体与无鞭毛体两种形态(图1)。在哺乳动物血液内为锥鞭毛体,长20μm,体形呈C字或镰刀形(图2),具有与虫体等长的波动膜和自由摆动的鞭毛,核居中央,动基质明显,位于核的后端。本虫在血液中不进行分裂。进入内皮组织细胞后,即失去鞭毛及波动膜,并变圆或卵圆呈无鞭毛体,其直径为3~5μm,此期经多次二分裂,生成数百个虫体,并在细胞内转变为小而活动的锥鞭毛体,充满于细胞中形成假囊,囊破后锥鞭毛体释入周围组织,可侵入其他细胞或释入血循环,并再侵入内皮及组织细胞内分裂繁殖。具有虫血症的人或动物被嗜血锥蝽(triatoma sanguisuga)叮咬后,锥虫被吸入锥蝽体内,并在其中肠内繁殖经8~10天即由无鞭毛体(amastigote)变成上鞭毛体 (epimastigote),最后变成有感染性的循环后期锥鞭毛体(metacyclic trypomastigote),聚集在后肠随粪便排出。锥蝽叮咬人时,常有同时排稀便的习性,粪便中的锥虫随搔痒进入皮内或眼、口、鼻黏膜内,在局部细胞内形成假囊,并进行以上生活周期

7 ICD号:B57

7.1 分类

感染内科 > 寄生虫病 > 原生动物性疾病 > 锥虫病

消化科 > 肠道疾病 > 大肠疾病

7.2 病理生理

锥虫在入侵部位的细胞内迅速繁殖形成假囊。假囊破裂后释放抗原毒性物质,在该处引起严重炎症反应,呈中性粒细胞淋巴细胞浸润以及明显的间质水肿,形成硬结即南美洲锥虫肿(chagoma)。此时附属淋巴结的细胞内也有假囊形成及炎症反应。如由眼结膜入侵,则单侧眼睑及眼周水肿、充血及附属淋巴结肿大,即Romana 征。其病变以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。

南美洲锥虫病可分急性期、隐匿期(或称未定期)及慢性期。急性期虫血症显着,锥虫在多种器官和组织细胞内繁殖并播散,主要侵犯心肌、横纹肌和网状内皮细胞,使之产生炎症,主要为中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润引起心肌炎及心内膜炎。心肌纤维传导组织可见坏死。早期心肌坏死与虫体寄生有关。随病程发展,炎症弥漫,间质水肿,致使无虫寄生的心肌也可见有坏死。心脏神经节神经元和其他外周神经元,如消化道的Auerbach 神经丛均可出现坏死。多数患者急性期可缓解进入隐匿期,此期无症状,但仍有低虫血症,可持续多年,甚至终身。此期中20%~40%可发展为慢性期,可见淋巴细胞和单核细胞浸润。此阶段心肌、消化道神经丛与血内很难找到锥虫。心肌内有纤维化,心脏肥大,房室腔扩张,心尖部偶呈动脉瘤样突起与血栓形成,以及二尖瓣、叁尖瓣功能性关闭不全。食管扩张和结肠扩张并延长,是胃肠型的特征,乃因其神经元受损所致。关于巨食管、巨结肠等多见于巴西患者,相对之下,在巴西以外的患者则罕见。

近年来,发现克氏锥虫的病变具有自身免疫性质。PCR 检测发现,克氏锥虫与宿主的心肌组织具有共同的抗原特性,激发机体产生自身抗体,引起心肌损伤。还证明患者血液中存在与外周神经的神经鞘(sheath of Schwann)发生反应的抗体。此外在体外培养中证明Chagas 病患者的T 细胞能损伤人的心肌细胞

Chagas病可引起消化道壁内神经元破坏,引起消化道运动功能障碍。

1.食管运动 Chagas病患者常有胸痛、反流、吞咽困难等表现。研究发现此病的食管运动异常表现为食管清除力降低,食管蠕动减弱或消失,食管下括约肌压力减低、食管排空障碍。

2.胃运动 研究证实在Chagas病患者胃内充人100~700ml气体,其胃内压明显高于正常对照组,表明胃近端容纳舒张功能减退。Chagas病胃运动异常还表现为胃液体排空加快、固体排空减慢。

3.小肠和结肠运动 Chagas病患者消化间期运动复合波(MMC)周期缩短,MMCⅢ相持续时间延长,伴有消化道病变的Chagas病患者MMCⅢ相移行速率明显慢于不伴消化道病变的Chagas病。

Chagas病远端小肠转运减退,口-盲肠通过时间延长。

7.3 南美洲锥虫病的临床表现

可分急性期、隐匿期及慢性期。本病的潜伏期被锥蝽叮咬受染者为6~10天,由输血受染者为10~20天。

7.3.1 急性期

急性阶段甚至在流行区也很少见,在流行区多见于儿童。被锥虫感染的锥蝽叮咬后,25%局部无反应,50%局部病变出现于面部,25%出现于躯干。叮咬的局部反应为,从皮肤入侵者,局部产生皮下结节,即南美洲锥虫肿。从眼结膜入侵者出现结膜炎,眼窝水肿合并局部淋巴结肿大,即Romana征。在此等病变中可能查到锥虫。此征象约1个月内消退。大约入侵后2周,随虫血症的第一个浪头可能出现毒血症,虽然很多患者仍无症状,但部分可能出现发热(稽留或间歇)、皮疹、肝脾肿大、淋巴结病以及非炎症性水肿,可仅限于面部或全身性。虫血症期间或以后锥虫进入组织,引起心肌炎与心内膜炎、窦性心动过速、二尖瓣收缩期杂音、心脏肥大以及脑膜脑炎。症状多于4~12周后消失。严重者多见于新生儿幼儿、老人及免疫抑制者。此期因早期心肌炎引起心力衰竭或心室纤颤和脑膜脑炎,常可招致死亡。

7.3.2 隐匿期

为低虫血症期,几乎无症状,但在进行性的走向有症状的慢性期,包括渐渐发展成为不能复原的危及生命以及致残的合并症。特别是那些免疫抑制者。体检正常,休息时心电图正常。惟特殊检查法可发现异常。它是慢性期的开始期。它在巴西约占感染者的40%,在阿根廷和智利占20%,此型可迁延20~30年,甚至终身。

7.3.3 慢性期

一般于出现虫血症后数年或数十年始发病。

(1)心肌病:在流行区锥虫病的心肌病是心脏疾患与猝死的主要原因。患者常出现充血性心力衰竭,并有心脏扩大。2/3患者有心脏传导障碍,常为右束支传导阻滞、多源性期前收缩与心肌坏死。病程可很短且突然死亡,或因长期心力衰竭而死亡。此外,心尖部或心房所脱落的栓子可引起脑或肺栓塞而猝死。

(2)多种器官扩张:在巴西、智利、阿根廷部分地区有出现多种器官扩张者,主要是食管与结肠,常因食管扩张而引起咽下困难,结肠扩张而出现便秘,也可出现肠扭转急腹症。至于巨胃、巨十二指肠、巨支气管、巨输尿管等虽有报道但很少见。

7.3.4 先天性

多见于巴西、智利,中美洲很少。有虫血症的孕妇,不论其有无症状均可引起流产、早产、宫内生长迟延或死胎。有时婴儿虽能足月出生,但生后多于数日或数周死于脑炎。仅呈血清阳性孕妇的新生儿轻度患病者较多。

免疫低下如艾滋病患者,可以使美洲锥虫病再活化,如果发生急性脑炎,在脑与脑脊液内可找到锥虫。

7.4 南美洲锥虫病的并发症

急性期可并发心力衰竭、慢性期可并发巨食管或巨结肠症。

7.5 诊断

在流行区,或从流行区来的患者,结合临床特征可考虑本病,但必须找到病原虫或其抗原、抗体才能确诊。

7.5.1 直接检查法

查找克氏锥虫或其DNA。急性期可用新鲜血液检查活动的病原虫,或用吉姆萨染色检查厚血涂片,或将血液离心后检查浮于血凝块的上清液,查找锥虫鞭毛体。也可用组织活检,查找假孢囊内的无鞭毛体。慢性期可用虫媒接种法查找锥蝽肠腔内锥虫的上鞭毛体(此法很敏感)。急性和慢性期均可采用NNN 培养基进行血液培养。也可用实验室饲养3~10 天的小鼠或大鼠进行动物接种。近年来采用分子生物学方法,通过基因重组DNA 技术,提高了检测的敏感性和特异性。用PCR 技术,检测慢性锥虫感染者的血液或组织内锥虫核酸或传播媒介体内的克氏锥虫核酸。

7.5.2 间接检查法

显示特异性抗体,急性早期检测IgM 抗体,慢性期检测IgG抗体。本法广泛应用于筛选检测,特别是用于供血者。在南美洲某些地区,放射学检查可显示巨食管及巨结肠等,或心脏肥大表示特殊性的心尖部动脉瘤。

7.6 实验室检查

7.6.1 病原体检查

急性期可用新鲜血液封片,或悬滴法,或厚涂片吉姆萨染色法镜检。慢性期可用虫媒接种法,即用人工饲养的锥蝽叮咬患者,2~4 周后,检查其粪便或磨碎虫体检查锥虫。也可用动物接种法,即采用患者血1ml 接种2只小白鼠后,每周查其尾血,持续1 个月;或用肿大淋巴结活体检查找无鞭毛锥虫体;脑膜脑炎患者脑脊液内单核细胞增多,蛋白轻度增加,偶可查见锥虫。

7.6.2 血清学检查

多用IFAT 与ELISA 法,急性期检测IgM 抗体,慢性期检测IgG 抗体。

7.7 其他辅助检查

急性期心电图可发现室性多源性期前收缩、QRS 综合波低电压、Ⅰ度房室传导阻滞,特别是右束支传导阻滞及心律失调。隐匿期与慢性期可用回声心动描记法,心电向量描记法,放射性同位素研究及病理组织学等的发现占60%;心脏型心电图示传导损伤、心律失调及心脏肥大,回声心动描记法显示全心或心尖部运动减弱,并且在心内膜面常见有血栓形成,它们可引起脑或其他器官发生栓子。

7.8 鉴别诊断

临床表现的南美洲锥虫肿或Romana 征应与昆虫叮咬作鉴别。未发现侵入途径者,应除外传染性单核或淋巴细胞增多症,及其他原因引起的心内膜炎和脑膜脑炎。慢性心肌病应与心肌缺血、高血压、其他心肌病与心包渗出液进行鉴别。病原体克氏锥虫应与让氏锥虫(T.rangeli)作鉴别。T.rangeli 是一种非致病血液内锥虫,中美与南美洲在人体内也可找到。通常可采用数种血清学试验方法进行鉴别。

7.9 南美洲锥虫病的治疗

对美洲锥虫病有用的药物有几种,但仅在疾病的早期有效,大约半数患者可能达到寄生虫学治愈。目前尚无治疗方法能从组织内将无鞭毛体除掉。药物的毒性与药物对克氏锥虫的敏感性因当地虫株不同而异,使对药物的评价与比较疗效更为复杂。

1. 硝呋替莫( 硝呋莫司) 剂量成人为8 ~ 10mg/(kg/d) , 小儿为15mg/(kg/d),分4 次,于饭后服用。持续用30~120 天。对急性期及未定期感染,可以减短病期和感染的严重程度,但治愈率仅为50%~60%。对慢性期虽然寄生虫血症可以变为阴性,但不能改变血清学反应、心功能和疾病的发展。副作用恶心厌食呕吐体重下降、失眠、颤抖、多种神经病、精神病、皮肤过敏与白细胞减少。此药被阿根廷、智利和巴西南部确认有效。

2.苯并乙唑(benznidazole) 是当今首选药。儿童比成年人耐受力更好。剂量为5~10mg/(kg/d),分2 次服用。持续30~60 天。急性期治愈率达60%~90%。对慢性期也有益,但因血清学持续阳性,同时治疗前血内即很难找到锥虫,故难以判断其疗效。副作用有过性皮肤反应(剥脱性皮炎)、胃肠功能紊乱(厌食,体重下降)、外周神经炎及骨髓抑制,而引起粒细胞缺乏症。故疗程中应复查全血细胞,1 次/2 周,发现粒细胞缺乏,应立即停药,粒细胞可以恢复。

3.别嘌醇(allopurinol) 剂量8.5 mg/(kg/d),持续60 天,治愈率为44%。耐受性好。

4.伊曲康唑(itraconazole) 剂量6mg/(kg/d),持续120 天。治愈率为53%。耐受性好。

对症治疗也很重要。慢性期心力衰竭时利尿剂常有效。但通常对地高辛耐受不好。抗心律失常最有效的药是胺碘酮(amiodarone)。应注意房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。阵发性心律不齐也可用普萘洛尔以及抗凝剂等。房室传导阻滞常用心脏起搏器。在流行区用于输血的血液,至少要两个血清学试验方法均为阴性者;否则,血液必须应用结晶紫处理杀灭锥虫。巨器官综合征可用外科手术。忌用类固醇以免急性发作或恶化。

7.10 预后

急性期预后取决于患者年龄和感染程度。先天性患儿、幼儿及免疫抑制患者死亡率最高。心肌炎及脑膜脑炎常招致死亡。慢性心脏型患者心脏肥大、心力衰竭、严重心律失调等均预后不良。心力衰竭或血栓栓塞均可致死。慢性期患者死亡可能由于营养不良、食管内容物吸入或急性肠梗阻

8 ICD号:K23.1*

8.1 分类

普通外科 > 食管疾病 > 感染性疾病

胸外科 > 食管疾病 > 食管损伤及食管炎症性疾病 > 食管炎症性疾病

8.2 概述

南美洲锥虫病侵犯食管造成食管运动功能紊乱及管腔扩张,谓之Chagas食管病。

8.3 病机

T.cruzi原虫的感染过程是一漫长的病理改变。感染多年后可累及心脏引发心肌炎、累及肝、脾造成肝、脾肿大等损害,也可因累及食管及结肠等脏器,使食管、结肠等器官的肠肌丛神经节细胞(Auerbach’s plexus)发生去神经支配,使自主神经功能紊乱,引起消化道运动功能紊乱及管腔扩张。Chagas病侵犯食管造成食管运动功能紊乱及管腔扩张谓之Chagas食管病。约有10%~24%的慢性Chagas病人发现有食管异常。此外,有家族性自主神经机能异常淀粉样变及吸毒者中亦可见到有巨食管的发生。

Sterin-Borda等(2000)的研究表明,Chagas病病人体循环中存在一系列神经递质受体(neurotransmitter receptor)的自身抗体(autoantibody),这些抗体主要通过阻断β2肾上腺素受体和M2胆碱能受体而影响细胞内的信号转导,引起机体靶器官(主要为心脏和消化道肠肌丛的交感副交感神经丛)的损害。Ny等(1999)则指出肠道微环境一氧化氮系统的改变在Chagas病人胃肠道发病过程中起到重要作用

8.4 病理改变

Chagas食管病的病理改变主要为椎虫使壁间神经丛遭受破坏,以致形成与原发性贲门失弛症无法区别的食管无张力性扩张,病变为全身性,可累及心脏、结肠、腮腺及其他器官,约有30%慢性Chagas病病人的上述器官受累。Sterin等(1999)报道Chagas心脏神经肌肉病和贲门失弛症的分子机制,作者证明Chagas病患者的血液内存在一种抗体,其与心肌的β类肾上腺素能性及蕈毒碱性胆碱能受体结合以后,可诱发细胞内信号传导,使靶器官的生理功能发生变异,以致正常细胞变为病理活性细胞。上述的抗体与心肌的β类肾上腺素能及胆碱能受体结合后,可以诱发生理性、形态性、酶性以及分子性等一系列改变,最后造成组织损伤。研究工作证明:与对照组的无心肌或食管自主神经障碍的人群比较,血清抗体阳性的病人其抗体的分布与心肌、食管的自主神经功能障碍有十分密切的关系。因此,此种抗体的存在可以部分地解释Chagas病病人的失弛症和心脏神经肌肉功能障碍的原因。此类病人的交感和副交感神经系统均受到影响,其发展后果为出现进行性神经传导受体封闭和交感、副交感的去神经,此种现象在Chagas病人的疾病过程中表现为心肌神经病(cardioneuropathy)及失弛症。Dantas等(1990)报道118例慢性Chagas病人测量LES压力的结果,发现其压力较正常对照组及特异性失弛症病人为低。此症患者的食管癌发病率高。Camara-Lopes(1961)报道90例Chagas病人在3.5年的过程中有7例发生食管癌,因此一旦确诊为Chagas病,最好作预防性食管切除术。

8.5 南美洲锥虫病的临床表现

Chagas食管病最常见的临床症状表现为进食时咽下困难(100%),胸骨疼痛,胃食管反流和体重下降。伴随着自主神经系统的损害,机体的糖、水电解质代谢内分泌调节、胃酸的分泌、汗腺和腮腺的应激以及其他一些相关器官的功能调节也发生或轻或重的功能异常,其中很多病人因腮腺去神经支配而有唾液过多症状,其腮腺常有肥大。

Chagas食管病发生食管扩张、产生临床症状,甚至出现巨食管并不表明其病程已到了终末期。在漫长的病理过程中,随着食管膨胀、失迟缓的发展及食管下段括约肌不完全松弛,病人可出现体重下降、未消化食物的反流,甚至可出现误吸。约有5%~10%的病人因食管内潴留物的刺激造成食管黏膜经久不愈的反复损伤,食管黏膜增生、间变,最后导致食管恶性肿瘤的发生,其病变大都位于食管下1/3。Mad等(1999)报告1例与Chagas食管病有关的食管平滑肌肉瘤性病例。该病人19岁时因缓慢发展的Chagas食管病而出现咽下梗噎,49岁时接受贲门肌层切开治疗,6l岁时因咽下困难加重发现食管平滑肌肉瘤,并进行手术切除,术后14个月出现肺部及肝转移,6个月后死亡。

据报道,俄罗斯国立莫斯科大学生物系的研究人员发现,T.cruzi原虫对恶性肿瘤细胞具有一种“以毒攻毒”的遏制作用,即如果体内有正常细胞恶性变,T.cruzi原虫会首先对其进行攻击,而对正常细胞则“不予理睬”。在T.cruzi原虫作用下,癌瘤的生长速度会降低,癌瘤会缩小,甚至消失。他们的动物实验表明,在T.cruzi原虫的攻击下,动物体内的移植瘤在各个生长阶段,其体积仅为对照组的2/3~1/2。他们推测,T.cruzi原虫体表的多种分子可帮助其识别、攻击恶性肿瘤细胞,另外一些分子可脱离该原虫而激发机体免疫系统攻击癌细胞。T.cruzi原虫毕竟是一种病原体,因此在临床上不宜直接以该原虫攻击癌细胞作为恶性肿瘤治疗的手段来应用。但从反面可以推论,患有Chagas病的病人恶性肿瘤的发病率应是相对较低。

尽管Chagas食管病的发病以巨食管为主要表现,但Chagas病累及食管引起巨食管的发病率并不高。Koberle(1974)和Andrade等(1979)的尸检报告显示约有2.6%~18%的病人发现有巨食管。从最初感染发展到有Chagas巨食管征象约需经历10~20年的潜伏期。

8.6 南美洲锥虫病的并发症

Chagas病可侵犯心脏造成心肌病。急性期可并发心力衰竭、慢性期可并发巨食管或巨结肠症。

8.7 实验室检查

8.7.1 病原体检查

急性期可用新鲜血液封片,或悬滴法,或厚涂片吉姆萨染色法镜检。慢性期可用虫媒接种法,即用人工饲养的锥蝽叮咬患者,2~4周后,检查其粪便或磨碎虫体检查锥虫。也可用动物接种法,即采用患者血1ml接种2只小白鼠后,每周查其尾血,持续1个月;或用肿大淋巴结活体检查找无鞭毛锥虫体;脑膜脑炎患者脑脊液内单核细胞增多,蛋白轻度增加,偶可查见锥虫。

8.7.2 血清学检查

多用IFAT与ELISA法,急性期检测IgM抗体,慢性期检测IgG抗体。

8.8 辅助检查

8.8.1 X线检查

Chagas食管病的钡剂造影表现为食管的高度扩张和远端食管变细形成特征性的“鸟嘴样征”。Rezende(1973)根据食管扩张的长度把Chagas食管病分为4级:Ⅰ级,食管扩张的长度在3cm以内;Ⅱ级,食管扩张的长度在3~7cm之间;Ⅲ级,食管扩张的长度超过7cm;Ⅳ级,食管扩张的长度超过7cm,同时食管的长轴发生偏离。

8.8.2 食管测压

食管测压检查结果能反映获得性去神经节症(acquired aganglionosis)基本的病理过程。通过测压可发现Chagas食管病人食管蠕动停止和食管下段括约肌的不完全松弛等两个典型的特征。

8.9 诊断

Chagas食管病的临床表现、X线及食管测压检查,甚至药物反应的治疗反应等很多方面均与特发性失弛缓症相似。因此,对于具有巨食管的病人,Chagas食管病的诊断应建立在确实可靠的流行病学依据之上。在作出诊断之前必须确认病人是否曾在该病的流行区域即南美洲或中美洲旅游或居住过。

8.10 鉴别诊断

8.10.1 贲门失弛缓症

Chagas食管病在影像学上很难与贲门失弛缓症相鉴别。两者均形成特征性的“鸟嘴样征”。惟一可鉴别两者的是前者可能伴有巨十二指肠或巨结肠。贲门失弛缓症也有类似Chagas食管病的食管测压检查结果,但Chagas食管病的食管下段括约肌压力相对较低,反映了不同的食管下段括约肌的调控机制损害;贲门失弛缓症的食管兴奋性胆碱能神经仅为轻微损害,其食管下段括约肌对促胃液素(gastrin)呈高敏感性,而Chagas食管病的食管兴奋性胆碱能神经严重损害,其食管下段括约肌对促胃液素(gastrin)呈低敏感性。贲门失弛缓症的食管下段括约肌张力较高,收缩持续时间较长,有效收缩次数较多,而Chagas食管病食管下段括约肌无效收缩时,食管内压在进食后没有任何变化。

8.10.2 特发性失弛缓症

此病的临床表现、X线及食管测压检查,甚至药物的治疗反应等很多方面均与特发性失弛缓症相似。但其没有Chagas食管病流行病学特征。

8.11 Chagas食管病的治疗

8.11.1 饮食习惯调整

Chagas食管病人进行治疗之前,为缓解症状可指导病人进行饮食调整,如细嚼慢咽,进食流质及软食,或在进食固体食物的同时进食流质,注意避免进食过热及过冷的食物等。对于有明显食管潴留的病人,在进食后2h内应避免卧床,以防止潴留食物的反流,及可能出现的误吸。Meneghelli(1999)认为,Chagas食管病是一漫长的病理过程,发展为巨食管的病程很缓慢,甚至不发生巨食管。当Chagas食管病引起的吞咽困难症状较轻,尚可忍受,或是间断发生时,可暂不进行治疗,而对病人进行随访,直到病情进一步发展,病人迫切要求进行治疗。

8.11.2 药物治疗

关于Chagas食管病的药物治疗,Dantas等(1987)提出采用消心痛舌下含服(剂量为2.5~5mg)可明显缓解Chagas食管病人食管下段括约肌张力约60min,起到加速食管排空,减轻吞咽困难症状的作用。其副作用是头痛和因食管下段括约肌的长时间松弛造成的胃食管反流。Menegheni指出硝酸异山梨酯在Chagas食管病治疗中的应用仅限于短期治疗(数周),随着用药时间的延长,机体对药物的敏感性将降低。

8.11.3 扩张治疗

Chagas食管病的有创性治疗主要是应用机械的方法来改善其功能性梗阻症状,即通过使用气囊等方法扩张食管远端,一般能使约75%的病例临床症状得以改善或解除。由于Chagas病可侵犯心脏造成心肌病,Chagas食管病在选择手术治疗方法时有一定的限制。

8.11.4 手术治疗

仅有少数病人在机械方法不能改善临床症状之后,需要进行肌层切开术或食管切除、颈部胃食管或食管空肠、食管结肠吻合术。

8.12 预后

由于Chagas病的基本病理改变是发生于肠道自主神经系统不可逆的损害,Chagas食管病不论采用何种方法进行治疗,也仅为对症处理。其预后主要取决于病人的心脏是否受累以及受累的程度。

8.13 相关药品

肾上腺素、氧、硝酸异山梨酯

9 ICD号:I41.2﹡

9.1 分类

心血管内科 > 心肌炎

9.2 病因

吸血猎蝽虫通过吮吸含有锥虫的动物或人的血液时受到感染,被吸入的锥虫在蝽虫肠道内增殖,并随粪便排出体外。当虫咬伤口或皮肤黏膜破损处被感染性虫粪污染时,锥虫即可传播到宿主体内。猎蝽虫在阿根廷俗称“vinchuca”,意思是“自行掉落”,此虫蛰居于家宅的墙壁和屋顶,至晚间求食时可掉落到睡在下面的人身上,常叮咬人的眼周。当该虫粪便中的锥虫通过皮肤进入人体后,人体就被感染。经皮肤进入人体所引起的皮肤病损称为chagas结节。此外,本病也可通过输血传播或先天性获得,但这两种途径均少见。

9.3 发病机制

本病发病机制不明,自死于该病的患者体内检出锥虫的阳性率并不高。目前有人提出其发病的自体免疫机制学说,认为在感染锥虫后,体内可产生自身反应性细胞毒性T淋巴细胞,后者可溶解宿主的正常细胞。此外,针对心肌细胞肌浆网、层纤蛋白及其他细胞成分的各种抗体也可能与Chagas心肌炎的发生有关。心脏副交感神经的去神经支配作用被认为可能是慢性Chagas病的原因。

9.4 病理改变

神经和自主神经节常有异常改变,可出现巨结肠和巨食管。不同株的克鲁斯锥虫引起本病的病理表现存在地域差异,如巨食管和巨结肠在巴西很常见,但在委内瑞拉却很少见。慢性Chagas病患者多存在心脏副交感神经的去神经支配。心脏病理检查可见全心扩大和心肌肥厚,半数以上有左心室(偶尔为右心室)心尖部变薄并膨出,状如室壁瘤,此为Chagas病心脏的特征性改变。心腔内可有血栓形成,常见血栓填满心尖部,右房内也常有血栓。

9.5 南美洲锥虫病的临床表现

南美洲锥虫病可按自然病史分为急性期、隐匿期和慢性期3个阶段。

9.5.1 急性锥虫病

锥虫进入人体以后,即开始繁殖,并在体内广泛播散,但感染者中只有不足10%可发生急性锥虫病,以幼童最常发生,且症状比成年人严重,主要表现为发热、肌痛、出汗、肝脾肿大、心肌炎及其并发的心力衰竭,偶有脑膜脑炎等。大多数病人临床症状可于数月后缓解,病死率约10%。

9.5.2 隐匿性锥虫病

随后疾病进入无症状的隐匿期,此期常可出现心电图变化。目前认为心电图异常是最终发生心肌病以及晚期病死率增高的重要标志。

9.5.3 慢性锥虫病

在锥虫感染后平均约20年左右,约30%感染者可出现慢性锥虫病的临床表现,如心脏增大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、不典型胸痛、右束支传导阻滞及猝死等。本病的心肌炎为全心炎,亦可为节段性心肌损害和心室功能障碍,临床上以室性心律失常、房室传导阻滞、充血性心力衰竭以及血栓栓塞为其主要表现。

(1)心律失常:本病极易发生室性心律失常,并且是导致猝死最常见的原因。频发室性期前收缩可为本病惟一的临床表现,而伴有心脏其他病变者,则无一例外均有室性期前收缩。与其他心肌病相比,本病的室性期前收缩更为频发,每天可达数万次,且在一段时间里持续频发。有左心室室壁瘤或心功能障碍,或两者兼有的病人,室性心律失常更为常见。室性心律失常出现的可能性及其严重程度与心肌病变的范围和严重程度有关。持续性室性心动过速亦不少见,且多伴有左前分支传导阻滞或双束支传导阻滞,而不是单纯的右束支传导阻滞。心脏传导系统受累的发生率可达80%,常表现为右束支传导阻滞,或左前分支传导阻滞,或两者兼有,被认为是本病典型的心电图表现。有研究发现,传导阻滞似呈进行性加重,从不完全性右束支传导阻滞转为完全性右束支传导阻滞,由左前分支传导阻滞,最后发展至完全性房室传导阻滞,后者常见于晚期有心力衰竭的病人。心电图上出现病理性Q波常提示预后不良;ST段抬高和T波异常通常提示存在室壁瘤。

(2)充血性心力衰竭:是广泛而不可逆性心肌损伤和心脏结构异常的结果,大多发生于40岁以后,常晚于房室传导阻滞或室壁瘤出现,为本病的晚期表现。

(3)自主神经功能障碍:本病常在早期出现心血管自主神经功能障碍,主要是由于副交感神经的去神经作用所致,表现为对运动的血流动力学反应迟钝、直立性低血压心率变异性降低以及对压力反射试验、阿托品试验异常。有研究发现,血浆去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素水平与自主神经功能异常的严重程度有相关性;也有学者指出,本病的心脏性猝死亦可能与其自主神经功能障碍有关。

9.6 南美洲锥虫病的并发症

9.6.1 充血性心力衰竭

慢性锥虫病多表现为心脏增大、心肌损伤广泛,同时心脏结构发生异常,加之长期的心律失常或室壁瘤的存在,在疾病的晚期可出现充血性心力衰竭。

9.6.2 心律失常

本病极易并发恶性室性心律失常,尤其多见室性期前收缩、室性心动过速、室颤等;2/3的患者有心脏传导阻滞,常为右束支传导阻滞等。

9.6.3 室壁瘤

在该病患者的心肌内可见心肌纤维化、心脏肥大、房室腔扩张、心尖部偶呈动脉瘤样突出与血栓形成。

9.6.4 栓塞

心尖部和心房内脱落的血栓可引起脑或肺栓塞,严重者发生猝死。

9.7 实验室检查

9.7.1 直接检查法

急性期可用新鲜血液检查活动的病原虫,或用吉姆萨染色检查厚血涂片,或将血液离心后检查浮于血凝块的上清液,查找锥虫鞭毛体。也可用组织活检,查找假孢囊内的无鞭毛体。

9.7.2 动物接种

确诊“金指标”。让实验室培养的猎蝽虫吮吸疑为克鲁斯锥虫感染者的血液4~6周后检查猎蝽虫的直肠,可发现锥虫。此法很特异,只要外周血存在极少量的锥虫即可确诊。

9.7.3 聚合酶链反应

测血液和组织中克鲁斯锥虫特异的DNA片段。应用此法,要10ml血液中有1个锥虫就能发现。与动物接种一样,该法的特异性高达100%,敏感性也很高,甚至可以替代动物接种,但对晚期、慢性Chagas病患者的敏感性尚不理想

9.7.4 血清实验

是目前临床上主要的诊断方法,可发现感染者体内存在的抗克鲁斯锥虫抗原的IgG抗体。此种抗体在感染后4~6周出现,并终生存在。尽管此法在诊断上有较高价值,但其滴度与疾病的严重程度并无关系,亦无证据表明抗体对疾病的病程有何影响。常用的方法有:补体结合试验、间接免疫荧光抗体测定以及酶联免疫吸附试验等。

9.8 辅助检查

1.右心室心内膜心肌活检  较轻或晚期的病例可采用本法了解心肌损害程度,但通常不会发现锥虫。

2.X线检查  可显示巨食管及巨结肠。可发现心脏扩大及特殊的心尖部动脉瘤等征象。

9.9 诊断

心脏的克鲁斯锥虫感染可由心脏组织的病理学检查或动物接种来证实,但病理学诊断阳性率很低,动物接种不能广泛应用,且对于晚期病人亦不敏感,故通常还是根据流行病学资料、血清学检查以及临床表现综合考虑做出诊断,主要标准如下(在非流行地区,应更加严格执行该标准):

1.曾在Chagas病流行地区居住过。

2.克鲁斯锥虫的血清学试验阳性。

3.心脏临床表现符合Chagas心脏病。

4.各种心脏表现虽可归因于其他心脏病,但并无这些心脏病的证据。

9.10 鉴别诊断

应与冠心病、特发性扩张型心肌病酒精性心肌病等鉴别。

9.10.1 冠心病

本病与锥虫性心肌炎一样可累及心肌,造成心脏扩大,均可有心律不齐、心力衰竭等。冠心病多见于45岁以上的男人和绝经期后的女性,年龄大者更多见。冠心病往往有多种患病因素,如高脂血症、高血压、糖尿病肥胖少动、家族史等。而锥虫性心肌病多有曾在克鲁斯锥虫流行地区居住过史,克鲁斯锥虫的血清学实验阳性,往往有Chagas心脏病的临床表现等可与该病进行鉴别。

9.10.2 扩张型心肌病

可有家族史,病程长,进展缓慢,扩张型心肌病心脏常明显扩大,可有动脉栓塞现象,病毒分离阴性,血清病毒中和抗体效价无短期内增高,心电图常有各种心律失常,有时可见病理性Q波。晚期可出现心脏扩大和心力衰竭的症状。锥虫性心肌炎有曾在克鲁斯锥虫流行地区居住过史,克鲁斯锥虫的血清学实验阳性和典型的临床症状和体征。

9.10.3 酒精性心肌病

该病患者有大量饮酒、长期饮酒史(多持续10年以上,每天纯乙醇量125ml);出现心脏扩大、心律失常、胸痛、血压偏高等改变,晚期可出现充血性心力衰竭。虽与本病的部分症状、体征相近似,但要从流行病史、克鲁斯锥虫的血清学实验阳性及常并发多器官扩张等表现进行鉴别。

9.11 南美洲锥虫病的治疗

迄今为止,尚无一种治疗方法能终止受感染病人心肌损害的发展。对慢性Chagas病患者,抗寄生虫治疗并不奏效,或仅对某些病人起有限的作用。预防性疫苗的研究虽然取得了一些进展,但尚未达到临床应用阶段。对已有心脏病变者,治疗的重点在于防治其主要合并症,如恶性室性心律失常、完全性房室传导阻滞以及充血性心力衰竭等。

9.11.1 抗锥虫治疗

(1)呋喃西林硝基呋喃腙)制剂:长程给药有一定疗效。儿童急性期口服剂量每天25mg/kg,连续15天,继以每天15mg/kg,连续75天,全疗程90天。儿童慢性期前15天剂量同上,继以每天15~18mg/kg,连续105天,全疗程120天。由于该药有胃肠道反应,因而使有的病人难以完成全疗程治疗。

(2)苯硝唑(benzonidazole):成人每天5mg/kg,口服,连续60天。该药与呋喃西林(硝基呋喃腙)制剂均可引起白细胞减少和多发性神经炎,应予注意。

(3)伯氨喹:可明显降低急性期病人的锥虫血症,但不能完全清除之;对慢性期病人无效。

9.11.2 抗心律失常治疗

(1)室性心律失常:防治严重室性心律失常及其所致的死亡是本病重要的治疗目标,但往往不易奏效。尽管各种抗心律失常药已广泛用于本病,但迄今仍缺少大样本和设计良好的临床资料证实哪类药物可降低猝死,改善预后。有人用电生理检查对病人进行危险性分层,并指导抗心律失常药物的选择,能减少其心律失常的发生,延长生存时间,适用于有症状的或高度复杂的室性心律失常,或两者兼有的病人,但目前只有29%的患者采用此法,且有些病人仍不能筛选出有效的药物,使其临床应用受到较大限制。对这类病人可能需要采用经验性药物治疗。胺碘酮是治疗本病最有效的抗心律失常药物,能显著减少室性心律失常的严重性和复杂性,且病人对该药耐受良好,但该药或其他抗心律失常药物能否降低总死亡率目前尚不清楚。 顽固性室性心律失常往往与左心室室壁瘤形成密切相关。如室壁瘤较局限且左心室功能尚可,则室壁瘤切除术不失为治疗室性心律失常的一项有效举措。

近年来,可植入性心脏复律除颤器(ICD)已用于治疗锥虫病所致的顽固性室性心动过速,少数病例的临床实践证实确有疗效,其主要适应证为心脏性猝死后的存活者,且其心律失常不能由程序性心室电刺激诱发,也不能为药物治疗所控制。

(2)传导阻滞的起搏治疗:传导阻滞是本病常见合并症之一,已有相当多的病人植入了永久性心脏起搏器,积累了较丰富的经验。有症状的病人,尤其病程长者往往可从起搏治疗中获益。故高度或完全性房室传导阻滞病人均为永久起搏的适应证。窦房结功能障碍尽管亦很常见,但很少需行起搏治疗。

9.11.3 充血性心力衰竭的治疗

发生充血性心力衰竭者,预后往往不良。心衰症状明显者可常规应用利尿药血管扩张药和洋地黄类制剂,但尚无药物治疗心力衰竭可明显改善本病预后。

关于ACEI治疗锥虫病心力衰竭的效果,有研究表明,晚期锥虫病性心肌病病人应用卡托普利能降低神经内分泌的活性,减少非致死性心律失常。但该研究病例数较少,仅供参考。亦有研究发现,长期应用此类制剂并不能改善该病预后,这可能是因为此类药物并不能预防心律失常所致的死亡。目前多数学者认为,ACEI是治疗锥虫性心脏病合并有症状性充血性心力衰竭的重要和有益的手段,值得提倡和推荐。

9.11.4 抗凝治疗

本病血栓栓塞合并症的发生率很高,故应长期应用抗凝治疗,尤其适用于左心室功能障碍或有左心室室壁瘤者。

9.11.5 免疫抑制治疗

动物实验发现,应用免疫抑制药往往伴有锥虫血症的增加和慢性感染症状的再现。国外对本病早期行心脏移植和动物实验研究表明,应用免疫抑制药后尽管多数病人采用了预防性抗锥虫治疗,但仍会导致疾病的再现。此种感染常呈突发性,并伴特征性的皮肤损害和中枢神经系统病变。在活检的心内膜心肌标本中常可找到锥虫。由此可见,虽然本病的心脏损害可能有免疫机制参与,但免疫抑制疗法并非是有效和安全的。对于急性再现病例,一般可采用短程呋喃西林(硝基呋喃腙)制剂或苯硝唑治疗,反应良好。但由于这些药物毒性较大,多数专家主张仅用于心内膜心肌活检或临床所见锥虫病再现的心脏移植病人。长期随访结果显示预后尚好,仅少数病人发生B淋巴细胞增殖性疾病或其他恶性肿瘤。

9.12 预后

南美洲锥虫病的心脏损害呈缓慢持续性发展,历时可达数10年之久,从亚临床型心肌炎至轻度室壁节段性异常伴传导障碍,继而出现严重心室结构异常,直至最终发展为充血性心力衰竭。心律失常和房室传导阻滞的出现与严重程度似乎与预后呈平行关系。但目前尚缺乏长期随访资料。在发生锥虫病后10~20年期间密切观察心肌病的表现,早期发现并积极治疗。

9.13 相关药品

阿托品、去甲肾上腺素、肾上腺素、呋喃西林、伯氨喹、胺碘酮、洋地黄、卡托普利

9.14 相关检查

补体结合试验

10 南美洲锥虫病的预防

改善住所,消灭锥蝽栖息地。住房内及其外周定期喷杀锥蝽药物以便控制传播媒介。建立良好卫生习惯,晚间将所有动物,特别是犬从住房中驱除出去。并尽量消灭动物贮存宿主,孕妇应加强锥虫的检查,药物治疗急性早期与不定期孕妇患者和她们的新生儿。供血员于供血前,应用血清学方法(两种)检测抗体,筛除感染。将有感染性血液,于使用前加结晶紫(crystal violet)0.25g/L,置于4℃电冰箱内24h杀死锥虫后,才可安全使用。个人防护可用蚊帐防止锥蝽叮咬。

11 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国卫生部.WS/T 203—2001 输血医学常用术语[Z].2001-7-20.

治疗南美洲锥虫病的穴位


相关文献

开放分类:寄生虫病原生动物性疾病肠道疾病大肠疾病感染性疾病胸外科疾病锥虫病消化科输血医学输血并发症输血传播疾病心肌炎食管疾病食管损伤及食管炎症性疾病食管炎症性疾病普通外科心血管内科感染内科
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    2019/10/23 21:42:07 | #0
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